病案管理的信息化特征與風險防范

雷田

武警重慶總隊醫院信息科,重慶 401147

我國醫療水平的不斷提高,病案在醫療中發揮著越來越大的作用,并且人們的健康意識在不斷提升,維權意識也隨之提高。近年來,因為醫療引起的案件糾紛數量不斷的增加,病案作為醫院治療的主要資料,也要與時俱進,不斷改善與加強,避免不必要的醫患糾紛。隨著互聯網技術的不斷普及,醫院加快了病案管理信息化建設,通過利用信息網絡技術,對病案進行信息化管理,提高病案管理的質量,進行高效病案管理。病案是記錄患者在醫院接受治療過程的檔案資料,對醫院、患者及家屬極其重要[1],醫院要認真對待病案管理信息化的有關工作,針對管理過程可能出現的問題,提出有效的解決措施,及時應對風險,推動信息化建設的發展進程。

1 病案管理的信息化特征

1.1 借助計算機技術

采用傳統的方法進行病案信息收集,在收集信息到管理病案的過程中產生了較多問題,如資料不齊全,工作人員錯誤記錄或信息遺漏等。傳統病案采用手工記錄,使用紙質材料作為保存載體,保存容易破損、遺失,并且需要花費較多的人力進行操作,病案管理工作沒有能夠按照標準化完成[2]。病案信息化讓病案信息可以更加便捷、準確的記錄和儲存。管理人員可以對病案信息進行壓縮、利用計算機進行儲存,可以節省空間,避免資料的破損、遺失。醫生將寫好的病案資料存儲上傳到醫院局域網中,醫院醫生可以進行病案信息共享,便于病案查詢及醫生掌握患者的病情。信息化技術極大地提高了病案儲存與管理的有效性,詳細地記錄了患者入院期間的治療情況,有利于醫生對患者病情的掌握,提高醫務人員的工作效率。

1.2 互聯網為病案提供管理平臺

隨著社會的進步,人們的檔案意識與維權意識不斷增強,在就醫后,人們要求醫院提供有關的病案信息,同時國家檔案法明確提出公眾擁有檔案信息資源的利用權利[3-4]。為滿足公眾需求,醫院進行檔案管理信息化,將患者就診過程中的使用費用、藥方、病情信息等進行開放。通過利用計算機網絡技術,對病案信息進行全方位的管理,促進病案信息的完善,接受社會監督,提高醫院服務水平。因此,通過互聯網將病案社會化信息化,促進醫院完善患者的臨床資料,便于有關部門對醫院的監督管理,促使醫院不斷提高服務水平。

1.3 數據挖掘技術提供保證

對病案資源的有效使用,需要加強病案資源信息的規范化、標準化及電子化建設。通過采用數據倉庫技術和網絡信息挖掘技術,建立多層病案信息資源庫,采用回歸、聚類等方法對信息挖掘收集、分類歸納,便于各部門對病案信息的獲取和使用,提高資源信息的開發利用率[5]。目前病案信息管理處于病案信息系統的研發階段,只能進行簡單的業務處理和統計分析。醫院通過應用數據收集技術,提高了病案管理水平,滿足患者的信息知情要求。

2 病案信息化風險防范措施

2.1 防范涉密風險

病案作為原始資料詳細、客觀地記錄患者的病情、接受治療情況、用藥情況及個人的基本信息,同時,病案還是患者醫療報銷、醫療糾紛處理的重要依據。由于病案涉及患者的隱私,在病案管理中,會存在患者私密內容泄密的風險,因此,需要對患者的隱私進行保護,防范患者的信息被非法獲取[6]。同時,在傳遞和共享過程中,注意網絡安全,避免信息的意外泄露,不斷完善網絡安全技術,對數據進行加密處理,將資料轉化為密文,增加修改權限,避免無關人員查看或篡改信息。此外,病案管理人員要詳細記錄建立檔案的時間、修改時間、患者相關的信息、操作人員、日志內容等信息,保證病案信息的完整與安全。如果發生泄密,可以根據檔案修改時間查詢信息泄露情況。

2.2 防范抵賴性風險

診療記錄為醫生提供完整的診療、護理及患者信息,可以讓醫生在短時間內了解患者的基本情況,有利于對患者采取治療,在維護患者權益不受侵犯的同時,也保障醫護人員的權益。病案記錄的時間、內容等具有不可抵賴性,可以防范抵賴性的風險,醫護人員記錄時采用數字簽名技術進行親筆簽名,確認醫務人員的身份。通過采用數字簽名技術,模仿紙質親筆簽名,在網絡數據庫中對醫護人員的身份進行有效的識別,確認醫護人員的身份,使醫護人員工作具有法律化及不可抵賴性。

2.3 防范信息受損風險

病案管理不僅可以有效保護患者隱私,還為醫生提供了準確的診療信息,患者信息的收集體現了醫院服務質量與管理水平。目前,存在著管理人員的責任心不強,沒有及時準確地記錄患者的信息,沒有意識到病案的重要性,不能及時更正和備份病案信息的情況。因此,保證病案信息的完整,減少信息的受損,醫院需要加強病案管理,加強相關管理人員的培訓,提高其工作責任心,對患者的病案信息及時、準確錄入,保證信息的完整性[7]。此外,通過培訓糾正病案管理人員在錄入信息過程中的問題,避免錄入錯誤對患者日后治療造成安全隱患。同時,醫務人員還要遵守醫院的相關規定,對患者的信息進行嚴格的保密,認真落實患者病案信息化管理流程。醫務人員還可以通過數字簽名進行病案備份,避免病受損或丟失,降低病案信息受缺損的風險性。

2.4 防范信息管理系統安全風險

病案信息管理系統主要通過各種信息管理功能維持各部門工作的正常運行,進行有效的部門管理。然而,管理系統運行過程中,難免會出現數據異常、損壞或丟失等風險。因此,管理人員需要建立數據備份庫和信息恢復系統,及時進行病案信息的備份,以便發生意外時進行數據恢復。加強系統病毒預防工作,在管理系統中安裝防病毒軟件、防火墻等,同時使用數字簽名,防范不法分子入侵,避免信息泄露。根據我國相關信息管理部門頒發的信息安全管理要求,對病案信息管理系統進行安全等級認定,按照信息不同的內容和等級采取相應的防范措施,降低系統安全風險[8]。利用計算機網絡技術建立有效病案信息管理安全系統,保障病案信息安全,有效的維護患者權益,確保醫院的正常工作。醫院可以派專人進行管理防護,防止信息的泄露。

3 結語

病案信息在醫院中具有極高的價值,因此醫院越來越重視對病案管理工作,病案管理在醫療事業中發揮著越來越重要的作用。雖然目前檔案管理還存在許多的問題,但可以對病案管理信息化的特征進行分析,了解可能存在的風險,提出有效的風險預防措施,及時解決風險。通過利用信息網絡技術,對病案信息進行規范化管理,保證患者病案的完整性和嚴密性,推動醫療事業信息化進程。同時,加強病案管理人員的責任心,嚴格按照規定進行操作,準確記錄患者病歷信息,提高病案信息管理的工作質量。

[1]周峰.淺析病案管理的信息化特征與風險防范[J].世界最新醫學信息文摘,2017,17(9):180,186.

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[3]鄧筱,庹遠忠.病案管理的信息化特征與風險防范研究[J].基層醫學論壇,2016,20(10):1424-1425.

[4]王紅霞.病案管理的信息化特征與風險防范措施探討[J].中國衛生產業,2016,13(23):146-148.

[5]張建成,左潤萍,錢虹,等.臨床管理路徑對提高醫院病案管理質量及患者對病案管理滿意度的影響[J].內科,2017,12(2):279-281.

[6]周曉靜,王鴻雁.醫院病案管理的信息化建設[J].醫療裝備,2017,30(8):74-75.

[7]李朝陽.醫院病案管理信息化體系建設中的問題與對策[J].醫藥前沿,2017,7(8):392-393.

[8]羅娟,黃平,廖曉瑜.上海69家醫院病案信息化管理現況調查與分析[J].中國醫院管理,2016,36(1):45-47.