斜臥位經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石

張俊巖 王德剛 王文剛

（遼寧阜新市中心醫院泌尿外科，遼寧 阜新 123000）

斜臥位經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石

張俊巖 王德剛 王文剛

（遼寧阜新市中心醫院泌尿外科，遼寧 阜新 123000）

目的 探討斜臥位經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的有效性安全性。方法采用斜臥位（患者仰臥在自制體位架上，調整體位架墊板，使患者保持患側向上的 45°斜臥位，腰部向患側拱出。墊板外側中部留一 40 cm×20 cm 缺口，作為穿刺窗口，正對患側腰部），應用國產鈥激光輸尿管鏡下治療復雜性腎結石 30 例，其中腎盂、腎盞結石 18 例，多發結石 10 例，鹿角形結石 5 例；結石直徑 2.5 ～ 5.5 cm，采用彩超定位建立經皮腎輸尿管鏡操作通道，使用鈥激光碎石機，將結石擊碎并清除。結果其中腎功能不全 5例、膿腎2例均行穿刺造瘺術，2周后病情平穩手術；2例因術中出血，視野不清二期手術；其他病例均單通道一期完成手術；手術時間60 ～ 180 min，平均 130 min；術中出血量 60 ～ 400 mL，平均出血 210 mL，結石一期清除率 70%（21/30），殘留結石 9 例，8 例二期取石；1例 1個月后體外沖擊波（ESWL）碎石治療2 次，結石完全排凈。全部病例隨訪 1～6個月，術后恢復良好，無術中大出血，無胸膜及周圍臟器損傷，無中轉開放手術，術后無腎功能損害。結論斜臥位經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石創傷小，恢復快，結石碎石、清除率高，有利于術中麻醉監護，患者易于接受，是治療復雜性腎結石的一種安全、有效的治療方法。

復雜性腎結石；經皮腎輸尿管鏡；鈥激光碎石術；斜臥位

微創經皮腎鏡取石術，常采用俯臥位，由于俯臥位時間超過1 h后，大部分患者出現不同程度的身體不適，常伴有血壓、呼吸、心率、血氧飽和度不同程度的變化，特別是肥胖或心肺功能較差的患者，有時不得不提前終止手術[1-2]。在臨床工作中，我們借鑒國內學者開展的最新術式體位，于2013年5月至2015年10月，我院應用斜臥位經皮腎輸尿管鏡下鈥激光治療復雜性腎結石30例，取得良好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例，男23例，女7例，年齡33～62歲，平均年齡43歲。結石直徑2.5～5.5 cm，其中腎盂、腎盞結石18例，多發結石10例，鹿角形結石5例；腎積水程度不同，6例無腎積水，24例腎積水20～65 mm，并發腎功能不全5例，膿腎2例，糖尿病8例，冠心病7例，高血壓11例。其中20例曾行體外碎石治療。陽性結石28例，陰性結石2例。術前患者均接受KUB、IVU或逆行腎盂造影、B超、雙腎CT檢查。

1.2 碎石方法：采用德國狼牌F8/9.8輸尿管硬鏡及國產合肥科瑞達公司脈沖鈥激光機，硬膜外麻醉，先截石位，膀胱鏡下患側輸尿管逆行插管，患者以患側向上45°斜臥體位于自制體位架上，在彩超機定位下作腎穿刺，根據腎臟積水情況，必要時行人工腎積水[3]。穿刺點選擇在腋后線第12肋下，穿刺針指向中組后排腎盞方向或結石位置進針，中組腎盞可通過術前CT、X線片結石分布形態進行定位，進針方向在水平面向上傾斜5°～20°，在冠狀面上向頭側傾斜0°～45°。常在患者吸氣末的瞬間快速進針。用18G針穿刺，證實進入腎盂、腎盞有尿液滴出后，置入斑馬導絲，沿導絲由F8起逐級擴張通道至F16，留置Peel-away鞘作為操作通道。然后置入F8/9.8輸尿管硬鏡觀察，高壓灌注泵沖洗下，看清結石，使用國產合肥科瑞達公司脈沖鈥激光機，激光光纖為300 μm，碎石能量為2.0 J，脈沖數為10 Hz，碎石功率20 W，將結石粉碎至2 mm，術中配合鉗夾、負壓吸引加快碎石排出。腎盂結石最大程度清除干凈后，找到腎盂輸尿管連接部，向輸尿管內置入導絲，沿導絲置入F5～F7雙J管，置入F16～18腎造瘺管后撤除外鞘。

2 結 果

本組30例患者均一次性穿刺成功，其中腎功能不全5例、膿腎2例作腎造瘺2周后手術，術中出血視野不清2例，待病情平穩1周后完成手術。術后3～5 d復查KUB，了解結石清除情況及雙J管位置，術后4～7 d拔出腎造瘺管，術后住院7～12 d，雙J管術后1個月拔出。手術均采用單一通道，無術中大出血，無胸膜及周圍臟器損傷，無中轉開放手術，術后無腎功能損害。結石一期取凈率70%（21/30），殘留結石9例，8例二期手術，1例1個月后，行ESWL 2次，結石完全排凈。手術時間60～180 min，平均100 min；術中出血量60～400 mL，平均出血210 mL。全部病例隨訪1～6個月，術后恢復良好。

3 討 論

對于復雜性腎結石，近些年國內各大醫院，紛紛開展經皮腎鏡取石術（PCNL）。患者手術體位多采用俯臥位。但實踐中發現俯臥位實施PCNL存在一些不利因素，主要是患者胸腹部受壓使呼吸循環功能受到影響所致，輕者感到胸悶，頭暈等不適，重者常伴有血壓、呼吸、心率、血氧飽和度不同程度的變化，特別是肥胖或心肺功能較差的患者，有時不得不提前終止手術，行二期手術。此外，俯臥位不利于術中麻醉監測，更不利于病情需要時及時改變氣管內全麻[4-5]。

我們借鑒國內學者黃健等采用的斜臥位經皮腎鏡取石術體位。自行設計體位架和墊板，調整體位架墊板，使患者保持患側向上的45°斜臥位，進行PCNL，手術效果良好，安全可行，術中患者舒適，監測安全性高，術者操作簡單，手術時間可相對延長。斜臥位克服了俯臥位所帶來的患者術中不適，同時有利于麻醉對血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的監測，斜臥位改變了腎臟與周圍臟器、胸膜及腹膜的關系，使腹腔臟器因重力而向脊柱方向移位，減少了術中付損傷的發生。目前穿刺定位方法有B超及C形臂X線兩種，且各有優缺點。本組均采用彩超定位，術中根據腎積水情況，必要時行人工腎積水，利用彩超多普勒血管顯像，避開腎臟大血管及周圍臟器，減少大出血發生機會和術中付損傷；同時應用國產鈥激光碎石機，鈥激光對于各種成分的結石，碎石效果更加理想，術中結石無明顯移位，碎石效率高，無明顯付損傷，術中并通過負壓吸引器連接輸尿管鏡，吸出粉碎的結石粉末，使術野始終保持清晰，以達到結石完全取出的目的。采用單通道基本可以一次完成手術。對于殘留的小結石，術后應用ESWL即可完全清除結石。

綜上所述，斜臥位經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石，患者耐受手術時間更長，術中生命體征相對更加平穩，手術創傷小、并發癥少、術后恢復快、碎石效率高，患者易于接受，術中更加安全，值得在基層醫院推廣普及。

[1]唐桂良 ,張關富,潘建剛,等.復 雜 性腎 結石的經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石治療[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(5):356-357.

[2]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(5):516-518.

[3]沈軍.微創經 皮腎穿 刺碎 石 取石術治療上 尿 路 結 石 [J].中國微創外科雜志,2008,8(3):260-261.

[4]黃健,許可慰,郭正輝 ,等.斜臥位微創經皮腎鏡取石術 55例報告[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):15-17.

[5]鐘明,唐順利,李凱,等.側臥位微創經皮腎鏡取石術48例報告[J].中國微創外科雜志,2008,8(11):1022-1024.

R692.4

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1671-8194（2017）02-0153-02