血友病性膝骨關節炎全膝關節置換術1例的圍手術期護理

王文霞，金愛東

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

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血友病性膝骨關節炎全膝關節置換術1例的圍手術期護理

王文霞，金愛東

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結1例血友病性關節炎行全膝關節置換術的圍手術期護理。術前做好凝血因子Ⅷ的監測和補充及心理護理，術后密切觀察患者生命體征及患肢腫脹、出血情況，保持切口引流管的通暢，加強給藥護理和輸血護理，并根據患者的康復情況指導相應的功能鍛煉。患者出院時能下床扶助行器行走，主動屈伸膝關節0～90°，無出血等其他并發癥的發生，對術后恢復滿意。

血友病；關節炎；膝關節置換術；護理

血友病是一組由先天性凝血因子缺乏導致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。血友病性膝關節病變主要由于反復的關節腔內出血所致，多見于中度或重度血友病患者[1]，反復關節出血可導致慢性滑膜炎、關節軟骨受損、關節周圍組織纖維化和骨質破壞，出現關節疼痛和關節活動受限，形成血友病性關節炎，最終導致關節功能嚴重喪失，可采用人工全膝關節置換術治療[2-3]。2014年8月，本院骨科收治1例甲型血友病伴膝骨關節炎的患者，采用全身麻醉下行右膝全膝關節置換術，手術成功康復出院，現將圍手術期護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，未婚，24歲，藥師。因“深蹲后右膝腫脹疼痛8年余，活動受限半年”于2014年8月19日收住本院骨科。患者8年前深蹲站立時拉傷右膝部，出現右膝腫脹伴疼痛，曾多次在當地醫院以冰敷等保守治療，癥狀有所緩解，半年前患者右膝腫脹加劇伴活動受限至今。入科時，根據本院門診MRI檢查顯示：右膝滑膜炎，考慮色素沉著絨毛結節性滑膜炎可能，擬診斷出血性關節炎，建議行全膝關節置換手術治療。8月21日生化室報告危機值:活化部分凝血活酶時間(APTT)為106 s。請血液科會診，于術前2 d每日靜脈注射人凝血因子Ⅷ1 800 unit,復查APTT為43.1 s，手術前6 h靜脈注射人凝血因子Ⅷ 2 000 unit，于8月23日上午在全身麻醉下行右膝全膝關節置換術，術中出血200 ml，輸血漿800 ml，紅細胞懸液2 unit。術后予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈注射抗感染,2次/d,共持續使用9 d；氟比洛紛酯注射液100 mg靜脈注射止痛，2次/d，共使用5 d；埃索美拉唑鈉40 mg靜脈注射止痛，2次/d，共使用5 d;人凝血因子Ⅷ2 600 unit靜脈注射每12 h 1次,使用4 d后改人凝血因子Ⅷ1 400 unit靜脈注射每12 h 1次，3 d后改人凝血因子Ⅷ1 000 unit靜脈注射每12 h 1次至出院。術后2 d，血常規顯示血紅蛋白63 g/L，于術后3 d和術后4 d輸注紅細胞懸液2 unit和4 unit，術后5 d再次復查血常規顯示血紅蛋白100 g/L。術后10 d復查血紅蛋白106 g/L，凝血因子Ⅷ43.6%，主動屈伸膝關節0～90°，切口愈合好，無出血等并發癥發生，康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本例患者年紀較輕，且為家中獨子，有醫學知識背景，對術中術后出血較擔憂。鑒于患者有醫學背景，溝通較為順暢，經常與患者交流，耐心傾聽患者的感受，對于患者的痛苦表示同情，給予真誠的安慰、勸導及鼓勵，樹立戰勝疾病的信念；介紹疾病的知識和心理學知識，掌握病因，了解疾病的過程，防止出血；因本科室既往此類手術患者較少，無法現身說教，借翻閱醫學相關雜志的同類手術患者的康復情況，與患者相互探討手術后的相關注意事項，加強其對手術的了解，緩解其內心的壓力。本例患者經上述心理疏導，對手術及術后康復持積極態度。

2.1.2 凝血因子Ⅷ的監測及補充 本例患者經血液科會診建議：術前測凝血因子Ⅷ活性，術后每日監測，補充人凝血因子Ⅷ，按1 unit/kg提高2%水平計算，每天1次，保證術前凝血因子Ⅷ80%～100%，術后50%～80%。嚴格按醫囑輸注人凝血因子Ⅷ，輸注時使用靜脈留置針，盡量一次性穿刺成功；嚴格無菌操作，雙人認真查對，并現配現用，輸注時滴速約20 gtt/min，第1瓶輸注時在旁觀察有無寒戰、惡心、頭暈或頭痛反應，備地塞米松預防變態反應。本例患者術前2 d每日輸注人凝血因子Ⅷ，每日送外院(因本院檢驗科無該項檢驗)復查凝血因子Ⅷ，輸注過程未出現不良反應，手術當日患者凝血因子Ⅷ在120%。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者的生命體征變化，予心電監護，吸氧；患肢抬高15 cm[4]，促進靜脈和淋巴回流，減輕切口出血和腫脹；切口加壓包扎，術后4 h開放切口引流管[5]，達到減少出血滲血的目的，保持引流管通暢，徹底引流管；密切觀察切口出血滲血情況及有無紅、腫、熱、痛等。本例患者術后進行68 h切口引流后拔除引流管，引流液540 ml，切口敷料滲血多，予多次換藥，并予彈力繃帶加壓包扎，術后7 d未再繼續滲出。

2.2.2 給藥護理 患者病情復雜，術后給予抗感染、止血、護胃等藥物，同時補充人凝血因子Ⅷ。由于靜脈注射藥物多，護理時按醫囑用藥，根據各藥物血藥濃度情況安排藥物先后順利，同時加強巡視，注意患者主訴，觀察用藥不良反應，一旦出現用藥不良反應，立即報告醫生。本例患者術后用藥期間，均未出現藥物不良反應。

2.2.3 輸血護理 由于患者術中及術后出血滲血較多，術后血常規檢查易出現血紅蛋白值降低。本例患者術后2 d查血紅蛋白低于正常值，按醫囑輸注紅細胞懸液2 d，輸血前雙人做好三查八對工作，予等滲鹽水開通靜脈通路，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射預防輸血反應，輸血過程中遵守由慢到快原則，并由輸血開始5 min、15 min、30 min、1 h、輸血結束、結束后1 h進行觀察及評估，以及時應對輸血反應。本例患者輸血過程監測生命體征正常，術后5 d復查血紅蛋白恢復正常范圍。

2.2.4 功能鍛煉指導 常規全膝置換術后24 h拔除切口引流管后即指導患者行膝關節主動屈伸、直腿抬高及CPM功能鍛煉。為預防術后過早功能鍛煉引起關節腔出血，術后1～3 d指導患者行足背伸跖屈及股四頭肌收縮鍛煉，術后4 d指導患者膝關節主動屈伸及直腿抬高鍛煉以及CPM機被動功能鍛煉，術后6 d指導患者逐漸扶助行器下床不負重行走，密切觀察有無切口出血、關節腫脹情況，術后10 d主動屈伸膝關節0～90°。本例患者下床不負重行走后無出血發生，術后10 d主動屈伸膝關節疼痛不明顯，凝血Ⅷ因子43.6%，對術后恢復滿意。

2.3 出院宣教 指導患者出院后繼續在當地醫院輸注7 d人凝血因子Ⅷ，囑患者禁用抑制血小板功能的藥物；指導患者學會自我護理，避免深蹲及劇烈運動(如跑步、打籃球等)，保持良好的個人衛生習慣，減少和避免并發各種疾病；遵醫囑定期血液內科門診復查，無癥狀期可參加不易受傷的活動和工作，發現全身有皮下出血點、淤青、牙齦出血癥狀立即就醫，保存并隨身攜帶血友病卡片，記住自己的血型。指導患者適當加強膝關節屈伸鍛煉及股四頭肌等長舒縮鍛煉，6周內避免主動下蹲動作和爬山等有磨損關節的運動，保持切口敷料清潔干燥，術后2周拆線，術后3月、6月、1年拍片復查。

3 小 結

血友病性關節炎在臨床少見，且多為年輕患者。護理重點為術前做好患者凝血因子Ⅷ監測和補充，做好心理護理；術后密切觀察患肢出血情況，保持引流管的通暢，并做好給藥護理和輸血護理，同時加強患肢的功能鍛煉，促進患者的康復，提高患者的生活質量。

[1] Rodriguez—Merchan EC.T0tal joint arthroplasty:the final solution for knee and hip when synovitis could not be controlled[J].Haemophilia,2007,13(Suppl 3):49-58．

[2] 宋淑香,杜黎明,張明明,等.11例血友病性關節炎行全膝關節置換術的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2010,45(9):805-806.

[3] 張園園，柏赟，陳曉青，等.耳穴貼壓超前鎮痛對全膝關節置換術后疼痛的影響[J].護理與康復，2014，13(11)：1094-1096.

[4] 胡紅嫣,王利宏,盧福嬌.全膝關節置換術后不同體位和引流方法的失血量比較[J].護理與康復,2012,11(10):910-912.

[5] 陳志娜,黃少華,何瑾云,等.術后早期暫時夾管對全髖關節置換術后切口引流量的影響[J].中華護理雜志,2006,41(12):1096-1097.

王文霞(1983-)，女，本科，護師.

2016-12-15

R473.6

B

1671-9875(2017)07-0806-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.038