多元化手衛生監測體系提高醫護人員手衛生依從性的實踐體會

同俏靜，周彩萍，趙 晉，陳冬容，魏曉霞，葉志弘

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

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·護理管理·

多元化手衛生監測體系提高醫護人員手衛生依從性的實踐體會

同俏靜，周彩萍，趙 晉，陳冬容，魏曉霞，葉志弘

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

總結多元化手衛生監測體系提高醫護人員手衛生依從性的實踐體會。對手衛生觀察員進行培訓，通過培訓和考核的觀察員在醫護人員不知情狀況下采用手衛生依從性直接觀察法、手衛生正確性的調查進行監測，同時進行手衛生產品消耗量監測及手衛生相關設施的定期巡查來側面了解手衛生執行情況，并分析觀察結果和數據，進行手衛生質量改進，以落實提高手衛生依從性。

手衛生；監測體系；依從性；實踐

手衛生是有效預防和降低醫院感染的重要措施之一[1]，研究顯示醫護人員的手衛生依從性介于40%～60%之間[2]，如何改進醫護人員手衛生低依從性一直是醫療機構面臨的嚴峻挑戰。傳統的手衛生依從性評價方法主要通過單一的直接觀察法來實施監測，由于霍桑效應或觀察員所受訓練方式缺乏標準化，可能導致手衛生依從性數據的準確性受到限制或出現偏差，而不能客觀反映醫療機構醫護人員的手衛生執行情況。因此，創建科學全面的手衛生監測體系，可客觀、有效地了解手衛生實施的真實情況，且多元化措施的實施能有效提高醫護人員手衛生依從性[3]。因此，從2015年1月至12月，本院將多元化手衛生監測體系應用于臨床實踐中，效果較好，現報告如下。

1 方 法

1.1 手衛生觀察員的培訓方法 護理部安排30名護生作為手衛生觀察員，由醫院感染管理科負責對其進行培訓，使其使用唯一的標準對手衛生執行情況進行測評。教程分為理論與實踐兩部分，理論課程由醫院感染管理科專職人員負責，包括普通洗手、衛生洗手、外科洗手的基礎知識及六步洗手方法；世界衛生組織(WHO)提出的手衛生五時機概念(接觸患者前、無菌/清潔操作前、有體液暴露風險的操作后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后)；手衛生的監測方法(包括手衛生依從性監測和六步洗手法正確率監測)；依從性計算方法。實踐操作指觀察員采用直接觀察法監測醫護人員手衛生執行情況至少30個以上樣本量，并由醫院感染管理科專職人員評價其對手衛生監測法的正確掌握后方可正式上崗執行手衛生觀察員一職。

1.2 多元化手衛生監測方法

1.2.1 手衛生依從性直接觀察法

1.2.1.1 確定監測對象 凡醫療活動均伴有感染相關的風險，因此，手衛生依從性監測覆蓋至每個與醫療活動相關的部門和人員。通過按群體和部門進行分類，群體包括醫生(含醫技人員)、護士，部門包括一些感染高風險的科室，如所有病區、重癥監護病房、手術室、介入科、門診、急診、血液透析室、內鏡室、口腔科、新生兒室、產科、檢驗科等重點部門。

1.2.1.2 樣本量的確定 每次每個部門觀察醫生護士至少20個左右樣本量。

1.2.1.3 監測方法及頻率 為避免霍桑效應，參照WHO的建議每次監測的時間為20 min,以不超過30 min為準[4]；同時，根據培訓內容，觀察員通過暗訪，在醫護人員不知情狀態下觀察其手衛生情況，尤其在接觸患者前、無菌/清潔操作前、有體液暴露風險的操作后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后手衛生執行情況。考慮到監測的結果只能反映某日某時當值工作人員的手衛生情況，并不能代表整個部門人員手衛生的依從性，所以監測的頻率以每個部門每月至少1次，連續的監測使數據具有客觀性和代表性。

1.2.1.4 監測結果統計 觀察員觀察并記錄手衛生五時機狀態下數據，根據手衛生依從性計算方法(實際執行手部衛生次數/應執行手部衛生時機的次數×100%)計算手衛生依從性。

1.2.2 開展手衛生方法正確率調查 觀察員在觀察醫護人員手衛生依從性的同時也要監測手衛生方法的正確性。正確的手衛生方法包括了三層含義：是否使用皂液，時間是否大于15 s，是否執行六步洗手法。觀察員記錄手衛生方法正確數據，根據手衛生方法正確率計算法(執行正確手衛生方法次數/觀察到的手衛生次數×100%)計算手衛生方法正確率。

1.2.3 手衛生產品消耗量監測 計算方法是某一時段所有免洗手消劑和皂液的使用量(ml)/床位占用日，得出每日每床的消耗量。考慮到有些部門在某個月領取量較大而實際使用量不大導致下1個月不需領取，因此，監測的頻率以每半年統計分析1次。

1.2.4 手衛生相關設施定期巡查 醫院感染科專職人員每季度1次對各部門手衛生產品及相關設施進行現場巡查。巡查內容：醫療區域是否配非手觸式水龍頭，洗手槽是否配一次性擦手紙巾、皂液、洗手宣教圖，免洗手消劑是否覆蓋部門各個區域，包括病房、治療室、換藥室、治療車、各區域入口處等人員進出較頻繁的地方，免洗手消劑和皂液的效期及其是否因溫度變化而變質等。

1.3 手衛生持續質量改進 醫院感染科專職人員每月將醫護人員手衛生依從性數據反饋至科主任與護士長，要求將該數據在科室科會上反饋討論及提出改進對策。醫院感染科專職人員每季度對各項數據及監測結果進行統計分析，同時查找原因，并將結果匯報至護理部與質量管理辦公室，同時根據分析總結的結果對手衛生依從性較低的科室就依從性數據、存在的問題及改進建議進行針對性培訓。

2 效果評價

2014年1月至12月(2014年觀察員也是由受過相關知識培訓護生擔任)，監測醫生手衛生場景1 503次，實際洗手897次，手衛生依從性59.7%；監測護士手衛生場景6 891次，實際洗手4 988次，手衛生依從性72.4%。2015年1月起實施多元化手衛生監測體系，1月至12月，監測醫生手衛生場景15 110次，實際洗手11 513次，手衛生依從性為76.2%，高于2014年數據；監測護士手衛生場景18 089次，實際洗手14 663次，手衛生依從性為81.1%，高于2014年數據。

3 體 會

3.1 開展多元化手衛生監測體系的必然性 手衛生是控制醫院感染最基本、最有效的方法之一，切實的執行手衛生是保護患者安全的一項重要措施，如何促進手衛生的執行已成為全球醫療機構關注的熱點。雖然在我國提高手衛生依從性的運動已開展多年，但基于客觀的監測結果而進行的手衛生依從性改進的循證實踐卻明顯不足，究其原因主要為傳統的單一直接觀察法由于霍桑效應造成的數據偏倚已不能為臨床提供全面客觀的依據，因此，建立可供量化的多元化手衛生監測指標，以進一步了解和完善提高手衛生依從性最需改善的部分已成趨勢。

3.2 多元化手衛生監測體系的實施下能提高醫護人員手衛生依從性 依從性是人按一定規定進行操作的行為。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫院感染管理辦法》制定了醫護人員手衛生的管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒、手衛生效果的監測等，其目的是提高醫護人員手衛生依從性。本院為提高醫護人員手衛生依從性，在臨床實施多元化手衛生監測體系后，依從性數據由具有醫學背景知識且通過培訓的護生作為觀察員獲取，并且臨床醫護人員并不熟悉他們，使收集到的數據更具客觀性；對于樣本量的選擇，如果過小不能反映手衛生的真實情況，樣本量過大又耗時耗力，不僅人事成本增高，也會因觀察時間過久而產生霍桑效應，因此，參考WHO的監測指南，將每次每個部門的樣本量控制在20個左右，并通過暗訪的形式確保獲得的數據比較可靠；其次，正確的手衛生方法是確保手衛生有效性的關鍵，而對手衛生產品消耗量的監測也可以客觀反映手衛生的執行情況，并可作為手衛生依從性評價方法的有利補充；另外，提供充足、方便、高質量的手衛生產品和相關設施，是確保醫護人員執行手衛生的基礎條件，因此，本研究將此3項內容納入手衛生監測體系。并且，本院也將手衛生作為全院的質量改進項目，醫院感染管理科通過每季將數據的統計分析反饋至部門主管、護理部、質量管理辦公室，并與他們共同討論改進對策并督促落實，通過培訓等方法強化醫護人員手衛生意識，使更多的臨床一線人員及管理層均參與至手衛生改進的項目中，從而切實提高醫護人員的手衛生依從性。本研究結果顯示，手衛生依從性醫生從2014年的59.7%提升到2015年的76.2%；護士從2014年的72.4%提升到2015年的81.1%。

[1] 王綾憶,李文生,林春梅,等.神秘客在推廣手部衛生扮演之角色[J].院內感染控制雜志,2015,25(3):105.

[2] Erasmus V,Daha TJ,Brug H,et al.Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care[J].Infect Control Hosp Epidemtol ,2010,31(3):283-294.

[3] 同俏靜,周麗萍,黃麗敏,等.綜合性干預措施提升ICU醫護人員手衛生依從性[J].護理與康復,2014,13(12):1180-1182.

[4] World Health Organization.WHO guidelines on hand hygiene in health care[S].Geneva:World Health Organization,2009.

同俏靜(1972-)，女，碩士，副主任護師.

2016-11-17

葉志弘，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

R192

C

1671-9875(2017)07-0774-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.026