糖尿病周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展

陸舒婷，張雪芳，高小莉，武璐璐

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糖尿病周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展

陸舒婷，張雪芳，高小莉，武璐璐

對(duì)國(guó)內(nèi)外糖尿病周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，初步建議門(mén)診病人早期篩查采用多倫多臨床評(píng)分表(TCSS)、NTSS-6以及臨床癥狀積分表(CSIT)，臨床研究采用密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分表(MDNS)和英國(guó)足部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，主訴有明顯疼痛的糖尿病病人早期篩查可采用利茲神經(jīng)癥狀體征問(wèn)卷(S-LANSS)。

糖尿病足；糖尿病周圍神經(jīng)病變；評(píng)估工具；風(fēng)險(xiǎn)因素；早期篩查；一級(jí)預(yù)防

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道:全球范圍內(nèi)平均每30秒就有1例糖尿病病人需要截肢[1]，這不但影響病人的生活質(zhì)量，甚至還會(huì)危及病人的生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)：在發(fā)達(dá)國(guó)家，治療糖尿病足所耗費(fèi)的醫(yī)療資源是糖尿病醫(yī)療資源總量的20%，在發(fā)展中國(guó)家，這一比例高達(dá)40%[2]。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)認(rèn)為85%的糖尿病足導(dǎo)致的截肢是可以避免的[3]，預(yù)防和及早治療足潰瘍可以明顯降低截肢率[4]。因此，定期檢查和評(píng)估危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。國(guó)際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF)認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是導(dǎo)致糖尿病足病人潰瘍甚至截肢的首要原因，目前有多種方法用于DPN的篩查及診斷，其中異常的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和神經(jīng)肌電圖測(cè)試被認(rèn)為是診斷DPN的權(quán)威指標(biāo)[5]，但由于其在臨床工作中需要專業(yè)的儀器設(shè)備和技術(shù)人員，操作復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查，可能會(huì)增加病人感染的風(fēng)險(xiǎn)，加之成本高昂，因此早期篩查率不高。而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相對(duì)于其他侵入性操作而言簡(jiǎn)單、便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，適合開(kāi)展早期大樣本的風(fēng)險(xiǎn)篩查。國(guó)內(nèi)目前自主設(shè)計(jì)的量表相對(duì)較少，更多的是借鑒國(guó)外量表。現(xiàn)就DPN國(guó)內(nèi)外常用評(píng)估量表進(jìn)行綜述，旨在為DPN病人選擇適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供參考。

1 DPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概述

DPN是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一[6]，也是造成糖尿病病人足部潰瘍及下肢癱瘓的主要原因之一[7]。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的診療指南指出：2型糖尿病病人在確診時(shí)、1型糖尿病病人在確診后5年內(nèi)都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行簡(jiǎn)單的DPN篩查，此后至少每年檢查1次，主要檢查針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)及踝反射等神經(jīng)病變。只有當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)才需要進(jìn)行電生理學(xué)檢查[8]。糖尿病足的預(yù)防比治療更有意義，因而對(duì)其影響因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤為重要，它不僅是進(jìn)行有效預(yù)防的基礎(chǔ)，也為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展有針對(duì)性的健康指導(dǎo)提供了依據(jù)。

2 國(guó)外DPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1 北美洲D(zhuǎn)PN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1.1 密西根神經(jīng)病變篩查表(MNSI)和密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分表(MDNS) MNSI最初是在1941年提出的，它是由一份有15個(gè)問(wèn)題的問(wèn)卷和一份足部檢查量表組成，總分分別為13分和8分[9]，當(dāng)問(wèn)卷得分≥7 分、足部體檢評(píng)分≥2分時(shí)DPN的準(zhǔn)確率較高，尤其對(duì)無(wú)癥狀型DPN的診斷也具有較高的有效率[10]。由于MNSI癥狀問(wèn)卷的主觀性較強(qiáng)，不少研究認(rèn)為其對(duì)癥狀的評(píng)估有一定困難及重復(fù)測(cè)量性不佳[11]，因此不便于在門(mén)診中使用。其問(wèn)卷部分現(xiàn)已很少應(yīng)用，但其足部檢查量表部分卻有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。MDNS 主要根據(jù)大腳趾感覺(jué)(包括震動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)、針刺覺(jué))、四肢遠(yuǎn)端肌力和腱反射進(jìn)行臨床體格檢查評(píng)分，最低得分0分，最高得分46分，MDNS>6分判為異常，且分?jǐn)?shù)越高，周圍神經(jīng)病變?cè)街豙12]。對(duì)于DPN的診斷，MNSI和MDNS靈敏度均較高，但MNSI的漏診率小于MDNS，誤診率大于MDNS。完成一份MNSI耗時(shí)更短，因此若進(jìn)行大規(guī)模的篩查或初步診斷時(shí),MNSI更適合[12]。

2.1.2 多倫多臨床評(píng)分表(TCSS) TCSS分為神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺(jué)功能評(píng)分3部分，神經(jīng)癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感受、乏力、走路不穩(wěn)及上肢類似癥狀；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射；感覺(jué)功能包括足趾的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)，總分為19分，>6分為異常[13]。TCSS 還包含了一些無(wú)髓小神經(jīng)功能的評(píng)估項(xiàng)目,它對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)估更為全面，該評(píng)分與NCV有高度的一致性[14]，因此在無(wú)神經(jīng)電生理檢查條件下它可以單獨(dú)作為糖尿病足病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考依據(jù)，可在門(mén)診廣泛應(yīng)用。TCSS 的評(píng)分簡(jiǎn)單、全面，不僅可以用于DPN的診斷，還可初步評(píng)判DPN的嚴(yán)重程度[14]，為評(píng)價(jià)臨床療效提供了方便。

2.1.3 Neuropathy Total Symptom Score-6神經(jīng)癥狀評(píng)分表(NTSS-6) NTSS-6 評(píng)分是一種評(píng)價(jià)DPN癥狀嚴(yán)重程度及其發(fā)生頻率的工具，它針對(duì)病人酸痛、電擊樣痛、燒灼痛、刺痛、感覺(jué)缺失、麻木6個(gè)主要臨床癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)分，最低為0分，最高為21.96分。NTSS-6評(píng)分>0分表明至少有一種臨床癥狀，NTSS-6評(píng)分≥6分提示具有明顯的臨床癥狀[15]。國(guó)內(nèi)劉莎等[16]經(jīng)ROC曲線找到了NTSS-6 評(píng)分最佳診斷點(diǎn)為3.995分，并認(rèn)為NTSS-6評(píng)分簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉，病人可進(jìn)行自我評(píng)估。因此，它可以作為DPN的早期篩查指標(biāo)，適合在門(mén)診和大樣本調(diào)查中應(yīng)用。

2.2 歐洲常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.2.1 英國(guó)足部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表 英國(guó)足部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表包括癥狀評(píng)分和體檢評(píng)分兩部分。其中癥狀量表包括癥狀(燒灼感、麻木或刺痛、疲勞、痙攣或疼痛)及其出現(xiàn)的部位、時(shí)間以及如何緩解，總分9分；0分～2分為正常，3分～4分為輕度神經(jīng)病變，5分～6分為中度神經(jīng)病變,7分～9分為嚴(yán)重神經(jīng)病變。體檢評(píng)分包括跟腱反射、震動(dòng)感、針刺感、溫度感，總分10分；0分～2分為正常，3分～5分為輕度神經(jīng)病變，6分～8分為中度神經(jīng)病變，9分～10分為重度神經(jīng)病變[17]。若無(wú)癥狀的病人體檢評(píng)分≥6分,或癥狀評(píng)分≥5分、體檢評(píng)分≥3分要考慮存在周圍神經(jīng)病變；若體檢評(píng)分達(dá)到8分或更高表明病人有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，為糖尿病高危足[17]。目前該量表在國(guó)內(nèi)多用于臨床研究。

2.2.2 利茲神經(jīng)癥狀體征問(wèn)卷(S-LANSS) S-LANSS主要針對(duì)神經(jīng)性疼痛進(jìn)行評(píng)估，包括5項(xiàng)癥狀，通常用于篩查神經(jīng)病理性疼痛。在神經(jīng)性疼痛的診斷中被認(rèn)為是一種有效、可靠的自我評(píng)估方法，其診斷的靈敏度比較高[18]，大多數(shù)的DPN病人無(wú)疼痛癥狀,主訴有疼痛的病人僅占極少部分,S-LANSS不推薦作為DPN主要的評(píng)估方法，但對(duì)于有明顯疼痛的糖尿病病人，可以應(yīng)用此量表評(píng)估其是否為神經(jīng)性疼痛。

3 國(guó)內(nèi)DPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)DPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表尚屬起步階段。龐國(guó)明等[19]開(kāi)發(fā)了臨床癥狀積分量表(CSIT)，該量表包括四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退、肢軟麻木、肌肉萎縮6個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀按病情不同分為輕度、中度、重度，分別計(jì)為2分、4分、6分，總分36分。該量表與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好，可靠性強(qiáng)，評(píng)分內(nèi)容簡(jiǎn)單、量化，操作簡(jiǎn)便，成本低廉而且較多地關(guān)注了病人的癥狀，所以方便在門(mén)診中應(yīng)用，但對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡量避免使用暗示性語(yǔ)言，以免誘導(dǎo)病人，同時(shí)對(duì)于無(wú)癥狀的病人則要結(jié)合其他客觀檢查進(jìn)行進(jìn)一步的篩查[20]。

4 小結(jié)

神經(jīng)病變是糖尿病足最基本的發(fā)病因素，并以周圍神經(jīng)病變最為常見(jiàn)，只有早期篩查潛在的糖尿病高危足，才能真正地做到糖尿病足的一級(jí)預(yù)防，防患于未然。但目前臨床上應(yīng)用的國(guó)外量表是否適用于我國(guó)人群有待進(jìn)一步驗(yàn)證，量表的敏感性和特異性也有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，國(guó)內(nèi)量表的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用也有待強(qiáng)化，應(yīng)重視量表的實(shí)用性及推廣性，以期盡早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群，為糖尿病足的預(yù)防性干預(yù)提供可靠的依據(jù)。根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，初步建議對(duì)于門(mén)診病人可以采用TCSS、NTSS-6以及CSIT進(jìn)行早期篩查，MDNS和英國(guó)足部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表可用于臨床研究，一份完整的MNSI適用于專門(mén)的臨床研究，而問(wèn)卷部分則可單獨(dú)應(yīng)用于大規(guī)模的DPN早期篩查以及流行病學(xué)調(diào)查，主訴有明顯疼痛的糖尿病病人可采用S-LANSS進(jìn)行早期篩查。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on risk assessment tools for diabetic peripheral neuropathy

Lu Shuting,Zhang Xuefang,Gao Xiaoli,etal

(Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

Based on the review of the research progress on the risk assessment tools of diabetic peripheral neuropathy at home and abroad,it suggested that the early screening of outpatients should use the clinical evaluation scale (TCSS),NTSS-6 and clinical symptom score table (CSIT).The Michigan Diabetic Peripheral Neuropathy Score (MDNS) and the UK Foot Risk Score were used.The early screening of patients with significant pain in the treatment of diabetes could be done using the Leeds Symptomatic Symptom Questionnaire(S-LANSS).

diabetic foot;diabetic peripheral neuropathy;assessment tools;risk factors;early screening;primary prevention

陸舒婷，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)；張雪芳(通訊作者)、高小莉、武璐璐單位：210001，南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(南京市中醫(yī)院)。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.002

1009-6493(2017)11-1285-03

2016-04-15；

2017-03-04)

引用信息 陸舒婷，張雪芳，高小莉，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(11)：1285-1287.