保險(xiǎn)案件非醫(yī)保費(fèi)用賠償爭(zhēng)議的對(duì)策

鄧 蕾

（362000 中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)福建省泉州市分公司 福建 泉州）

保險(xiǎn)案件非醫(yī)保費(fèi)用賠償爭(zhēng)議的對(duì)策

鄧 蕾

（362000 中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)福建省泉州市分公司 福建 泉州）

在責(zé)任保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的合同理賠過(guò)程中，較常發(fā)生爭(zhēng)議乃至訴訟的問(wèn)題是非醫(yī)保費(fèi)用是否由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。保險(xiǎn)公司和司法實(shí)踐的理解不盡相同。本文通過(guò)梳理各方觀點(diǎn)，從保險(xiǎn)行業(yè)的角度提供該賠償爭(zhēng)議問(wèn)題的處理辦法。

非醫(yī)保；保險(xiǎn)；理賠；保險(xiǎn)法

一、引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，保險(xiǎn)對(duì)各方面風(fēng)險(xiǎn)的保障覆蓋面不斷擴(kuò)大和深入，很多涉及人身?yè)p害的事故都能通過(guò)各種保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)償或承擔(dān)賠償責(zé)任。然而其中非醫(yī)保費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)的爭(zhēng)議和糾紛還普遍存在。無(wú)論責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任人或第三者，還是對(duì)于人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生并不完全可控，他們并不能決定非醫(yī)保項(xiàng)目及金額的多少；對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，一般僅按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核賠付；從法院的審判實(shí)踐來(lái)說(shuō)，往往判定保險(xiǎn)公司部分或全部承擔(dān)。各方的處理差異導(dǎo)致了訴訟案件大量發(fā)生。非醫(yī)保費(fèi)用的賠償爭(zhēng)議如何應(yīng)對(duì)，下文將從非醫(yī)保費(fèi)用的概念，保險(xiǎn)合同的具體約定，相關(guān)行業(yè)規(guī)范及司法解釋的實(shí)踐，從保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)行業(yè)的角度分析探討非醫(yī)保費(fèi)用賠償問(wèn)題的處理對(duì)策。

二、非醫(yī)保費(fèi)用的概念

非醫(yī)保是相對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)的，醫(yī)保是指國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是國(guó)家為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，是社會(huì)保障體系的重要組成部分。制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的根本目的是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。

2017年2月人力資源社會(huì)保障部根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》等法律法規(guī)和文件的規(guī)定，制定并印發(fā)了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》（人社部發(fā)〔2017〕15號(hào)文，以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》），建立了更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，更廣泛地提高了基本醫(yī)療保障水平，維護(hù)了公民的合法權(quán)益。

然而國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅是保障基本醫(yī)療水平，實(shí)際在醫(yī)院的診療過(guò)程中，由于醫(yī)生根據(jù)實(shí)際病情需要所選擇的部分特效藥或新藥尚未納入《藥品目錄》，往往產(chǎn)生非醫(yī)保費(fèi)用。

三、保險(xiǎn)合同中對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用的相關(guān)約定

涉及非醫(yī)保費(fèi)用理賠問(wèn)題的保險(xiǎn)合同主要是人身保險(xiǎn)合同和責(zé)任保險(xiǎn)合同，其中最為典型的是《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》（以下簡(jiǎn)稱交強(qiáng)險(xiǎn)）、《中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》（以下簡(jiǎn)稱商業(yè)險(xiǎn)）和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款。

與醫(yī)療費(fèi)用的賠償標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的表述，目前交強(qiáng)險(xiǎn)條款采用的是中保協(xié)條款【2006】1號(hào)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》，其中第七條、第十九條、第二十一條均提到“國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”；商業(yè)險(xiǎn)條款采用的是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)示范條款（2014版）》，其中第二十六條提到“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用”、第三十六條提到“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款一般約定：“符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用”。

可以看出，保險(xiǎn)條款和費(fèi)率的設(shè)計(jì)和厘定的基礎(chǔ)是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。在保險(xiǎn)合同關(guān)系中，保險(xiǎn)公司原則上是根據(jù)合同約定，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的《藥品目錄》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

四、法院在實(shí)踐中對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用的認(rèn)定

在目前的法院實(shí)踐中，一般會(huì)判令在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)優(yōu)先承擔(dān)非醫(yī)保費(fèi)用。主要是因?yàn)樽罱K診療需使用何種藥品是由醫(yī)生根據(jù)傷者的傷情而定，非傷者或被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人所能控制。而交強(qiáng)險(xiǎn)提供的是因交通事故造成的對(duì)受害人損害賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的基本保障，在急救環(huán)節(jié)以保障受害人迅速獲得賠償為目的，其賠付沒(méi)有必要區(qū)分費(fèi)用是否符合《藥品目錄》標(biāo)準(zhǔn)。然而由于保險(xiǎn)合同條款的限制，保險(xiǎn)公司在調(diào)解階段一般不認(rèn)可在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)優(yōu)先支付非醫(yī)保費(fèi)用。

對(duì)于商業(yè)險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到格式條款的告知義務(wù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》和《合同法》的相關(guān)規(guī)定，法院會(huì)判令保險(xiǎn)公司承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司有正確履行告知義務(wù)，部分法院還是會(huì)認(rèn)為相關(guān)保險(xiǎn)條款存在免除保險(xiǎn)人責(zé)任、加重被保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，從而認(rèn)定相關(guān)條款無(wú)效，判定保險(xiǎn)公司要承擔(dān)部分或全部非醫(yī)保用藥。

另外，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》（法釋〔2015〕21號(hào)）中第十九條規(guī)定：保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。目前保險(xiǎn)公司均能夠通過(guò)司法鑒定進(jìn)行相關(guān)舉證，問(wèn)題不大。

五、矛盾的處理對(duì)策

目前涉及人身?yè)p害保險(xiǎn)案件大多數(shù)都存在非醫(yī)保費(fèi)用，然而如上所述，被保險(xiǎn)人、第三者、保險(xiǎn)公司、法院、調(diào)解委等多方賠付觀點(diǎn)存在普遍的爭(zhēng)議，造成一定程度的理賠難，加深了各方矛盾。

如何兼顧保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人以及第三人的利益，妥善分擔(dān)補(bǔ)償非醫(yī)保費(fèi)用，及時(shí)化解社會(huì)矛盾和糾紛，減少多方訴累，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)效率，從保險(xiǎn)行業(yè)的角度而言可以考慮以下辦法：

一是保險(xiǎn)合同在簽訂時(shí)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格履行合同告知義務(wù)，在賠付時(shí)根據(jù)保險(xiǎn)合同的有限責(zé)任和義務(wù)，充分考慮非醫(yī)保用藥的合理性和必要性，補(bǔ)償保險(xiǎn)條款范圍內(nèi)的損失費(fèi)用。被保險(xiǎn)人或傷者按責(zé)任分?jǐn)偲渌M(fèi)用損失。

二是修訂完善2006年制定的交強(qiáng)險(xiǎn)條款，與時(shí)俱進(jìn)，在一定限額內(nèi)取消“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)”限制，使受害人損害風(fēng)險(xiǎn)的基本保障水平與實(shí)際社會(huì)環(huán)境和司法實(shí)踐的發(fā)展相適應(yīng)。

三是對(duì)商業(yè)險(xiǎn)設(shè)計(jì)附加非醫(yī)保費(fèi)用損失險(xiǎn)，根據(jù)大數(shù)法則厘定相應(yīng)條件和費(fèi)率，提供給社會(huì)民眾更多保障選擇。

[1]王靜.保險(xiǎn)案件司法觀點(diǎn)集成[M].北京：法律出版社,2016.

[2]杜萬(wàn)華主編.最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法司法解釋（三）理解與適用[M].北京:人民法院出版社,2015.

[3]湯小夫,劉振.保險(xiǎn)免責(zé)條款效力認(rèn)定中的20個(gè)審判難點(diǎn)問(wèn)題[J].人民司法2010(15).

鄧?yán)伲?976～ ），中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)福建省泉州市分公司理賠中心執(zhí)行主任，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師資格，高級(jí)核賠師，工學(xué)學(xué)士，研究方向?yàn)槔碣r管理。