互聯網醫療良性發展法則

策劃/中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

整理/本刊記者 寧艷陽

近幾年，互聯網醫療公司如雨后春筍般快速發展起來。這個新生事物對現有的醫療市場有哪些影響，能提供什么樣的服務，存在怎樣的爭議，如何實現良性發展？請看本期“圓桌話題”。

互聯網醫療改變已有業態

中歐衛生管理與政策中心主任蔡江南：

互聯網醫療是一種新型商業模式，將改變已有的醫療業態。幾個月前，國家衛生計生委出臺關于互聯網醫療的兩個征求意見稿，旨在規范、管理互聯網醫療市場，這當中有幾條比較具體的規定引起業界非常熱烈的討論。對于新的商業模式，政府需要管理，特別是醫療這一與生命直接相關的產業更需要嚴格監管。但是，新生事物要發展必須要有一個成長空間。

那么，互聯網醫療該如何管理？我想，這不完全是政府的責任，也需要行業、學者、投資人等共同發言，一起建立一個規則，使得這個新生事物得到良性發展。

復旦大學醫院管理研究所所長高解春：

簡單地說，互聯網醫療就是“載體改變了”。過去病人在醫院里等待看病，未來不論是火車、汽車、衛生間里都可以得到醫療服務。互聯網醫療時間上彈性更大，任何時間都可以；空間上縮短距離，任何遠方都可以。當然，比起面對面診療，互聯網醫療有些東西也會受到限制。

互聯網醫療可以打破很多東西，同時也會帶來新的業態。首先，就診患者數量減少。一類是慢病患者，他們每個月都要到醫院開藥。如果病情沒有變化，網絡開藥，快遞送到家，在醫院就診的慢病患者將減少30%。另一類是等待檢查結果的患者，如果檢查報告網絡上能夠看到、根據報告結果就能夠開藥，那么患者就不用到醫院去，醫院的患者將減少50%。在這個過程中，醫院的收益并沒有改變，但是患者少走了一次，這意味著交通、勞碌、陪伴等問題都將解決，換來的經濟利益和社會利益將會是很大的。其次，醫生價值將得到更好的彰顯。在互聯網醫療下，有本事的醫生線上線下都吃香，地位和價值必然得到彰顯。再者，互聯網醫療通過更大的共享，通過第三方平臺，患者可以在更大的平臺上找到更合適的醫生，有限的醫療資源將發揮更大的作用。

當一切變得這么簡便，總有一天，沒有互聯網醫院的醫院是大家所不能接受的。我主張，每一家醫院都有一個互聯網醫院，比如有中山醫院就要有中山互聯網醫院、有華山醫院就要有華山互聯網醫院。需要說明的是，互聯網醫療并不是法外之地，醫療責任依然明晰，將來互聯網醫療的糾紛解決也有3個途徑，即協商、法院、刑事仲裁。

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非：

互聯網在醫療中能做什么？一是優化醫療服務流程，提升就醫體驗。如智慧醫院、線上掛號、在線支付等。二是發展遠程醫療，提高資源匱乏地區的服務可及性，促進實現分級診療。三是線上+線下提高服務效率，如遠程會診等。四是改進疾病防控模式，促進醫生和醫療機構的服務協同。比如慢病管理，慢病是一種需要實時監測的疾病，過去醫院和患者是點狀關系；通過互聯網，醫院和患者將變成線狀關系，服務將實現連續化、不間斷。

互聯網很重要，短期來說能推動醫改，長期來說可以影響醫學模式。將來萬物互聯的世界是可以預期的，現在之所以有很多問題，存在很多種分歧，我認為是大家討論的角度不一樣，還有就是討論短期還是長期的問題。從短期來看，醫學沒有辦法一下子進入下一個階段。從長期來看，醫學這些年來發生了很多變化，最早是神秘主義模式，后來到自然哲學模式，然后是機械論醫學模式，再到生物醫學模式、生物心理社會醫學模式、精準醫學模式，下一步將進入數字醫學模式等。單純地去探討互聯網醫療，其實是把內容看小了?；ヂ摼W只是一個管道，上面跑的是數據，真正對醫學產生重大影響的是大數據、人工智能，這是長期影響。

好大夫在線創始人兼CEO王航：

大家之所以關注互聯網醫療，是因為互聯網覆蓋率讓整個行業的影響力倍增。目前，互聯網醫療有3個關鍵業務。

一是咨詢?；ヂ摼W醫療絕大多數的服務是咨詢，即醫生給患者建議，指明治療方向。咨詢背后，醫患雙方各有目的?；颊叩南敕ㄊ钦业揭幻t生，給我一些意見，最好不要讓我跑路，簡單快捷；專家的本質需求是提升效率，幫助自己篩選出更有針對性的患者。

二是遠程會診。大量的跨地域診療都是患者發起的，患者流動來源于自己不滿意，即使當地醫生說明這種病診斷明確、治療方法明確、不需要跨地域診療，但患者自己并不這么認為。某種意義上，遠程會診就是遠程門診，會給患者帶來完全不一樣的感覺。我們在寧夏回族自治區銀川市第一人民醫院投放了一個遠程會診點，患者在這里可以掛北京專家號，會診過程中，北京專家在電腦屏幕那邊，當地醫生和患者一起在電腦屏幕這邊，雙方通過網絡交流。如果需要檢查，當地醫生開檢查單；如果需要治療，共同給出方案后在當地醫院落實。病人得到了上級醫院專家的診療，醫保報銷政策也可以享受，自然不會跑了。但是，遠程會診的運營極其復雜，存在專家時間不固定、專家聽不懂患者方言等不確定因素，這時就需要第三方互聯網平臺來協調醫院、專家和患者資源。

三是慢病管理。慢病患者有大量的時間在家里，只有互聯網平臺才能把醫患雙方連接起來。將來對于慢病患者，醫生服務的主要平臺將是云端平臺，只有一些治療的關鍵節點（如檢查、手術等）需要到醫院執行?；鶎俞t生是慢病患者的主要管理者，他們對互聯網慢病管理平臺的訴求有這些：幫助連接專家，畢竟基層得到患者充分信任是有條件的；將慢病規范化管理流程放到系統上，按照系統安排往下執行對于基層來說很現實；豐富慢病科普教育手段，減輕基層工作量，增加患者參與度，降低慢病管理成本；還可以有續方、用藥微調等功能。

高解春

顧雪非

王 航

執業水平和互聯網水平還不對等

高解春：

很多人對于互聯網醫療想不明白，總是強調醫療的特殊性。但是在互聯網普及之前，敢想像所有的東西都可以在網絡上進行購買么？我主張全球化概念、通俗化概念，世界上別的領域走過的路，醫療領域沒有任何理由講有很大的特殊性，當然有一定的特殊性。

關于互聯網醫療的可行性，我講兩個關鍵點，一是電子處方是否可能，二是遠程醫療是否可能。電子處方，即醫生在互聯網上給患者開處方，那么這個處方能否用、有沒有法律效果？國內某些醫院已經開始運行電子處方，開了先例，這說明電子處方是可行的。遠程醫療，即醫生和患者在電腦屏幕兩端，通過網絡進行交流、診療，這個關系能否進行？當然是可以的，而且已經沒有法律問題了，出了問題醫院、醫生負責。

遠程醫療+電子處方的模式也已經存在。上海市建立了一個健康網，患者只要一刷卡，不用說話，醫生就知道他此前在哪家醫院看過什么病、開過什么藥。醫生在做后續檢查時，電腦會提醒醫生，患者昨天做過檢查，確定還要做嗎；配藥時，電腦會告訴醫生患者昨天開了這種藥，而且還沒有吃完，確定還要開嗎?雖然權利給了醫生，但是醫生有很大壓力，因為背后有雙無形的眼睛（網絡監控系統）24小時盯著他。要知道，所有的一切都在掌控之中，都在監管之中，這就是互聯網醫療。

復旦大學公共衛生學院教授胡善聯：

給我感覺，似乎互聯網醫療有5個好處，即提高服務質量、保證醫療安全、節約成本、提高效率、做好分層。但是，也有幾個問題。

第一，對于互聯網醫療，有的醫生支持、有的不支持，評價為什么不一樣？是教育程度不夠使他們造成認識上的差距？還是另外有什么原因？

第二，互聯網醫療中，有的醫生回答前面3個問題是免費的，第4個問題要收費。那么，患者個人負擔是不是增加了？醫保能支付網上醫療嗎？

第三，互聯網醫療中，醫生一天能有很多人咨詢、問診，收入很好，在提高醫生薪酬方面是否要重新考慮？

顧雪非：

有一個討論“互聯網醫院是什么”。我們做了分析，互聯網醫院是有規律的，是線上線下結合的醫療服務，是對特定病種、人群、范圍進行的網絡服務。至于能否網上處方，涉及多方面的問題。

互聯網醫療能否完全替代線下診療？我預測人是有情感的，線下永遠是需要的，線下診療一定是最昂貴的服務。就好比我們可以開視頻會議，為什么還要跑到會場來，一定是因為線上效果是沒有辦法完全替代面對面交流的。

關于“網紅醫生”問題，我總覺得有一些擔憂。網上更多強調的是用戶體驗，老百姓感受的并不全是臨床診療、更多的是服務。這樣，網絡篩選出來的醫生不一定是技術最好，可能是服務最好。美國是以患者滿意度作為評價標準的，結果會發現醫生的執業行為發生了扭曲。就像中國此前濫用抗生素、激素，很大程度上是為了迎合患者。互聯網醫療評價如何很好地融合質量和服務，需要考量。

王航：

很多人置疑，互聯網是否在幫助醫生分患者？互聯網是一個分診工具，設定之初是有目標和規則的。但是，我們還是見到醫生的一些“特殊”分診要求。如有的醫院，胃、腸、膽、肝、甚至是胰，只要是外科手術病例都要；有的醫院只要脊柱側彎的病人，其他的都不要；還有更極端的，只要風濕免疫疾病患者，這個肯定是跟學術要求相關的。我們遵循分診原則這根“指揮棒”，指揮棒怎么指，到醫院里就怎么分揀到科室，再分揀到醫生。

北京大學第一醫院心內科主任、39互聯網醫院院長霍勇：

為什么很多醫生對互聯網醫療不感興趣，或者是不參加，或者是參加少？

首先，醫生不在意互聯網醫療。醫生自己本身就很忙，很難有時間管這么多，眼前門診都看不完。在計劃經濟體系下，醫生只關注眼前事情，以后將發生什么改變跟他關系不大。其次，大家不了解互聯網醫院是什么、怎么做得更好、技術信息怎么實現。事實上，很多技術包括物聯網等現在都可以實現，以后互聯網將發揮更大的作用。再者，越大的專家互聯網能力就越差。醫生執業水平和互聯網水平是不對等的，專家坐門診很少敲計算機?，F在，包括語音輸入等技術已經能解決這些困境。還有一個重要因素是政策，參與互聯網醫療的醫生一定程度上會被政策認為是異類。

胡善聯

霍 勇

陳金雄

“互聯網+”已成必須選項

蔡江南：

互聯網醫療的業務發展已經到了一個非常重要的關口。對于互聯網醫療來說，政策、技術、商業模式都不可或缺。政策對于互聯網醫療行業的發展非常重要，可以影響到一些業務或者業態的生存與否。技術對于互聯網醫療有很大的推動作用，如帶有診斷性質的可穿戴設備問世，將提高互聯網醫療的便捷性和準確率，我們期待技術上的新突破。商業模式如果做不好，如果只靠燒錢很難持續地走下去?；ヂ摼W醫療需要政策、技術、商業模式等方面的配合才能健康的發展。

高解春：

互聯網醫療的發展趨勢不可阻擋，監管難度也不容忽視，需要政策扶持和進一步探索。

現在，最大的瓶頸就是互聯網模式的主體和法律空間。線上醫院要建立線下醫院，法律主體就是醫院，法律責任也是醫院。在這個模式下，醫生負責開醫囑，病人負責提供準確信息。有人提出“不見面怎么準確診斷”，反過來想想“見面就一定準確嗎，有多少患者見面仍然誤診”。在互聯網醫療中，患者只要如實講自己的情況，醫生判斷有問題是醫生的責任，如果沒有講出來便是患者的問題，法律關系就是這樣。還有隱私保護問題。大家是否想過病史放在醫院也有被偷走的先例，病史應該歸病人所有，誰把這個信息透露出去，對患者造成傷害，誰就需要負法律責任。醫生有權利知道所有，但是沒有權利說出去，說出去造成后果必須要負法律責任，網絡上也是這樣。病歷歸醫院所有，但是只要透露出去造成傷害，就要負法律責任。

霍勇：

中國醫療體系改革當中確實是需要互聯網醫療的，只是說互聯網醫療發展過程中必須要確保醫療質量。醫療質量是醫療過程中遵循的一些共同的規范問題，和面對面的線下診療一樣，互聯網醫療應最大限度地保證質量，或者說某些標準還要優于線下。

39互聯網醫院通過建立相應的規范和標準，保障診療質量。一是結合不同區域特點，在專家保證、技術保證、運營保證、醫療服務人員保證等方面建立規范，使互聯網醫療更加有效；二是對硬件設施嚴格要求，包括音頻和視頻模式、采集要求、電子病歷系統、隱私保護設置等；三是嚴格監控診療過程，設置22個環節，包括專家預約、會診過程、結果、隨訪等。

福州總醫院信息化專家委員會辦公室主任陳金雄：

互聯網醫療規范化管理的過程中，要體現技術進步的作用，要有更具體的分類和管理措施，不能一禁了之。

我國的互聯網醫療發展很短，引起大家關注是在2014年。目前，互聯網醫療的主要障礙在于技術條件不成熟，如還沒有能夠診斷的可穿戴設備；沒有明確的推動性的政策；由于醫療的特殊性，部分患者還未接受互聯網醫療；發展盲目性，前幾年的互聯網醫療多是拼用戶，注重數量、忽視質量，不得不承認這是互聯網醫療被詬病的重要因素；醫生積極性不夠；用戶體驗有待加強等。

破局思路有幾點，一要能解決醫療核心痛點，二要能調動醫院和醫生積極性，三要讓醫生成為營銷的主渠道，四要便捷解決系統問題。以達芬奇手術機器人為例，為什么它能做起來，一是解決了痛點問題，比傳統手術恢復快、質量好；二是哪家醫院引進達芬奇機器人，醫院的學術地位、知名度、學科發展、醫生品牌都將得到提高；三是營銷方面，病人怎么知道該用達芬奇機器人手術還是醫生手術，這個必然是由醫生來推薦的。

王航：

互聯網醫療發展過程中，有3點必須注意。第一，互聯網醫療能夠診斷什么疾病、診斷規范如何，需要慎重。這些問題需要學術界的專家深入研究。第二，誰運營互聯網醫療平臺誰負責，只有負責才能不斷優化流程，流程中出現的風險才能得到解決。第三，當我們坐在北京、上海討論互聯網醫療時，要想想西部山區、海島，那些地方也是互聯網醫療需要展現價值的地方。要為他們多考慮一些，考慮他們的痛點。

顧雪非：

關于互聯網醫療模式，近年來國家出臺了一些規定，一方面促進，另一方面規范，這兩個部分都是需要做的。

現在，在健康中國的建設過程中，“互聯網+”已成為必須選項?；ヂ摼W醫療如何助力醫療改革，如何更好地提高衛生系統績效，應從以下幾個方面考慮。第一，效率。互聯網醫療對于患者來說效率很高，對于醫生來說卻要打問號。醫生最方便的服務方式是坐著不動等患者排隊看病，畢竟線上交流不如線下交流效率這么高。互聯網醫療里面，怎樣結合提高醫患雙方的效率還需要探索。第二，質量。衛生經濟學里面質量有3個維度，分別是數量、臨床質量、服務質量。臨床質量是我們常講的看病過程和結果；服務質量是指跟直接醫療不相關的服務質量，常被忽略。互聯網醫療如何改善質量，也需要思考。第三，可及性?？梢哉f，“互聯網+”大大改善了醫療的可及性，但是互聯網的世界也不是絕對平等的?，F在很多企業都號稱要促進分級診療，但一些做法卻和初衷背道而馳；老少邊遠地區最需要醫療服務，但是企業的首要目標人群卻是城市；要享受服務必須掌握新技術，但總有些人因為不會用設備反而掛不上號。這些都加大了可及性的鴻溝。此外，還有健康狀況的改善、風險保護、患者負擔的降低等都需要重點考慮。