PFNA、股骨頭置換及鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效分析

朱向東++王剛++錢立標+徐自勝

摘要：目的 比較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）、股骨頭置換（FHR）和解剖型鎖定鋼板（ALP）三種手術方法治療效果。方法 對我院2011年3月～2014年12月收治的113例分別接受PFNA、FHR和ALP的患者進行回顧性分析。其中，PFNA組39例，ALP組37例，FHR組37例。對三組患者的術中情況、術后并發癥及Harris髖關節功能等資料進行回顧性研究。結果 113例全部獲得隨訪，隨訪時間8？19個月，平均12.7個月。平均手術時間三組間比較，F值為49.43，差異有統計學意義（P<0.05）；術中出血量比較F為437.637，比較無統計學意義（P>0.05）；術后部分負重時間：ALP組>PFNA組>FHR組，兩兩比較有統計學差異（P< 0.05）。三組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。術后1、6個月Harris評分有統計學意義（P>0.05），而術后12個月無統計學差異（P>0.05）。結論 PFNA、FHR和ALP均可獲得較滿意療效，其中PFNA組具有創傷小、固定可靠、術后并發癥少等優點，可作為臨床首選治療方案。

關鍵詞：老年；轉子間骨折； PFNA；股骨頭置換；解剖鎖定鋼板

Analysis of Clinical Efficacy of PFNA， Femoral Head Replacement and Locking Plate in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures

ZHU Xiang-dong，WANG Gang，QIAN Li-biao，XU Zi-sheng

（Anqing Petrochemical Hospital，Nanjing Gulou Hospital Group，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To compare the effects of three surgical methods of proximal femoral nail anti rotation （PFNA）， femoral head replacement （FHR） and anatomical locking plate （ALP）. Methods A retrospective analysis was performed on 113 patients with PFNA， FHR and ALP admitted to our hospital from March 2011 to December 2014. Among them， PFNA group of 39 cases， ALP group of 37 cases， FHR group of 37 cases. Data of 3 groups of patients in the intraoperative， postoperative complications and Harris hip function were retrospectively studied.Results All 113 cases were followed up， follow-up time from 8 to 19 months， an average of 12.7 months. The average operation time was compared between the three groups， the value of F for 49.43， the difference was statistically significant （P < 0.05）； intraoperative blood loss compared f is 437.637， no statistical significance （P > 0.05）； postoperative weight-bearing time： ALP group >PFNA group >FHR group， pairwise comparison with statistically significant difference （P< 0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the three groups （P> 0.05）. After 1 and 6 months， Harris score was statistically significant （P> 0.05）， and no significant differenc was not statistically significant （P> 0.05）.Conclusion PFNA， FHR and ALP can obtain satisfactory curative effect， the PFNA group has the advantages of less trauma， reliable fixation， less complications and so on. It can be used as the preferred clinical treatment plan.

Key words：Elderly； Intertrochanteric fractures； PFNA； Femoral head replacement； Anatomical locking plate

隨著生活水平提高，人口老齡化及生活方式改變，股骨轉子間骨折發生率日益增加。非手術治療需長期臥床，并發癥較多，病死率為15%～20%。目前主張手術治療已達成共識，合理選擇手術方式成為治療關鍵。目前臨床上為PFNA組、FHR組、ALP組使用最為廣泛，但臨床采用哪種手術方式，仍存爭議。本研究回顧性分析自2011年3月～2014年12月采用PFNA組、FHR組和ALP組三種內固定方法治療113例老年股骨轉子間骨折患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年3月～2014年12月，本組113例我院骨科住院患者，所有病例均取得患者的同意，得到醫學倫理會同意。分組人數、患者職業、病因等一般情況經統計學比較無統計學差異，所有患者均排除臨床診斷的心腦血管疾病，排除車禍等高能量損傷。采用收集、整理病歷資料，并采用回顧性研究。其中，PFNA組39例：男16例，女23例；平均年齡（68.15±12.91）歲。左側22例，右側17例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例，逆粗隆型1例。FHR組37例，男性18例，女性19例；平均年齡（69.65±15.52）歲，左側20例，右側17例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型2例，逆粗隆型 0例。ALP組37例，男性17例，女性20例；平均年齡（64.52±11.23）歲。左側19例，右側18例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例，Ⅴ型4例，逆粗隆型 1例。大多存在1 種或多種內科病，常見為糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病及腦中風后遺癥。手術時間為骨折后1～6 d，平均（3.5±2.55）d，三組一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備 患者入院后常規患肢皮牽引，合并內科疾病患者，請相關科室會診，除外明顯手術禁忌癥。手術由同一組醫師完成。三組患者分別采用PFNA、FHR、ALP治療，所有患者均采用腰硬聯合，術前禁食水8 h，術前30 min給予頭孢唑啉預防感染。

1.2.2術中操作

1.2.2.1 PFNA組 麻醉滿意，取仰臥位， 患肢與軀干保持10°～15°內收并牽引。取大轉子頂端上5～10 cm作長約3～6 cm切口，暴露大轉子，大轉子頂點插入導針。充分擴髓，插入主釘，安裝PFNA套件，向股骨頭頸打入導針，X線透視下滿意，然后打入并鎖定螺旋刀片。更換側方套件，擰入遠端鎖定螺釘。再次透視位置滿意。沖洗、止血，逐層縫合，結束手術。

1.2.2.2 FHR組 麻醉滿意后，取健側臥位，采用長約11 cm后外側切口。對轉子間骨折復位，并鋼絲捆扎固定。暴露股骨頸及骨折處，取出股骨頭，股骨近端擴髓，選擇并安裝假體，透視下檢測位置及前傾角，沖洗、止血、引流放置，逐層縫合傷口。

1.2.2.3 ALP組 麻醉滿意后，墊高患髖，取仰臥位。術前酌情使用牽引床協助復位。取股骨近段外側切口，骨折復位滿意后，放置鋼板，近端擰入3枚股骨頸螺釘，術中透視確定螺釘位置滿意，股骨遠端擰入普通或鎖定螺釘。小骨塊使用拉力螺釘固定。沖洗、止血、引流放置，逐層縫合傷口。

1.2.3術后處理 術后均輸液輔助治療及低分子肝素鈉抗凝治療，個性化輸入壓縮紅細胞。術后第1 d指導進行股四頭肌等長收縮等功能鍛煉。術后1個月、6個月及12個月回院復查X線片，并進行髖關節功能評分。

1.2.4觀察指標 記錄三組固定方式的平均住院時間、手術時間、術中出血量、術后下地部分負重時間、術后并發癥，髖關節功能按Harris評分標準評定：優>90分，良為80～89分，可為70～79分，差<70分。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0軟件行統計學處理。計數資料均采用（n，%）表示，計數資料采用卡方檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組數據對比采用t檢驗，術后部分負重時間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間、術中出血量及術后部分負重時間 PFNA組平均手術時間較其他兩組明顯較短，差異有統計學意義。術中出血量三組無差異（P>0.05）。術后部分負重時間：ALP組> PFNA組>FHR組，兩兩比較有統計學差異（P<0.05）。

2.2術后并發癥 肺部感染3例（每組1例），給予抗感染后好轉，ALP組褥瘡1例，經加強護理后好轉。下肢深靜脈血栓形成2例（PFNA組、FHR組各1例），1例經抗凝處理后好轉，1例給予轉血管外科置濾網。FHR組、ALP組切口出現紅腫癥狀各1例，經換藥抗炎處理后紅腫消退。PFNA組：主釘切割脫出1例，1例發生骨折延遲愈合，動力化后最終愈合。FHR組：假體松動患者2例，再次手術更換加長型假體治療后好轉出院。ALP組：術后出現1例髖內翻。統計學分析差異沒有意義（P>0.05）。

2.3術后髖關節功能評價 術后1個月、6個月及12個月分別進行髖關評分。術后1、6個月Harris功能評分差異有統計學意義，術后12個月Harris功能評分差異無統計學意義，見表2。

3 討論

目前對于老年股骨轉子間骨折保守治療骨折移位風險大，發生髖內翻的比例較高[1]，并發癥多，致死率高，目前多采用手術治療。PFNA中心髓內固定，能夠良好的控制中心移位，抵抗強大彎曲剪切力[2]。PFNA通過敲打植入股骨頸內，減少骨質丟失。主釘的6°外偏角度，符合解剖特點，方便操作，靜力和動力雙重鎖定。本研究中，PFNA平均手術時間為67分鐘，體現PFNA在手術操作上簡單、快捷。術中平均出血量為178 ml，出血量少，與其他學者的研究結果相似[3]。同時筆者體會到PFNA手術切口小，對軟組織剝離少及骨折端血運破壞小，增進術后早期活動。雖然本研究未對術后感染及骨折愈合時間作對比研究，但從理論上PFNA降低了感染風險及骨折不愈合率。劉朋等[4]報道了PFNA與FHR的meta分析，在手術并發癥方面，髖關節置換組是PFNA組的2.7倍；FHR術后下地時間較PFNA早約15 d。本研究中PFNA早約8 d，體現FHRshuhou術后可早期活動。有關研究證實，人工髖關節置換術后可以滿足早期下地活動，減少長期臥床帶來的并發癥[5]。與其他文獻相比，本研究中PFNA組、FHR組、ALP組下地活動時間分別為：16 d、22 d、42 d，主要因為臨床醫生對術后負重時間較為保守。

結果顯示FHR病例中未見術后假體松動失敗病例。與駱文遠[6]報道結果顯示相似。采用關節置換術后2 w內均下地活動，隨訪期間無假體脫位、松動及下沉。筆者體會到術中應注意鋼絲需緊貼骨面，避免坐骨神經損傷。

ALP根據解剖形態設計，可減少骨折端血運破壞，同時提供較好的角度穩定性，對于骨質疏松患者也能得到滿意固定強度，有效地避免切割、松動等情況[7]。但從本研究結果來看，ALP無法提供足夠的力學支撐，使患者早期下地活動.且手術創傷大、時間長，不宜作為首選方案[8]。

綜上所述，結合本組病例對PFNA組、FHR組、ALP組對比研究，在治療上均取得滿意的療效。PFNA術微創理念，適用于大多數病例，包括嚴重骨質疏松患者。而FHR多用于合并髖部疾病、預期壽命不足10年老年患者。但對于ALP應合理選擇病例，注意適應癥，減少術后并發癥。本次研究為回顧性研究，樣本量少為主要不足，以后研究應提高研究樣本量，更多采用前瞻性研究。

參考文獻：

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[3]胡元生，高建明，呂品，等.PFNA治療不穩定性老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中外醫療，2015（23）：32-33.

[4]劉朋，張力.PFNA內固定與髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].中國老年學雜志，2015，35：1186-1189.

[5]徐云嵩，吳強.不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].中外醫學研究，2015，13（36）：115-116.

[6]駱文遠，張曉剛等.加長柄骨水泥型人工股骨頭置換合張力帶鋼絲治療老年股骨粗隆間骨折18例[J].中國中醫骨傷科雜志，2012，20（5）：4-5.

[7]李金洪，楊友剛，孫紅振，等.不同手術方式治療對老年人股骨粗隆間骨折的療效研究[J].實用老年醫學，2015，29（1）：55-62.）

[8]胡元武，楊華三，潘洪毅，等.PFNA、PF-LCP和人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（10）：955-956.

編輯/翟辰萬