水中運(yùn)動療法在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展①

侯曉暉，馮燕青，潘紅玲，武月丹，田曉東，馬哲明

水中運(yùn)動療法在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展①

侯曉暉1，馮燕青1，潘紅玲2，武月丹1，田曉東1，馬哲明1

水中運(yùn)動療法是綜合康復(fù)的一種手段。孤獨(dú)癥兒童接受水中運(yùn)動療法，可對社會交往、刻板行為、運(yùn)動技能學(xué)習(xí)產(chǎn)生有利影響，其機(jī)制可能涉及生理和心理諸多方面。針對孤獨(dú)癥的水中運(yùn)動療法包括水中游戲、游泳、水中體適能訓(xùn)練等，療效評價(jià)方法有量表評定和視頻觀察等。

孤獨(dú)癥；水中運(yùn)動療法；康復(fù)；綜述

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)是一類以社交溝通缺陷以及刻板行為為主要表現(xiàn)的發(fā)育性疾病群，患病率超過1%[1]。近年來，隨著對孤獨(dú)癥的認(rèn)識不斷加深，孤獨(dú)癥的患病率有不斷增高的趨勢，引起全世界廣泛關(guān)注，孤獨(dú)癥康復(fù)干預(yù)方法的研究也日益受到重視。至今，關(guān)于孤獨(dú)癥的干預(yù)方法已有百余種[2]，美國國家孤獨(dú)癥中心國家標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目第二期(National Standards Project,Phase 2)(2015)公布，運(yùn)動(exercise)療法等17種干預(yù)方法尚在論證中。

運(yùn)動療法是指借助于運(yùn)動來使患者調(diào)整身心、恢復(fù)健康和勞動能力的一種方法[3]；水中運(yùn)動療法是指在水的特殊環(huán)境下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，以緩解患者癥狀或改善功能的一種治療方法，目前應(yīng)用廣泛[4]，作為孤獨(dú)癥綜合干預(yù)的一種，也有較好的效果[5]，但尚缺乏循證支持。

1 水中運(yùn)動療法對孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)作用

1.1 社會交往能力

孤獨(dú)癥最核心的障礙是社會交往障礙。這種社會性發(fā)展障礙給孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展帶來深遠(yuǎn)影響[6]。孤獨(dú)癥兒童在發(fā)起和回應(yīng)社會互動、維持眼神接觸、分享物體，以及對他人的情感做出恰當(dāng)回應(yīng)方面存在困難[7-8]，在理解和回應(yīng)他人的非言語溝通以及社會問題解決方面也存在缺陷[7]。這些社交技能的缺陷，影響了孤獨(dú)癥兒童社會交往、情感以及認(rèn)知的發(fā)展，妨礙其與他人形成有意義的關(guān)系，并且引發(fā)不良的學(xué)業(yè)表現(xiàn)、同伴拒絕、社會隔離以及社交焦慮[9-10]。水中運(yùn)動療法對孤獨(dú)癥兒童社會交往有積極的促進(jìn)作用[4]。

Pan[11]研究顯示，包含社交技能成分的水中運(yùn)動項(xiàng)目對孤獨(dú)癥兒童的社交行為有積極的康復(fù)作用；在水中進(jìn)行游戲和玩耍，可以有效促進(jìn)語言發(fā)育和自我意識的提升[12-13]，有效提高孤獨(dú)癥兒童的社會互動能力[11]。Ennis[14]研究顯示，水中運(yùn)動療法對孤獨(dú)癥兒童的學(xué)校生活、情感方面均有積極的影響，孤獨(dú)癥兒童校園生活適應(yīng)能力增強(qiáng)，情感表達(dá)次數(shù)的增多。Chu等[15]研究還顯示，水中運(yùn)動療法干預(yù)能增加孤獨(dú)癥兒童與同伴以及教師之間的互動。林秀茜[16]的個案研究表明，水中運(yùn)動能有效提升孤獨(dú)癥兒童的信心，增加在互動情境中的主動表達(dá)。

1.2 刻板行為

孤獨(dú)癥兒童會表現(xiàn)出頻繁、重復(fù)的刻板行為[17]。刻板行為模式包括重復(fù)刻板的動作或自我刺激[18]。孤獨(dú)癥兒童的刻板行為可分為四個類型：①身體動作的刻板表現(xiàn)；②語言及言語的重復(fù)刻板；③異常的興趣愛好；④固定形式而拒絕改變的行為[19]。刻板行為不僅對孤獨(dú)癥兒童身心造成傷害或影響，也影響兒童融入社會。

研究發(fā)現(xiàn)，水中運(yùn)動療法可改善孤獨(dú)癥的適應(yīng)性行為[20-21]，減少刻板行為的發(fā)生[22]。Yilmaz等[22]研究顯示，水中運(yùn)動療法干預(yù)后，孤獨(dú)癥兒童刻板行為減少，包括身體擺動、持續(xù)旋轉(zhuǎn)身體、延遲模仿語言。參與水中運(yùn)動療法干預(yù)后，孤獨(dú)癥兒童的行為問題也顯著改善，特別在攻擊行為、挑釁/破壞性行為方面改善較為明顯[11]。

1.3 身體運(yùn)動和水中運(yùn)動技能學(xué)習(xí)

孤獨(dú)癥兒童在表達(dá)方式上往往與正常兒童不同。身體運(yùn)動常攜帶多個社會信息[23]，如用肢體語言表達(dá)需求，但孤獨(dú)癥兒童身體運(yùn)動的能力明顯低于同齡孩子。孤獨(dú)癥兒童在平衡協(xié)調(diào)、姿勢穩(wěn)定、關(guān)節(jié)靈活性以及運(yùn)動速度等方面也存在問題[24-25]。Tyler等[26]對17名學(xué)齡期孤獨(dú)癥兒童及12名與其年齡相仿的普通兒童進(jìn)行身體健康評估，研究結(jié)果顯示孤獨(dú)癥兒童的身體運(yùn)動能力不如普通兒童。Green等[27]選取101名孤獨(dú)癥兒童，根據(jù)Battery兒童運(yùn)動評估，79%孤獨(dú)癥兒童有一定的運(yùn)動障礙。

運(yùn)動技能是指按一定的技術(shù)要求，完成某種動作的能力，它是通過學(xué)習(xí)后掌握的具有個性化、自動化的行為方式[28]。目前中小學(xué)體育課程標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容以身體練習(xí)為主。孤獨(dú)癥兒童身體運(yùn)動低于同齡孩子，會減少其融入集體活動的參與機(jī)會[29]。

有研究顯示[29]，孤獨(dú)癥兒童比普通兒童更喜歡水中運(yùn)動。參與水中運(yùn)動后，孤獨(dú)癥兒童的平衡能力、靈敏、肌力[22]、心肺耐力[11,20]提高，動作表現(xiàn)和身體活動能力明顯改善[22]，大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童習(xí)得水中運(yùn)動技能[11,20,30-32]。

2 水中運(yùn)動療法干預(yù)孤獨(dú)癥的可能機(jī)制

2.1 水的物理特性

水的物理特性主要包括浮力、壓力及運(yùn)動時(shí)的阻力，三者同時(shí)作用于人體可產(chǎn)生綜合效應(yīng)[5]。水中運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)，浮力抵消部分重力作用，可使肌肉得以放松，對緩解病痛、消除疲勞有積極意義。靜水壓依人體各部位所處水深不同而相差較大，位于水面下1 m處的足部受到的壓強(qiáng)為981 kPa，而位于水面下1 cm臀部所受壓力僅為98.1 Pa。水中運(yùn)動時(shí)阻力對人體的作用也很重要，阻力通常分為摩擦阻力、壓差阻力、興波阻力及慣性阻力等，水中運(yùn)動時(shí)，如采用不同的浮具或阻力工具，可產(chǎn)生不同的阻力效應(yīng)，達(dá)到不同的康復(fù)效果[5]。

2.2 生理效應(yīng)

水中運(yùn)動療法的基礎(chǔ)是對人體多個系統(tǒng)器官產(chǎn)生不同的生理效應(yīng)[33]。水中運(yùn)動可使循環(huán)系統(tǒng)功能得到有效鍛煉，促進(jìn)新陳代謝[34]。正常人每搏輸出量為50～70 ml，經(jīng)過一段時(shí)間水中運(yùn)動，每搏輸出量可增加20～40 ml，并使主動脈弓變粗且富有彈性。在水中完成呼吸要比陸地上克服更大的阻力與壓力，對呼吸肌的鍛煉效果比陸地運(yùn)動明顯，對呼吸功能的影響也較陸地上運(yùn)動強(qiáng)。由于水的導(dǎo)熱性是同溫度空氣的28倍，水中運(yùn)動時(shí)能量消耗比在陸地上進(jìn)行同強(qiáng)度運(yùn)動要大。

2.3 改善孤獨(dú)癥的可能機(jī)制

水中運(yùn)動療法對孤獨(dú)癥兒童社交行為有積極影響，可能與針對社交能力設(shè)計(jì)的水中身體活動相關(guān)[11]。王超磊[35]研究顯示，游泳訓(xùn)練結(jié)合豐富環(huán)境能促進(jìn)孤獨(dú)癥大鼠海馬神經(jīng)CA1區(qū)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)突觸后密度蛋白95的表達(dá)，提高孤獨(dú)癥大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。水中運(yùn)動的娛樂性、互動性及新奇感優(yōu)于其他運(yùn)動，能激發(fā)自信心，振奮精神，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有效縮減心理障礙期[36-38]。同時(shí)水療還能穩(wěn)定情緒，減輕恐懼心理，增加交往意欲，提高溝通和社交能力[39]。水中運(yùn)動療法有多種刺激因素，表現(xiàn)出復(fù)雜的綜合效應(yīng)，包括皮膚、心血管、神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌以及疲勞后的恢復(fù)過程等方面[40]。

孤獨(dú)癥兒童刻板行為產(chǎn)生及維持的確切原因目前尚不清楚，個體的心理、生理因素及社會原因都有可能導(dǎo)致它的發(fā)生[18]，對個體造成很多負(fù)面影響[41]。利用水的特性進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，可以提高肌肉力量與耐力，增加動作的活動范圍，提高動作的控制能力、平衡能力及協(xié)調(diào)能力，改善靈活性[33]。

孤獨(dú)癥兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)主要表現(xiàn)在本體覺統(tǒng)合、觸覺統(tǒng)合、聽覺統(tǒng)合、視覺統(tǒng)合、平衡覺統(tǒng)合失調(diào)[42]。運(yùn)動協(xié)調(diào)不良有可能是感覺統(tǒng)合障礙所致。水療對孤獨(dú)癥兒童的本體覺、前庭功能、觸覺以及協(xié)調(diào)能力有改善作用[43]。由于水特有的黏滯性(viscosity)，水中運(yùn)動時(shí)動作速度減慢，人體三維皆處阻力環(huán)境之中，促進(jìn)了人體本體覺的反饋，使參與者在動作速度減慢、關(guān)節(jié)疼痛部分下降的情況下，盡早達(dá)到更高層次的動態(tài)穩(wěn)定水平[44-45]。可利用水中運(yùn)動恢復(fù)損傷的運(yùn)動本體覺、肌肉運(yùn)動覺及平衡能力[5]。

3 孤獨(dú)癥兒童水中運(yùn)動的方法

3.1 水中游戲

水中游戲是兒童學(xué)習(xí)游泳基礎(chǔ)運(yùn)動技術(shù)的重要基礎(chǔ)[46]，是一種根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，為激發(fā)兒童對游泳的興趣，使初學(xué)游泳的兒童更快、更好掌握游泳基本技術(shù)而創(chuàng)編的一種實(shí)用水上活動。有研究顯示，水中游戲既可以幫助兒童熟悉水性、克服恐懼心理，又可以活躍情緒、提高兒童對游泳的興趣[47]。陳平等[48]認(rèn)為，在游泳教學(xué)環(huán)節(jié)多設(shè)置一些與熟悉水性相關(guān)的游戲或比賽，可提高學(xué)習(xí)者的興趣和積極性。如在水中慢慢前行，讓初次接觸水的兒童體會水中阻力，克服怕水心理的“我是小螃蟹”游戲[46]。

3.2 游泳技術(shù)學(xué)習(xí)

許多針對孤獨(dú)癥兒童水中運(yùn)動療法的研究均依據(jù)Halliwick理念進(jìn)行課程結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)[49]，每次60～90 min，每周2～3次，持續(xù)10～16周，對孤獨(dú)癥兒童的社會交往、刻板行為、游泳技能習(xí)得方面都有較好效果。臨床研究顯示，Halliwick理念所提倡的趣味性水中活動對患者軀體功能、精神狀態(tài)、人格形成、娛樂休閑及社會交往等多方面的學(xué)習(xí)及康復(fù)有正向促進(jìn)作用[50-51]。

Halliwick理念倡導(dǎo)“一對一”的基礎(chǔ)工作模式，提倡在學(xué)習(xí)過程中不借助任何輔助設(shè)備，如游泳圈、救生衣、漂浮物等，僅由指導(dǎo)者給予游泳者適當(dāng)?shù)淖钚≈С郑敝疗渫耆?dú)立[52]。重視小組訓(xùn)練，認(rèn)為多人同時(shí)訓(xùn)練不僅可以提高受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)動機(jī)和效率，而且還提供彼此學(xué)習(xí)、交流和進(jìn)行社會交往的機(jī)會。研究表明，理想的訓(xùn)練小組應(yīng)為5對受訓(xùn)者-指導(dǎo)者組合，依據(jù)受訓(xùn)者年齡、水中活動能力及興趣愛好等分組。

水中運(yùn)動技能學(xué)習(xí)參照Halliwick的“十點(diǎn)程序”進(jìn)行，依次為：心理調(diào)適、脫離、矢狀旋轉(zhuǎn)控制、橫向旋轉(zhuǎn)控制、縱向旋轉(zhuǎn)控制、聯(lián)合旋轉(zhuǎn)控制、上浮、靜態(tài)平衡、湍流中滑行、基本Halliwick動作與簡單前進(jìn)[53]。

有研究采用“樂在水中”教學(xué)模式(Sherrill Water Fun Success Model)，課程內(nèi)容包括Watsu水流按摩、水中步行、漂浮打水、捷泳、海豚式、基本仰泳、入水法、韻律呼吸、仰漂、踩水[16]。

3.3 水中體適能訓(xùn)練

體適能是從體育學(xué)角度評價(jià)健康的一個綜合指標(biāo)，指機(jī)體有效與高效執(zhí)行自身功能的能力[54]。可分為競技體適能和健康體適能。健康體適能主要包括心肺耐力、肌力及肌耐力、柔韌性、身體成分、神經(jīng)肌肉的松弛性[55]。游泳對心肺功能、耐力素質(zhì)、肌肉有氧耐力與柔韌性等有重要促進(jìn)作用[56]。

美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會水中體適能訓(xùn)練心肺適能運(yùn)動推薦：運(yùn)動頻率為每周3～5次，強(qiáng)度為最大心率的55%/65%～90%或最大攝氧量的40%/50%～85%，持續(xù)20～30 min[57]。

水中體適能淺水訓(xùn)練課程設(shè)計(jì)采用SWEAT方程式調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度，根據(jù)學(xué)員目標(biāo)設(shè)計(jì)課程。S為改變受力面積與速度(Surface area and Speed)；W為采用不同的動作姿勢(Working positions)，包括彈跳、漂浮或伸直；E是加大動作范圍(Enlarge)；A為動作包括身體或關(guān)節(jié)的各個方向(Around the body or joint)，以達(dá)到肌肉的均衡發(fā)展；T為移位動作(Travel)[57]。

研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童訓(xùn)練后，心肺耐力、上下肢肌力、握力以及柔韌性均有明顯進(jìn)步，孤獨(dú)癥兒童的平衡、敏捷以及水中適應(yīng)能力明顯提高[16]。

4 評估工具

4.1 社會交往能力

可采用學(xué)校-社交行為量表(School Social Behavior Scales,SSBS-2)對孤獨(dú)癥兒童參與水中運(yùn)動療法前后的同伴關(guān)系、自我管理/服從、學(xué)校行為以及反社會行為，如敵對/易怒、反社會/攻擊性、挑釁/破壞性進(jìn)行評估[11]。采用兒童生活質(zhì)量量表(Pediatric Quality of Life InventoryTM,Peds-QL)對孤獨(dú)癥兒童的個人社交技能、學(xué)校參與程度和情感表達(dá)能力進(jìn)行評估[14]。

也可采用體育教學(xué)中交互作用的計(jì)算機(jī)評價(jià)方法(Computerized Evaluation Protocol of Interactions in Physical Education,CEPI-PE)評估參與水中運(yùn)動孤獨(dú)癥兒童的生理變化和社會行

為[15]。

4.2 刻板行為

多采用視頻記錄孤獨(dú)癥兒童水中運(yùn)動干預(yù)期間的行為發(fā)生次數(shù)。

4.3 水中運(yùn)動技能

采用Humphries水性評估量表(Humphries，Assessment of Aquatic Readiness,HAAR)進(jìn)行水中運(yùn)動技能的評估。HAAR是基于Halliwick理念設(shè)計(jì)的，研究顯示[59]，量表對所有年齡段的殘疾人都適用，信效度達(dá)0.90以上。它分為五個階段：心理調(diào)適(5項(xiàng))、入水(10項(xiàng))、旋轉(zhuǎn)(3項(xiàng))、平衡和控制(8項(xiàng))、水中獨(dú)立運(yùn)動(6項(xiàng))。

5 小結(jié)

水中運(yùn)動療法干預(yù)是對孤獨(dú)癥兒童行之有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，可以提高孤獨(dú)癥兒童的社會交往能力，減少刻板行為，改善身體活動，促進(jìn)水中運(yùn)動技能的獲得，值得進(jìn)一步探究和在孤獨(dú)癥綜合干預(yù)中推廣。

之前的研究一般存在樣本量小、缺乏比較等局限，且國內(nèi)外關(guān)于水中運(yùn)動療法對孤獨(dú)癥兒童的社會交往、刻板行為等影響的機(jī)制研究尚少，需要進(jìn)一步深入探索。

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Advance ofAquatic Therapy forAutistic Children(review)

HOU Xiao-hui1,FENG Yan-qing1,PAN Hong-ling2,WU Yue-dan1,TIAN Xiao-dong1,MA Zhe-ming1
1.Guangzhou Sport University,Guangzhou,Guangdong 510500,China;2.Physical Education Institute,Changsha University of Science and Technology,Changsha,Hunan 410114,China

HOU Xiao-hui.E-mail:lilyhxh@163.com

The aquatic therapy is a part of comprehensive rehabilitation.Aquatic therapy may benefit the social interaction,stereotyping and motor learning of children with autism,which may associate with the physical and mental mechanism.The programs applied for the autism include game in water,swimming,physical fitness training in water,etc.The assessment tools include scales and video,and so on.

autism;aquatic therapy;rehabilitation;review

R749.93

A

1006-9771(2017)09-1064-04

2016-06-07

2017-05-11)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.015

[本文著錄格式] 侯曉暉，馮燕青，潘紅玲，等.水中運(yùn)動療法在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(9):1064-1067.

CITED AS:Hou XH,Feng YQ,Pan HL,et al.Advance of aquatic therapy for autistic children(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1064-1067.

1.國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目(No.14BY053)；2.廣東省普通高校國際合作重大項(xiàng)目(No.2014WGJHZ005)。

1.廣州體育學(xué)院，廣東廣州市510500；2.長沙理工大學(xué)體育學(xué)院，湖南長沙市410114。作者簡介：侯曉暉(1971-)，女，漢族，湖北宜昌市人，博士研究生，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：運(yùn)動醫(yī)學(xué)、適應(yīng)體育與康復(fù)。E-mail:lilyhxh@163.com。