1例急性胰腺炎合并感染患者應用抗菌藥物的分析

許晶盈

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

1例急性胰腺炎合并感染患者應用抗菌藥物的分析

許晶盈

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

本文通過對 1 例急性胰腺炎合并感染患者應用抗菌藥物使用情況的討論與分析，進一步證明臨床藥師在合理用藥中發揮的重要作用，不斷激勵臨床藥師對自身知識水平的學習與提高，更好地促進臨床合理用藥的發展。

急性胰腺炎；合并感染；抗菌藥物分析

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。是臨床常見的急腹癥，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。臨床研究顯示，胰腺和胰周感染已逐漸成為誘發死亡的主要原因，40%～70% 重癥胰腺炎患者繼發胰腺感染，其中80%死因與胰腺感染有關[1-3]。足見急性胰腺炎合并感染患者的抗感染治療至關重要。以下對1例急性胰腺炎合并感染患者應用抗菌藥物進行分析，不斷提高臨床合理化用藥。

1 病例介紹

患者男性，60歲，因腹部絞痛17 h，自行服用霍香正氣片、對乙酰氨基酚片無緩解于2015年8月26日入院。既往：自述有膽囊炎病史，否認冠心病、高血壓、糖尿病病史；否認肝炎、結核及密切接觸史；否認過敏史、外傷史，14年前行闌尾切除術。入院查體：血壓124/78 mm Hg，脈搏60次/分，呼吸18次/分，體溫36.5 ℃，神清語明，皮膚、鞏膜無黃染，全腹壓痛陽性，以上腹部為重，無反跳痛，全腹輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛陽性，Murphy征陰性，腹部未觸及明顯腫物，移動性濁音陰性，腸鳴音2～3次/分，雙下肢無明顯浮腫。入院診斷：急性胰腺炎、膽囊炎、慢性胃炎。輔助檢查：尿淀粉酶：9444；血常規：白細胞13.91×109/L；中性粒細胞百分比0.89；血清淀粉酶：721；葡萄糖：6.61；肝功能：總膽紅素39.9；間接膽紅素30.6。

患者入院時查血常規，白細胞13.91×109/L，中性粒細胞百分比0.89，應用頭孢替唑鈉2.0 g+5%葡萄糖100 mL Bid ivgtt抗炎治療。9月2日白細胞為4.0×109L降至正常值，停用頭孢替唑鈉。患者于9月6日再次化驗血常規白細胞已上升到13.1×109/L，改用頭孢吡肟2.0 g+5%葡萄糖100 mL Bid ivgtt，替硝唑0.8 g Bid ivgtt。9月9日復查血常規白細胞降為3.0×109/L，9月11日停用頭孢吡肟。

2 臨床藥師對抗菌藥物使用的分析

2.1 胰腺炎感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，抗菌藥物的選擇須遵循抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，且脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則[4]。針對此患者首先采用頭孢替唑鈉進行治療，頭孢替唑鈉屬第一代頭孢，對革蘭陽性菌有效，作用大于第二、三代頭孢；部分革蘭陰性菌有效，但有一定的腎毒性，是1～4代頭孢中對腎毒性最強的一類。臨床藥師認為抗菌藥物的選擇要從療效確切、不良反應少，藥物在感染部位選擇性濃度高角度出發，因此頭孢替唑鈉對革蘭陰性菌作用較弱，且血胰透過性差不應作為治療急性胰腺炎合并感染的首選。

2.2 患者靜脈滴注頭孢替唑鈉8 d后驗血常規，白細胞降至4.0×109L正常范圍并立即停用頭孢替唑鈉。但3 d后患者白細胞出現反跳，故將抗菌藥物升級為頭孢吡肟進行抗感染治療。臨床藥師認為患者在白細胞降至正常范圍后不應當立即停用抗菌藥物，應繼續鞏固治療2～3 d以達到徹底殺死細菌的目的。由于細菌未能徹底殺滅導致患者白細胞出現反跳，又改用頭孢吡肟。頭孢吡肟雖然對革蘭陰性菌、綠膿桿菌、厭氧菌作用很強且無腎毒性，但臨床藥師認為抗菌藥物選擇起點偏高，易引發耐藥和二重感染。根據中華醫學會《中國急性胰腺炎診治指南》推薦喹諾酮類藥物聯合硝基咪唑類或第三代頭孢菌素聯合硝基咪唑類[5]。該患者診斷為胰腺炎、膽囊炎，可選用左氧氟沙星或頭孢他啶，二者抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌，在胰腺和膽汁中均能達到較高濃度，但抗厭氧菌作用弱，可與甲硝唑或替硝唑聯用[6]。

2.3 患者聯用替硝唑滲透性好可以更有效的治療厭氧菌感染所導致的腹膜炎，對腹膜炎有很好的療效。患者還患有胃炎，替硝唑可以用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍的治療。藥師認為替硝唑的應用恰到好處。

3 臨床藥師體會

3.1 患者的治療過程需要一個團隊來完成，醫師是這個團隊的主體，他們掌握著整個治療過程，臨床藥師可以從用藥方面給出合理化建議，為醫師的治療提供用藥參考，使藥物治療趨于合理化。只有這樣臨床藥師才能真正融入到這個治療團隊中去。

3.2 本案例中臨床藥師在幾次抗菌藥物選擇治療時與醫師有不同見解，但醫師均未采納。可見作為臨床藥師要積極努力地對每種藥品進行全方面的掌握，不斷提高自身的知識理論水平與實踐能力，逐步與醫師建立彼此間的信任關系，這樣才能在參與臨床治療中逐步獲得自己的話語權，在工作中應充分發揮把關作用，更好地促進臨床合理用藥。

[1]王敏杰,李慧芳.臨床藥師參與1例重 癥急性胰腺炎抗 感 染治療病例分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2015,15(2):234-236.

[2]黃勛,呂新生.重癥急性胰 腺炎的抗菌 藥物應用[J].中國普 通外科雜志,2007,16(5):488-490.

[3]Uhl W,Warshaw A,Imrie C,et al.IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6): 565-573.

[4]中華醫學會消化病學分會胰 腺病學組.重癥急性 胰 腺炎內科規范治療建議[J].中華消化雜志,2009,29(2):75-78.

[5]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學 組.中國急性 胰腺炎診治指南[J].中國實用內科雜志,2013,33(7):530-535.

[6]畢小婷.2例急性 胰 腺炎患者抗菌 藥物使用的合理性分析[J].中國藥房,2015,26(11):1560-1563.

R576

B

1671-8194（2017）02-0186-01