PBL聯合CBL教學法在經顱磁刺激治療失眠教學中的運用

吳碩琳，王春雪

（1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100050；2.國家神經系統疾病臨床研究中心，北京 100050）

PBL聯合CBL教學法在經顱磁刺激治療失眠教學中的運用

吳碩琳1，2，王春雪1，2

（1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100050；2.國家神經系統疾病臨床研究中心，北京 100050）

目的 本研究通過PBL聯合CBL教學法與傳統教學模式的對比，探討PBL聯合CBL教學法在經顱磁刺激（TMS）治療失眠教學中的價值。方法 通過隨機數字表法將所有學員隨機分成A組（傳統講授法）和B組（引入PBL聯合CBL教學法），對所有學員進行關于TMS知識掌握度的調查，并比較兩組客觀指標和主觀指標的成績。結果 A組的TMS操作成績和理論考核成績顯著低于B組（P＜0.05），B組在激發學習興趣、理解和記憶理論知識、建立失眠的臨床診療思維及提高分析表達能力方面的成績均較A組高（P＜0.05）。結論 引入PBL聯合CBL教學法能顯著增強TMS治療失眠的教學效果。

經顱磁刺激；失眠；PBL教學法；CBL教學法

基于問題的教學法（Problem Based Learning，PBL）是一種以學習者為中心的結構性教學方法，最早在1960年因為對傳統醫學教學方法不滿意的情況引入的革命性教學方法[1-2]。CBL是基于個案分析的教學法。目前關于PBL應用于神經科學的臨床教學很普遍，包括心腦血管內、外科等[3-4]，但是運用PBL聯合CBL法在經顱磁刺激治療失眠患者方面的教學未見報道。

根據第三版國際睡眠障礙分類定義慢性失眠：一周內出現如下問題至少3天以上，持續至少3個月：入睡困難、睡眠維持障礙、不情愿的早醒、抗拒合理的計劃中的睡眠、沒有父母或者照料者陪伴的睡眠困難。相對于慢性失眠的短程失眠有著類似的臨床表現，但是持續時間小于3個月。失眠的治療選擇有藥物性和非藥物性，但因均存在局限性，導致失眠治療不是一件易事[5]。經顱磁刺激治療是較新的一種失眠非藥物治療方法，它通過穿過顱骨的短脈沖磁信號，通過電磁感應在腦表面形成局部感應電流，進而改變局部大腦皮層興奮性，從而因刺激線圈位置不同而引起不同的皮層興奮，進而產生不同的可被肌電圖記錄到的神經肌肉反應[6-7]。

臨床上引起失眠的原因有很多，主要分為原發性和繼發性兩大類，而后者多數伴有神經科或者精神科疾病，例如抑郁、焦慮，甚至雙相情感障礙，又或者不安腿綜合征、帕金森病等。需要根據不同的個案制訂綜合治療方案及恰當的TMS刺激方案。傳統的TMS教學主要運用刻板的、死記硬背的方式告訴學生如何進行治療，模式一般為“疾病—刺激部位—選擇刺激方案”，學生在學習的過程中不僅覺得枯燥無味，而且治療效果不佳。為此我們引入PBL聯合CBL教學法，探討該模式運用在TMS治療失眠教學過程中的意義，現介紹如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

將2014年11月至2015年5月在北京天壇醫院神經心理科輪轉的學員共46人作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及教學方法 采用隨機數字表法將學員隨機分為A、B兩組，A組（23人）采用傳統的以講解為主的教學模式，B組（23人）采用PBL聯合CBL教學模式，兩組的學時均為24學時。

（1）A組：采用傳統的以講解為主的教學模式，首先講述TMS的概念、工作原理、操作流程，然后講述失眠的定義以及臨床上如何鑒別各種繼發性失眠的原因，如不安腿綜合征、睡眠呼吸暫停等，最后介紹各自的臨床特點。

（2）B組：在采用傳統以講解為主的教學方法的基礎上，引入PBL教學方法。針對患者的臨床表現向學生提問：這是什么疾病引起的失眠？這種原因引起的失眠我們應該選擇磁刺激的哪種方案？如果患者合并抑郁，還可以選擇什么樣的磁刺激方案？如果的確為該疾病，如何在磁刺激治療的同時給予藥物治療？每3例失眠病例為一組，集中起來進行討論，針對每個病例的臨床表現、經顱磁刺激方案的制訂、治療效果、合并用藥的討論來加深學員對TMS理論、操作及治療方案的掌握和理解，同時提高學員對失眠種類和鑒別的臨床分析、診療能力。

1.2.2 效果評價方法及觀察指標（1）學習TMS前均采用問卷評估學生對TMS的了解程度。分別從學員對TMS的概念、原理、操作流程、適應證和禁忌證5個方面的了解程度去評價：0分為完全不了解；3分為僅聽說過，但對內容不知情；6分為比較了解；9分為完全了解。（2）學習結束后用客觀和主觀兩種方式對教學效果進行評價。客觀指標為學生TMS操作（50分）、理論考核（50分），共計100分；主觀教學評價采用無記名問卷方式進行，包括激發了學習興趣、理解和記憶了理論知識、建立了失眠的臨床診療思維、提高了分析表達能力4個方面，每項25分，滿分100分。

1.2.3 統計學方法 統計軟件采用SPSS 21，組間計量資料比較用t檢驗，用進行統計描述。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員在學習前對TMS了解程度的比較（見表1）

表1 兩組學員在學習前對TMS了解程度的比較分）

表1 兩組學員在學習前對TMS了解程度的比較分）

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比較兩組學員對TMS的概念、原理、操作流程、適應證、禁忌證5個方面的了解程度，結果顯示，兩組學員對上述內容均表現為“僅聽說過，但對內容不了解”，其中對TMS操作流程掌握得最不好。兩組間上述5個方面的得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學員客觀指標成績的比較（見表2）

表2 兩組學員客觀指標成績的比較分）

表2 兩組學員客觀指標成績的比較分）

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表2顯示，A組TMS操作和理論考核成績顯著低于B組（P＜0.05）。

2.3 兩組主觀指標成績的比較（見表3）

表3 兩組主觀指標成績的比較分）

表3 兩組主觀指標成績的比較分）

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B組在激發學習興趣、理解及記憶理論知識、建立失眠的臨床診療思維及提高分析表達能力方面的成績均較A組高（P＜0.05）。

3 討論

本研究發現，B組的各項主觀指標成績均高于A組（P＜0.05），說明將PBL聯合CBL教學方法引入后，不僅可以激發學員的學習興趣、提高學員對理論知識的理解和記憶，還能建立失眠的臨床診療思維、提高分析表達能力。同時，B組的客觀指標成績（TMS操作成績、理論考核成績）也較對照組高（P＜0.05），說明PBL聯合CBL教學法對學生理論水平與操作技能的提高有幫助。

TMS作為一種安全無創的治療方式，已經被美國FDA批準用于抑郁癥的治療[8]，國內被用在多種神經科及精神科疾病的治療中，例如焦慮癥、帕金森病、腦中風后偏癱等，均可見一定的療效。研究證實，TMS對失眠具有獨特的診斷及預示其發生的價值[9-10]。失眠是神經科和精神科的常見疾病，有原發性的也有繼發性的，后者可由各類疾病引起或者共病狀態，例如腦出血、腦梗死、糖尿病、不安腿綜合征、抑郁狀態、腦外傷后綜合征等，不同的疾病有著各自的臨床表現，需要具體情況具體分析，不但要知其然，更要知其所以然，鑒別不同失眠的根本原因。而在不同疾病的不同時期，TMS治療方案也有所不同，例如在雙相情感障礙的抑郁相，應當以TMS治療抑郁的方案為主，可用高頻刺激結合對側低頻刺激；如果患者表現為躁狂相，我們則需要給予低頻刺激。所以講授TMS治療時，單純照本宣科地講授知識可能無法幫助學員處理臨床實際病例。再比如不安腿綜合征的患者常有入睡困難的主訴，如果不給予多巴胺相關藥物，則患者的入睡困難癥狀就難以改善。所以要想學生充分掌握TMS治療失眠的方法，僅僅靠講授TMS治療流程肯定收效甚微，而單純操作機器對于激發學生的學習興趣也遠遠不夠，所以本研究引入了PBL聯合CBL教學法。

PBL教學法作為一種強調充分發揮學員自主能動性，加強學員獨立思考、分析問題及解決問題的能力，促進教與學結合的方法，已經被用在醫學教學的各個領域，包括口腔科、神經科、內科、藥學等，并有循證醫學支持“PBL相對于傳統醫學教學是一種有效的教學手段”[2，11-14]這個觀點。

本研究表明，引入PBL聯合CBL教學方法，能顯著提高學生的學習興趣和分析表達能力，幫助其建立失眠的臨床診療思維，增強了學員對理論知識的理解和記憶，可以推廣應用。

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G526.5

B

1671-1246（2016）24-0087-03

首都醫科大學附屬北京天壇醫院青年基金課題“血糖變異性對老年急性腦梗死后抑郁的影響——一項基于不同糖代謝狀態的前瞻性隊列研究”（2014-YQN-YS-11）；北京市科學技術委員會資助項目（Z151100004015127，Z151100003915117）