特急性硬膜下血腫手術(shù)的療效分析與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

特急性硬膜下血腫手術(shù)的療效分析與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析特急性硬膜下血腫腦損傷的手術(shù)治療效果與臨床意義。方法回顧性分析 312 例特急性硬膜下血腫的臨床、影像學表現(xiàn)、治療結(jié)果和預后的臨床資料。結(jié)果本組病例全部行血腫清除；內(nèi)減壓 126 例，外減壓 94 例；術(shù)后腦積水 70 例，重度腦萎縮 54 例；治愈 130 例，中至重殘 104 例，死亡 78 例。結(jié)論外傷后手術(shù)時間、術(shù)中減壓情況、內(nèi)外減壓指征等是關(guān)系到療效和預后的重要因素。

特急性硬膜下血腫；腦損傷；手術(shù)治療；療效分析

近年來，重型顱腦損傷特別是特急性硬膜下血腫發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，因其致殘率、致死率高，給社會和家庭帶來嚴重的負擔。給醫(yī)務工作者在該病的治療上提出了更高的要求，如急救轉(zhuǎn)運、手術(shù)中處理和術(shù)后治療諸多方面[1-2]。本院自2012年1月至2015年12月對312例特急性硬膜下血腫患者施行了手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組312例，男214例，女98例，年齡15～75歲，平均46歲。

1.2 臨床表現(xiàn)：嗜睡和意識模糊94例，淺昏迷150例，深昏迷68例；開放性損傷50例，閉合性損傷262例；生命體征紊亂122例；單側(cè)瞳孔散大110例，雙側(cè)瞳孔散大30例；去皮質(zhì)強直36例，去大腦強直18例；其中加速損傷88例，減速損傷224例。

1.3 影像學檢查：本組312例全部行頭顱CT檢查明確診斷。單純硬膜下血腫50例；伴局部腦挫裂傷186例，廣泛腦挫裂傷76例；有腦內(nèi)血腫形成70例；顱骨骨折130例；血腫位于額葉42例，額顳頂葉244例，頂枕葉26例；本組血腫量在25～90 mL，平均45 mL；中線移位均＞1 cm。

1.4 血腫形成原因：局部腦挫傷軟膜出血186例；橋靜脈助裂40例；骨片刺傷腦皮層62例；出血原因欠清楚24例。

1.5 方法：本組全部患者均作骨瓣開顱，清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫或廢損腦組織。減壓滿意，腦搏動好者（218例），還納骨瓣安引流關(guān)顱；腦壓高作挫傷廢損腦組織或額顳極腦葉切除內(nèi)減壓（126例）；減壓仍不滿意給予修補擴大硬腦膜去骨瓣外減壓（94例）。術(shù)后給予脫水劑、擴血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、鎮(zhèn)靜劑、抗生素和營養(yǎng)支持等對癥治療；SpO2＜95%、估計昏迷時間長、短期內(nèi)不能清醒、潛在墜積性肺炎患者（194例）早期行了氣管切開。

1.6 合并癥：血氣胸42例，肢體骨折36例，腹部閉合傷20例。

2 結(jié) 果

本組治愈130例，中至重殘104例，死亡78例。本組中未包括同期入院時已雙瞳散大固定，自動呼吸停止，無手術(shù)指征死亡的患者（54例）。

3 討 論

硬膜下血腫是頭部外傷致血液積聚在硬膜下腔，造成嚴重的繼發(fā)性腦損傷，是顱內(nèi)血腫中最常見的一種類型，占顱內(nèi)血腫的50%，占全部顱腦損傷的8%。臨床上將傷后血腫形成在3 h內(nèi)的稱為特急性硬膜下血腫。其臨床表現(xiàn)主要是：①病情重，發(fā)展迅猛；②多數(shù)傷后即昏迷，昏迷程度逐步加深；③傷及功能區(qū)時有局灶定位體征；④較早出現(xiàn)生命體征紊亂和腦疝形成[3-4]。

特急性硬膜下血腫病員在轉(zhuǎn)運過程中應爭分奪秒，保持呼吸道通暢，必要時現(xiàn)場給予氣管內(nèi)擂管，預防嘔吐物誤吸（胃酸更容易損害肺泡表面張力，致局部肺不張）。一旦明確診斷，應盡快實施手術(shù)。在該病的治療過程中本院總結(jié)出一些經(jīng)驗：術(shù)中處理的內(nèi)外減壓問題、冬眠療法、血管擴張藥應用、氣管切開時機和心理康復治療等。

3.1 術(shù)中處理：手術(shù)目的是清除血腫和廢損組織，解除腦壓迫所致繼發(fā)性腦損害。本組患者312例，均行骨瓣開顱硬膜下血腫清除，126例行了內(nèi)減壓，94例行了去骨瓣外減壓。多年來術(shù)中減壓問題特別是外減壓的部位和方法未見規(guī)范的報道。筆者認為：由于顱內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)高壓，腦灌注嚴重不足，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，腦順應性下降，再灌注損傷等因素。清除血腫后許多患者出現(xiàn)腦腫脹和（或）腦膨出（126例），單純血腫清除不能達到理想的減壓目的，術(shù)后患者很難渡過腦水腫關(guān)。因此非功能區(qū)腦葉切除內(nèi)減壓是緩解顱內(nèi)高壓、改善預后的重要方法（內(nèi)減壓范圍視術(shù)中情況而定，表1）。患者術(shù)前已出現(xiàn)雙瞳散大，有過呼吸暫停或內(nèi)減壓后仍不能達到有效的減壓目的，應作去骨瓣外減壓。外減壓時要修補擴大硬膜，減壓范圍盡可能避開中央?yún)^(qū)，因外減壓后顱壓不穩(wěn)定，腦膜腦粘連，皮層血管塌陷，靜脈回流受阻，局部皮層神經(jīng)細胞凋亡致腦萎縮、腦積水。去骨瓣外減壓患者術(shù)后3個月行顱骨修補手術(shù)。本組患者術(shù)后發(fā)生腦積水70例，42例行了腦室-腹腔分流手術(shù)（V-P分流術(shù)），重度腦萎縮54例。

3.2 術(shù)后處理：特急性硬膜下血腫患者多數(shù)入院時已昏迷，存在不同程度的呼吸道誤吸，不能自動排痰。術(shù)后氧流量＞0.5、SpO2＜95%、呼吸道誤吸嚴重者應常規(guī)行氣管切開，有利于清除呼吸道分泌物，改 善 通 氣 功 能 。 必 要 時 給 予 機 械 通 氣[5]， 維 持 動 脈 二 氧 化 碳 濃 度（PCO2）在20～25 mm Hg，這樣可以使腦血管收縮、顱內(nèi)壓下降[6]；該病患者都存在不同程度的腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙，應早期應用鈣拮抗劑[7]（尼莫地平、尼莫通等）和血管調(diào)節(jié)藥物（丹參、燈盞花素等）；術(shù)后常規(guī)應用魯米那鈉，不僅可以起到鎮(zhèn)靜預防再出血的作用，還可以預防減少早期外傷性癲痛的發(fā)生率；神經(jīng)營養(yǎng)藥的應用是必不可少的（神經(jīng)節(jié)甘脂、磷酸胞苷二鈉、腦復康、胞二磷膽堿等）；術(shù)后3 d常規(guī)進食，昏迷患者給予鼻飼管喂或靜脈營養(yǎng)；中樞性高熱患者早期施行人工冬眠[8]，一般3～7 d，可降低腦氧耗、減輕腦水腫；患者意識好轉(zhuǎn)要盡早行心理治療，多與其交談、鼓勵，使其對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。通過以上規(guī)范處理，促進障礙腦功能的恢復，提高患者的生存數(shù)量和質(zhì)量。

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