大青龍湯方證辨析?

張亞星,關婷婷，鄭入文

(北京中醫藥大學第二臨床醫學院,北京 100078)

【理論探討】

大青龍湯方證辨析?

張亞星,關婷婷，鄭入文△

(北京中醫藥大學第二臨床醫學院,北京 100078)

通過梳理古代醫家對大青龍湯證的注解，闡釋大青龍湯證的病機是“風寒兩感”的傳統觀點，并在此基礎上豐富了“風寒兩感”的內涵，提出“風寒兩感”指的是先中風后傷寒或者先傷寒后中風，并以此觀點解釋了《傷寒論》第38、39條中存在的脈癥不相符等疑問；大青龍湯本質是麻黃湯和越婢湯的合方，此二方一以治寒一以治風，這樣的治法與“風寒兩感”的病機認識在“理法方藥”的邏輯上是融洽的，并能得到《傷寒論》《金匱要略》其他篇章論述風水、肺脹治療方法的印證。

大青龍湯；風寒兩感；越婢湯；傷寒論

大青龍湯方證見于《傷寒論》第38條和第39條：“太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”“傷寒，脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，可與大青龍湯發之。”

關于這兩條條文疑問頗多，如何傷寒反見中風脈(浮緩)，中風反見傷寒脈(浮緊)？大青龍湯證的病機究竟如何，大青龍湯的方義如何解讀？“煩躁”“身不疼但重”的原因是什么等。千百年來，諸多醫家見仁見智，爭論未竟。本文搜采前人的論述附以己見，試對大青龍湯方證作一辨析。

1 從“三綱鼎立”看大青龍湯病機

“三綱鼎立”學說成形于明清的方有執和喻昌，而其思想肇端則可以上溯到王叔和(基于《傷寒論·辨脈法》是王叔和所附的觀點)和孫思邈。《傷寒論·辨脈法》謂：“風則傷衛，寒則傷榮。榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也。”首先提出了風寒兩傷榮衛的病理解釋；孫思邈《千金翼方》謂：“夫尋方之大意，不過三種，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方，療傷寒不出之也。”將桂、麻、青龍三方并提，顯露出三者綱領性的意義；迨于明5方有執更是直接將“風傷衛”“寒傷營”“風寒兩感，榮衛俱傷”列為太陽病的三大提綱；清5喻昌大倡“三綱鼎立說”，謂“風則傷衛，寒則傷營，風寒兼受，則營衛兩傷，三者之病各分疆界。張仲景立桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯，鼎足大綱三法，分治三證。風傷衛則用桂枝湯，寒傷營則用麻黃湯，風寒兩傷營衛則用大青龍湯，用之得當，風寒立時解散，不勞余力矣。”所以，大青龍湯所治的病機是“風寒兩感”是有一定的歷史依據的。諸多注家的注解，也多是從“風寒兩感”來解讀條文(詳見下文)。雖然各家均從“風寒兩感”來認識大青龍湯方證，但各家對“風寒兩感”之內涵的認識又有所差別。

2 從“風寒兩感”解讀大青龍湯條文

大青龍湯的條文中有幾個問題一直是爭論的焦點，一是脈象。第38條：“太陽中風，脈浮緊”。第39條：“傷寒脈浮緩”，這與通常的“傷寒，脈浮緊”“中風脈浮緩”恰好相反；二是第38條中“煩躁”的原因；三是第39條中“身不疼但重，乍有輕時”的原因以及為何張仲景要與少陰證相鑒別(無少陰證者，大青龍湯發之)。

成無己[1]注解曰：“此中風見寒脈也。浮則為風，風則傷衛；緊則為寒，寒則傷榮。榮衛俱病，故發熱惡寒，身疼痛也。風并于衛者，為榮弱衛強；寒并于榮者，為榮強衛弱。今風寒兩傷，則榮衛俱實，故不汗出而煩躁也。與大青龍湯發汗，以除榮衛風寒(第38條)。”

“此傷寒見風脈也。傷寒者身疼，此以風勝，故身不疼；中風者身重，此以兼風，故乍有輕時；不發厥吐利，無少陰里證者，為風寒外甚也。與大青龍湯，以發散表中風寒也(成無己《注釋傷寒論》)。”

成無己直接接受了傷寒見中風脈、中風見傷寒脈的臨床現象，并以“風寒兩感”的病機來解釋條文，第38條“榮衛俱實”導致不汗出而煩躁，第39條是風寒兩感且“風勝”(風的開泄作用大于寒的收引作用)導致“身不疼但重，乍有輕時”，與少陰證鑒別的原因是要確定病在表而無關于里，方可用大青龍湯發散風寒。可以看出，成無己是從風寒中傷、營衛俱病的角度來認識第38條的，而第39條也從風寒兩傷、風邪為勝來闡釋條文的。

與成無己相同的是，方有執在《傷寒論條辨》中開篇提出：“中風者，單只衛中于風而病也；傷寒者，單只榮傷于寒而病也；若風寒俱有而中傷，則榮衛皆受而俱病，故以榮衛俱中傷風寒而病者為下篇。”指出大青龍湯的病機也為風寒兩感。

但與成無己不同的是，方有執[2]則明確提出風寒兩感證有“風多寒少”和“寒多風少”的不同情況。他認為第38條為“風多寒少，猶指言此風之中有寒之謂也”，第39條則為“寒多風少，猶指言此寒之中有風之謂也”。所以方有執是從風寒兩感以及感受風寒兩種邪氣的輕重差別來解讀條文的，進一步豐富了成無己的觀點。

以上兩家從風寒兩感來認識，極具代表性；另外還有醫家不從“風寒兩感”來解釋，如柯琴和尤在涇。針對第38條中風脈浮緊，柯琴[3]認為“風有陰陽”，此所中之風不是“鼓動之陽風”，而是“凜冽之陰風”，同樣針對第39條傷寒脈浮緩，柯琴則稱“寒有輕重”，此所傷者是“輕”寒；并在普通的中風傷寒之外別列一種特殊的中風和傷寒，難免有些“自創”的意味，且其解釋與大青龍湯的方子也對不上，中于“陰風”卻用石膏，傷于“輕寒”卻用大劑量的麻黃(六兩)，顯然不合理。

尤在涇[4]則從患者本身的體質入手解釋第38條：“此治中風而表實者之法。表實之人，不易得邪。設得之，則不能泄衛氣，而反以實陽氣，陽氣既實，表不得通，閉熱于經，則脈緊身痛，不汗出而煩躁也。”又從病情由寒化熱來解釋第39條：“傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證。《經》曰：脈緩者多熱是也。傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重。寒已變熱則脈緩，經脈不為拘急，故身不疼而但重。而其脈猶浮，則邪氣在或進或退之時，故身體有乍重乍輕之候也。”

通觀以上4家觀點，雖然不一，但也異中有同，他們均看到了大青龍湯條文中存在矛盾的地方，或是風寒互見或是寒熱并張。筆者受古人啟發有所新悟，現試述如下。

首先，“風寒兩感”的說法既有歷史依據，也有理論依據，筆者贊成這派學者的觀點。其實柯琴將風分陰陽，寒分輕重，本身也具備了“風寒兩感”的意思。所謂陰風就是風寒相兼，所謂輕寒就是寒中兼風(風為陽)，與其新制概念，還不如風寒兩感的舊說法直接、通順、合理。尤在涇也錯失了風寒兩感的觀點，認為“表實”之人中風則風陽之邪閉于腠理，不能外達而見浮緊脈，這個“表實”絕非表氣充實，反而更像“表閉”。真正的表實之人表氣充足，腠理開合自如，外寒能閉拒，內熱能透泄，焉有傷風反不能泄之理。

另外筆者認為，“風寒兩感”的細節有待于補充。方有執以“中風傷寒之輕重”來解釋大青龍湯的兩個條文，筆者認為從“中風傷寒之先后”來解讀更為合理。第38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”這條指的是先中風后傷寒，本是太陽中風，癥見發熱、汗出、惡風等，病情后變又見發熱惡寒身疼痛、不汗出等傷寒見癥更添煩躁，醫診其脈得浮緊，此乃前之風邪未解，后又傷于寒邪，風在肌腠，寒在皮毛，內熱滋甚故見煩躁。所以本條的讀法是，(本是)太陽中風(刻下反見)，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者(是又傷于寒也，屬風寒兩感)，大青龍湯主之。

第39條則是先傷寒后中風：“傷寒，脈浮緩，其身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”本是傷寒表閉之證，癥見發熱惡寒身痛，今又中于風邪，風邪開泄，表閉得舒，身痛止而見身重，或持續身痛變為時輕時重的身痛(“乍有輕時”)，均是因為風邪的開瀉作用所致，也屬風寒兩感，可以大青龍湯發散風寒。

在實際生活中，舊感未愈又感新邪的情形十分常見，中風患者又傷寒或傷寒患者而又中風導致病情發生變化，所以臨床也常見一些似寒非寒、似風非風的不典型太陽病，可能張仲景當年也是看到了這樣一類情況，從風寒兩感的角度來治療取得了滿意的療效，才將其經驗記錄在案。可惜張仲景惜墨如金，給后世醫家留下經驗的同時也留下了疑惑。

3 從大青龍湯的方藥組成來印證

上文以“風寒兩感”的立場解讀了條文，并補充了“先中風后傷寒”“先傷寒后中風”的“兩感”細節，這樣的病機該如何治療？張仲景給出的答案是大青龍湯。大青龍湯為何能治療風寒兩感證？只有回答了這個問題，論證才算圓滿。

張仲景立法，中風用桂枝，傷寒用麻黃，由此推論風寒兩感的話，桂麻各半湯是對的之方。然而這種簡單的加和思維在這里并不管用，因為風寒兩感不是簡單的風加寒而已，中風后復傷寒，則開泄之風氣已化為內郁之熱了，再用桂枝湯不免犯“桂枝下咽，陽盛即斃”的錯誤；傷寒后復中風，風邪的開泄之力不能抵消寒邪的收引作用，而是化為邪熱損耗正氣。寒邪用麻黃湯治療還是合宜的，因為“寒傷營”的基本病機沒有改變，所以關鍵在于如何治風。且將大青龍湯的藥物(連同劑量)減去一個麻黃湯，即知張仲景在這里是如何治風的。

大青龍湯由“麻黃六兩，桂枝二兩，甘草二兩，杏仁四十枚，生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大” 7味藥組成，麻黃湯由“麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十個”組成，二者相減，還剩下“麻黃三兩，甘草一兩，生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大”5個藥物，而這個方子恰是一個劑量略有調整的越婢湯，張仲景即是用越婢湯來治療風寒兩感中的風邪的。

越婢湯治療風邪在張仲景的書中也非偶然現象，《金匱要略》中張仲景用越婢加術湯治療風水證，用越婢加半夏湯治療肺脹，其中均包含越婢湯治療風氣的涵義。有學者[5]從風水的病機、越婢湯的方藥組成和《千金方》的運用等3個方面論證越婢湯的主要功效是“祛風邪以利三焦”，筆者認為，張仲景用麻黃湯和越婢湯相合組成的大青龍湯治療“風寒兩感”的太陽病，也可以作為越婢湯治療風氣的一個有力證據。

4 總結

大青龍湯所治療的病機是風寒兩感、營衛俱病，而風寒兩感的含義則是先中風后傷寒或先傷寒后中風，以這樣的思路去解讀《傷寒論》第38、39條能夠厘清其中的許多疑問。風寒兩感導致病情變為不典型的太陽病，這樣的情形在臨床上十分常見，所以大青龍湯應該有較頻繁的使用機會。大青龍湯是麻黃湯和越婢湯的合方，其中是以麻黃湯治寒，以越婢湯治風，符合張仲景的用藥習慣，也能得到其他篇章的印證。

[1] 成無己.注解傷寒論[M].北京:學苑出版社,2009:63-64.

[2] 方有執.傷寒論條辨[M].北京:中國中醫藥出版社,2009:65-67.

[3] 柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:學苑出版社,2009:53-54.

[4] 尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京:學苑出版社,2009:20-21.

[5] 張天星,賀娟.越婢湯方義考辨[J].北京中醫藥大學學報,2015,38(9):591-593.

R289.1

A

1006-3250(2017)09-1203-02

北京中醫藥大學東方醫院“東方新星”人才培養項目(2015DFXX)

張亞星(1994-)，女，黑龍江人，在讀本科，從事中醫學的基礎研究。

鄭入文，男，副主任醫師，醫學博士，從事針灸的臨床與研究，E-mail zrw123@sina.com。

2017-03-06