研究肝內膽管結石患者的外科治療臨床進展

靳璽斌

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院普外科，遼寧 大連 116000）

研究肝內膽管結石患者的外科治療臨床進展

靳璽斌

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院普外科，遼寧 大連 116000）

肝內膽管結石也叫做肝膽管結石，在亞洲東部與南部國家發病比價多，而西方國家較為少見，因此又叫做東方的肝膽病，其是國內常見膽管疾病，其治療難度比較大。但隨著內鏡手段與微創手術發展以及應用，漸漸提高了肝內的膽管結石臨床治療效果。

膽管結石；外科治療；臨床進展

肝內的膽管結石主要發生在左右的肝管匯合位置，病變特點主要是繼發性或者是原發性肝內膽管擴張與狹窄，從而引起膽道感染與肝功能損傷。雖然近幾年來肝內的膽管結石發生率逐漸下降，但是患者仍然比較多，并且該疾病復發率比較高、病情比較復雜以及并發癥的發生率比較高，肝內膽管結石依然是治療的難題。

1 病因與病理

肝內的膽管結石發生和患者不良生活習慣、生活條件與營養條件息息相關，近幾年來，人們對肝內膽管結石產生的機制還不夠清晰，普遍認為和以下機制有關：第一，感染方面的因素。有關報道中指出，原發性的肝內膽管結石患者膽汁細菌的培養陽性率達到77%，較為常見的細菌主要包含單細胞菌、大腸埃希菌與糞腸球菌。第二，膽汁成分不平衡。由于多種致使膽汁的成分之間不平衡，導致膽汁中難溶解的成分析。第三，蛋白和大分子。肝組織膽管黏膜與周圍腺體能夠表達六種黏蛋白，也就是MUC6、MUCl、MUC3、MUC2、MUC5以及MUC5AC與MUC5AB[1]。

2 傳統的開腹手術

2.1 肝門部位膽管狹窄的切開重建手術：肝內膽管的結石患者經常容易合并膽管的狹窄，發生率為24%～41%，狹窄容易使結石復發。而區域型的膽管狹窄，可以應用肝葉切除的治療方式，但該治療方式若用于肝門部位膽管狹窄的治療，容易影響治療效果。通常情況下，肝門部位膽管狹窄包含肝總管的上端狹窄、左或右肝管的開口狹窄、雙側肝管的開口狹窄。需要按不同類型的狹窄，有針對性地進行治療。首先，膽管的狹窄成形以及空腸Roux-Y吻合手術：此手術可充分暴露肝門部位狹窄的膽管，以便實施原位的整形，并通過患者膽管切口以及空腸袢行Roux-en-Y側側或是端側的吻合。其次，患者膽管狹窄的成形以及游離空腸段的吻合手術：此手術需把肝門部位狹窄膽管切開，實施原位的整形，把游離空腸輸出端以及膽管切口的端側進行吻合。最后，患者膽管狹窄的成形以及組織補片的修復手術：該手術可將患者狹窄膽管徹底切開，去除狹窄膽管的前壁，而缺損前壁則使用帶血組織的補片進行，包含空腸瓣、膽囊瓣與胃瓣等，此術方式可保護0ddi括約肌的能，從而降低膽腸反流發生率。

2.2 膽總管切開的取石手術：膽總管完全切開取石手術對于膽管系統的結石病癥治療至關重要，但單純性的膽總管切開取石手術主要用于重癥患者、急診患者治療中，目的是將患者膽管梗阻完全解除，保證患者引流的暢通性，防止患者膽管出現感染，穩定患者病情，為后期手術治療做好準備。但由于這種治療方式還存在缺陷，無法達到徹底治療，因此，應用領域不廣[2]。

2.3 肝部分的切除手術：近幾年來，國內逐漸應用肝部分的切除手術，因為肝內膽管結石沿著膽管樹呈現嚴格區域性與節段性分布，肝部分的切除手術能夠將結石徹底去除，并且能夠徹底切除病變的膽管、萎縮以及纖維肝實質的病灶，防止手術后結石并發肝內膽管的癌變。按《肝膽結石病診斷治療指南》中對肝內膽管的結石分型可知，部分肝的切除術比較適用于Ⅰ型與Ⅱb型肝膽管的結石。而孤立肝內膽管結石需使用肝實質的切開取石手術，在整個手術中將肝實質、內膽管切開以后，需將結石取盡，但是由于這種手術沒有達到通暢引流的效果，并且術后的結石易復發。通常肝內膽管的結石在早期主要表現為患者肝段局限性的病變，黃志強[3]曾提出系統性的肝段切除能把病變膽管徹底去除，保存肝臟的正常組織；而內膽管結石的晚期患者，一般表現出肝段受累，該類病灶極易引發膽管感染、結石下降與膽管梗阻等膽管的并發癥，再加上，晚期病程容易并發肝外膽管的結石，所以有效切除病灶并保留肝組織功能，漸漸變成醫學研究的熱點。

在可視化技術與計算機的三維成像應用與發展背景下，在手術之前對肝內膽管結石患者的肝臟進行CT掃描，然后再把膽管與肝臟進行三維的重建，以便從多層次、全方位與多角度顯示了結石分布，同時顯示出結石大小、數量以及病變膽管，以便進行模擬的手術，選取最佳治療方案。有關研究中顯示，使用三維的可視化技術，能夠幫助術者準確診斷患者病情，制定合理化、個體化治療的方案，降低并發癥發生率與手術風險。精準肝切除術也就是傳統的外科手術和現代技術的綜合應用，精準肝切除主要針對不同的個體，在高精準、高效率標準下將病灶切除，盡可能保留正常的肝臟組織，降低術后的并發癥發生率與創傷。

3 微創技術

3.1 腹腔鏡下非肝臟的切手術：腹腔鏡膽總管的切開取石手術常用在無合并肝內膽管狹窄結石患者治療中，在手術中進行腹腔鏡的留置T管或是行一期的縫合。但是因為從肝膽管的分支中取出結石的難度比較大，因此，在手術中需要應用膽管鏡將殘石取盡，或者是在術后經過T管竇道進行纖維膽管鏡的取石。

3.2 纖維膽管鏡取石手術：膽管鏡技術在狹窄管道擴張與結石取凈方面有著至關重要的作用。纖維膽管鏡的取石手術實際操作主要是使用取石網籃取石，運用球囊將狹窄膽管打開。早年日本學者Nimura講述了經皮肝膽管鏡（PTCS）的技術，不久后國內學者張寶善報道了纖維膽管鏡取石手術，自20世紀70年代以來，纖維的膽管鏡問世，其治療效果不斷得到醫師肯定，加之，該手術具有直觀性與靈活性，能夠有效彌補傳統手術局限性與盲目性，防止因為深度探查造成膽管出血與膽管損傷等癥狀，同時應用纖維膽管鏡的取石手術，可以把肝內膽管結石術后的殘石率降低。

3.3 腹腔鏡下肝臟的切除手術：在1991年，Reich[4]醫師成功實行1例腹腔鏡下肝臟良性腫瘤的切除手術，且是世界上第一例腹腔鏡下肝切除手術（1aparoscopichepatectomy，LH）。而后在1994年周偉平等在國內成功執行腹腔鏡下的肝切除手術，使得腹腔鏡下的肝切除術在國內得到了廣泛應用，從原來肝臟良性腫瘤切除發展成肝惡性腫瘤以及肝內膽管結石切除。LH與傳統手術相比，有術后恢復比較快與手術打擊比較小等優勢。同時還要清楚了解LH經常會面臨的風險，因為患者肝臟具備雙重供血的器官，在手中不易控制出血情況，從而造成大出血的風險，而且在腹腔鏡手術中，視野易受限制，操作難度比較大，在開腹術中行縫合止血、肝門阻斷技術的難度比較大。

4 肝移植手術

在患者膽管鏡、肝切除術無法徹底治療兩側肝段彌漫性的結石時，或是由于肝內膽管結石引起肝衰竭、反復發作的膽管炎患者，都可使用肝移植的手術進行治療，但是因為手術后需長時間服用免疫的抑制劑以及肝源比較短缺，所以這種手術難以變成常規治療的手段。近幾年來，醫療器械不斷改進、醫療技術的水平不斷發展與手術技能漸漸提升，可應用的肝內膽管的結石治療方式逐漸增多，內鏡技術和微創外科在肝內的膽管結石應用越發廣泛，并且取得較好的治療效果，其具有患者容易耐受、手術創傷比較小與術后恢復比較快等優點，在臨床治療中應用比較廣泛。

5 碎石技術

在微創技術不斷應用和發展過程中，配套碎石儀器與纖維膽管鏡逐漸受到術者的重視，給一些復雜型的肝內膽管結石臨床治療提供各種選擇，如等離子碎石、液電碎石、超聲碎石與機械碎石等治療技術。鈥激光屬于一種新型的外科手術，起先用在泌尿系結石的治療中，近幾年來，鈥激光聯合纖維膽管鏡下碎石逐漸用來治療肝內的膽管結石，并且治療效果比較好，能夠取盡殘余結石。

5 結 語

總而言之，近年來，醫學診療的技術逐漸得到廣泛應用，并且肝內膽管的結石逐漸向著早期化與輕型化方向發展。但由于部分技術還存在缺陷，導致肝內膽管結石的患者術后生存質量受到嚴重影響，如術后出現癌變膽管炎癥與結石殘留的復發等。因此，肝膽外科工作者應該高度重視肝內的膽管結石病因與誘因研究，盡可能從源頭上防止疾病發展。同時應用先進的數字化技術進行手術分型與定位，以便科學制定患者治療方案，提高患者治療效果。

[1]李敏,田雨,吳碩東.脂多糖 對肝內膽管上皮細胞MUC5AC表達的影響[J].世界華人消化雜志,2013,21(22):2181-2184.

[2]張黎,胡明道,魏曉平.精準肝切除術治療復雜性 肝膽管 結石:附60例報告[J].中國普外科雜志,2013,22(2):131-134.

[3]周志剛,朱雷,宋 相紅.膽 腸內引流治療膽結石65例療 效分析[J].中國普外科雜志,2013,22(2):239-241.

[4]黃志強.肝內膽管 結 石 治 療 演 變 和發 展 [J].中國 實 用外科 雜 志 , 2015,35(5):468-470.

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