河北醫科大學第三醫院骨折治療理念與原則

張英澤，韓志杰，劉 歡，陳 偉，鄭占樂，于沂陽

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·研究快報·

河北醫科大學第三醫院骨折治療理念與原則

張英澤，韓志杰，劉 歡，陳 偉，鄭占樂，于沂陽

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨折；治療原則；順勢復位；智微固定；個體化康復

我們在長期臨床實踐中對骨科技術進行完善與創新，不斷總結，提出了“順勢復位、智微固定、個體化康復”的骨折治療理念與原則。骨折順勢復位是有效固定的前提，對于某一具體骨折，究竟進行解剖復位抑或功能復位，取決于患者的年齡、骨折類型、骨折部位、骨質狀況、軟組織條件以及醫院的手術條件。順勢復位可以減少對骨折周圍軟組織的激惹及次生損傷，根據骨折具體情況，選擇合適內固定物，智微固定骨折并進行個體化康復。河北醫科大學第三醫院骨折治療原則和理念符合人體生理和骨折病理特性，現簡要闡述其內涵，介紹該原則在各部位骨折治療中的應用，旨在為廣大骨科醫師提供有益的借鑒。

1 骨折順勢復位理論

我們以現代醫學為基礎，借鑒中國傳統醫學經驗，提出骨折順勢復位理論。"順勢復位"的核心是順應機體的自然生理特性，保護骨折斷端及其周圍軟組織，最大程度減少干預性次生損傷，對骨折進行有效復位。其主要內容包括[1]：①骨折復位力量的方向與肢體機械軸線一致；②復位力量符合軟組織與骨關節的運行軌跡；③利用骨折周圍的肌肉、韌帶和關節囊等軟組織封套作用將牽引力轉化為側方擠壓力和推頂力使骨折復位；④骨對骨之間雙向牽引，力量直接作用在骨骼上，高質量復位骨折；⑤最大程度保護軟組織，減少對軟組織的激惹和次生損傷。

2順勢復位理論在骨折治療中的應用

2.1 順勢互動復位技術在股骨頸骨折治療中的應用 采取常規方案治療難復性股骨頸骨折[2-3]往往需要切開復位，這樣會導致股骨頭壞死等并發癥發生率增高。對此，筆者提出順勢互動復位技術，向股骨頭穿入2～3枚克氏針，此2～3枚直徑3 mm的克氏針深度要超過股骨頭直徑的1/2，旋轉骨折近端實現由骨折近端向遠端復位。該方法改變了幾百年來骨折遠端對近端的復位方法，解決了難復性股骨頸骨折不能閉合復位的難題。應用順勢復位技術，減少了軟組織損傷，降低了骨折不愈合率和股骨頭壞死率。

2.2 順勢牽引復位器在脛骨平臺骨折治療中的應用 脛骨平臺骨折是一種關節內損傷，常采用切開復位治療，術后感染率較高(5%～14.2%)[4-6]。我們將順勢復位技術應用于脛骨平臺骨折，通過順勢牽引復位器實現骨與骨之間直接牽引，有效恢復膝關節力線，同時通過軟組織擠壓復位分離骨塊[7]。該技術實現了脛骨平臺骨折的微創復位，而橫向加壓螺栓的應用，既能糾正脛骨平臺寬度，又增加骨折塊的穩定性，縮短了手術時間，減少了手術創傷，術后并發癥發生率顯著降低，患者可早期功能鍛煉。

3 骨折智微固定理論

智微固定是使骨折固定手術實現智能化和微創化的固定方式。應用各種智能技術和設備，將微創手術方案的制訂和實施做到個體化、精準化和規范化。智能微創手術可實現骨折更高質量的固定，同時能減少對骨折周圍軟組織的激惹和破壞，從而降低次生損傷[8]的風險，有利于骨折愈合和早期康復鍛煉，提高手術效果。

骨科智能微創固定系統包括智能決策系統、智能術前規劃系統和導航固定系統。

智能決策系統是建立在流行病學和大數據支持的基礎之上，將創傷骨折患者的各項數據，如性別、年齡、骨折部位、損傷機制、骨折類型、局部軟組織情況、骨質狀況和基礎疾病狀況等參數輸入智能系統中。該系統可根據患者各項數據制訂個體化的治療方案，提供最佳的手術入路和適宜的固定物，選擇最優固定方式。

智能術前規劃系統指通過應用X線、CT和MRI等骨科相關影像學檢查詳細了解骨折的具體細節，借助3D打印、計算機輔助設計和虛擬現實等先進技術，在骨折固定術之前可以更加直觀地顯示出骨折細節，制訂詳細的手術計劃。骨折復位后，利用術中影像導航系統建立骨骼三維模型，測量骨折斷端周圍骨塊的復位位置、骨骼寬度、厚度和弧度等參數，再次評估術前制訂的手術方案；利用智能決策系統再次驗證內固定物的尺寸、形狀和弧度。利用虛擬現實系統進行手術預演，在模擬手術中反復嘗試總結相關技術要點，確定最佳的切口位置、手術復位順序、內固定物置入位置和角度、螺釘位置、固定效果，以及手術區域內神經血管的位置和走行，從而避免神經血管損傷。骨科術中導航系統和定位系統的快速發展[9-10]，使得手術從被動到主動，從半自動化邁向自動化，逐步完成向高端智能化的轉變，為智微固定提供了實現的平臺。

4 智微固定理論在骨折治療中的應用

4.1 骨盆后環智微接骨板在骨盆損傷治療中的應用 根據智微固定理念設計的可調式骨盆后環微創接骨板是一種可同進行復位和固定骨盆后環的內固定器械，經生物力學實驗證實此接骨板復位固定的力學效果明顯優于骨盆后環張力接骨板。可調式智微接骨板兩端固定后可以根據骨折移位方向將螺桿進行伸縮復位骨折，顯著降低了復位難度，提高了復位效率。當復位力量與骨折移位方向一致時，僅需進行較小的做功即可獲得理想的復位效果，同時可避免復位力量在其他方向分散而導致骨折塊側方移位或旋轉移位，在復位固定骨折的同時可對受壓的骶神經充分減壓，減少手術耗時和術中出血量，降低手術難度。該接骨板自應用于臨床治療骨盆損傷以來取得了良好的治療效果。

4.2 智微內加壓復位固定系統在跟骨骨折治療中的應用 跟骨骨折約占成人骨折的3.12%，占足部骨折的30.34%，其中約60%為關節內骨折[11-12]。跟骨骨折常規入路為外側“L”形切口，其術后皮緣壞死、切口感染等并發癥發生率平均達16%[13-14]。為解決這一難題，我們提出了智微內加壓固定系統治療跟骨骨折，該系統具有以下優點：①可恢復跟骨B?hler角、Gissan角及跟骨負重軸線；②有效糾正跟骨變短，防止扁平足；③微創切口，經皮置入接骨板，使軟組織損傷程度顯著減輕；④解剖接骨板與跟骨外側面完全貼合，呈閉環結構，力學強度大，接骨板前上方釘孔位于距下關節面下，可經該孔置入螺釘將跟骨后關節面抬起復位后向載距突方向打入加壓螺栓；⑤跟骨加壓螺栓可以最大限度地糾正跟骨變寬畸形，而恢復跟骨寬度是減輕術后疼痛的關鍵，防止腓骨長、短肌肌腱腱鞘摩擦所致的跟骨外側疼痛；且加壓螺栓的易斷凹槽設計，極大地簡化了手術操作。智微內加壓系統治療跟骨骨折，經大量病例隨訪觀察，治療效果滿意。

5 個體化康復

個體化康復指采用一系列適合患者自身病情的圍手術期管理措施用于減少骨科手術應激、縮短術后康復時間，從而達到在最短時間內最大程度恢復受傷肢體功能的目的。

5.1 個體化麻醉方式的選擇 骨科手術麻醉方式直接影響患者術后恢復。對于陳舊骨折患者、體格健碩的運動員患者、肥胖患者和骨盆髖臼骨折等軟組織較厚而較難實現骨折斷端暴露的患者，在條件允許的情況下可采用全身麻醉，以實現有效的肌肉松弛，縮短手術時間，減少出血，從而有利于患者康復。而對于老年患者同時合并肺部疾病者則需采用對呼吸系統影響較小的椎管內麻醉，有利于術后呼吸道護理和全身狀況恢復。

5.2 個體化術后鎮痛 有效的術后鎮痛可減少術后應激反應，有利于早期下床活動和食欲的早期恢復，但應注意減少阿片類鎮痛藥物的使用。根據患者疼痛評分，個體化使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、COX-2抑制劑、氯胺酮和術后局部麻醉等手段進行術后鎮痛。

5.3 圍手術期營養管理 患者術前無需長期禁食水，條件允許時應鼓勵患者術后早期正常進食水。對于低營養患者和糖尿病患者可給予專門的營養餐，同時靜脈液體量要適中，不能過度或過少，防止輸液相關并發癥。

5.4 控制惡心、嘔吐 骨科術后惡心、嘔吐的發生率很高，嚴重時可引起誤吸。對此可以預防性應用止吐藥，盡量減少使用阿片類可增加嘔吐風險的藥物。

5.5 術后個體化肢體康復鍛煉 個體化康復應因人而異，因病情而異，因患者骨質情況和固定的牢固程度而異。因術者了解患者骨質情況及內固定強度，因此患者的術后康復師必須征求術者建議，以決定開始康復時間及方式。對于年輕且無其他疾病患者的簡單骨折，我們要求術后即刻進行骨折相關肌肉的等長和等張收縮，受傷部位鄰近關節早期活動，術后第1天即可下床活動。對于老年骨質疏松患者，我們要求根據固定強度進行與之相適應的功能鍛煉，決定何時進行負重鍛煉。早期下床活動可以降低靜脈血栓和肺部感染風險，緩解術后疲勞和睡眠障礙，有利于胃腸功能和精神心理恢復。

6 總結與展望

順勢復位、智微固定、個體化康復理論體現了人體的生理和生物學特性。該理論體系順應肢體的機械軸線、軟組織和骨關節的運行軌跡及四肢長骨牽引力的分布規律，并以此來治療骨折，利用軟組織張力進行順勢復位及智微固定，提高復位固定的效率和效果，同時最大程度保護骨折斷端及其周圍軟組織的生物學活性，減少次生損傷，有助于骨折愈合，術后結合個體化康復,可以使患者更好更快地恢復肢體功能。

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(本文編輯：劉斯靜)

2017-08-13；

2017-08-28

國家自然科學基金青年基金(81702139)

張英澤(1953-)，男，河北衡水人，河北醫科大學第三醫院主任醫師，教授，博士生導師，從事骨外科疾病診治研究。

R683

B

1007-3205(2017)09-1093-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.025