腹腔鏡巨大子宮切除術與經腹子宮切除術的回顧性對比研究

焦曉梅　穆春華　李娟

【摘要】 目的：對比分析腹腔鏡下大子宮切除術與經腹大子宮切除術的患者在圍手術期相關指標方面的差別。方法：回顧分析100例于筆者所在醫院患子宮肌瘤致子宮超過12周孕大小行大子宮切除術患者，按照手術方式不同分為腹腔鏡下大子宮切除術組與經腹大子宮切除術組，各50例。觀察比較兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、住院費用、術后并發癥發生等方面的不同。結果：腹腔鏡下大子宮切除術組患者術中出血量均值為（100±59.4）ml，平均住院時間為（5.3±0.7）d，平均排氣時間為（1.79±0.55）d；經腹大子宮切除術組術中出血量均值為（141±91.3）ml，平均住院時間為（7.6±1.7）d，平均排氣時間為（2.29±0.49）d，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡下大子宮切除術組患者手術時間、住院費用（不含高檔醫療器械及高質耗材）和術后并發癥三項與經腹大子宮切除組患者比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡下大子宮切除和經腹大子宮切除的比較分析，發現于術中出血量與術后恢復時間方面，前者低于后者，表明同等條件下，腹腔鏡下大子宮切除術要優于經腹大子宮切除術，腹腔鏡下大子宮切除是可行和安全的，子宮大于12孕周已不是腹腔鏡下手術的絕對禁忌癥。

【關鍵詞】 腹腔鏡下大子宮切除術； 經腹大子宮切除術； 對比研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.014 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0029-03

【Abstract】 Objective：To analysis the difference between laparoscopic hysterectomy and abdominal hysterectomy patients in perioperative indicators .Method： 100 cases in the author's hospital suffer from uterine flesh tumour to more than 12 weeks pregnant uterine size large uterus resection patients were Retrospectively analyzed，based on different operation mode divided into laparoscopic hysterectomy group and abdominal hysterectomy group，50 cases in each group.Two groups of patients with operation time，hospitalization time， intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，length of hospital stay，hospital expenses，and postoperative complications were compared.Result：The results showed that average blood loss was （100±59.4）ml，average length of stay was （5.3±0.7）d and average exhaust time was （1.79±0.55）d in laparoscopic hysterectomy group，average blood loss was （141±91.3）ml，average length of stay was （7.6±1.7）d in abdominal hysterectomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in operation time， hospitalization expenses and postoperative complication between laparoscopic hysterectomy group and abdominal hysterectomy group.Conclusion：The laparoscopic hysterectomy groups is significant super to the abdominal hysterectomy group in blood loss， exhaust time and length of stay.Laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible.Uterines which are bigger than those in pregnancy for twelve weeks are not contraindication for laparoscopic.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy for large uterus； Abdominal hysterectomy for large uterus； Comparative study

First-authors address：Siyang Peoples Hospital，Siyang 223700，China.

近年來醫療技術發展迅速，腹腔鏡下子宮切除術是近年來投入使用的新技術，與傳統的經腹子宮切除術相比具有出血量小、術野暴露充分等優點。在婦科疾病的診斷與治療中，腹腔鏡下子宮切除手術已成為了常規治療手段，且經過逐步優化和發展，手術對人體的創傷越來越小，患者于術中的出血量及術后期恢復等也呈更加優質化的方向發展。筆者所在醫院對行不同手術方式行大子宮切除術的患者臨床資料進行回顧性分析，比較其手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用、術后并發癥發生等觀察指標的差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年1月-2016年3月于筆者所在醫院婦產科因患子宮肌瘤行子宮切除手術的100例婦女臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式分成兩組，即腹腔鏡下大子宮切除術組與經腹大子宮切除術組，各50例。所有患者均為筆者所在醫院專家診斷、于患者知情同意下確定手術方式。腹腔鏡下大子宮切除術組中，年齡33～62歲，平均（45.6±3.5）歲；子宮大小12～16周，有腹部手術史者6例。經腹大子宮切除術組中，年齡36～59歲，平均（46.1±2.9）歲，子宮大小12～16周，有腹部手術史者7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下大子宮切除術組 （1）全麻成功后，取膀胱截石位。根據子宮大小，于臍緣上3～6 cm處穿刺充入CO2氣體，置入腹腔鏡后改頭低足高位，放舉宮器適時舉宮。（2）氣腹壓力12～15 mm Hg，于左、右側腹部各置入第2、3個5 mm trocar，用舉宮器將子宮前舉并偏向一側，用超聲刀或雙極電凝后剪斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶。（3）打開闊韌帶前、后葉及子宮膀胱反折腹膜，用10.0 cm×5.0 cm長方形小紗布緊貼宮頸下推膀胱達子宮頸外口水平，打開前后腹膜，分離宮旁疏松組織，電凝切斷宮旁組織，暴露雙側子宮動靜脈，雙側均高位電凝后再切斷子宮動靜脈。（4）用雙極電凝后切斷兩側子宮主、骶韌帶，舉宮杯上頂顯露穹隆，緊貼宮頸單極環切陰道壁，宮頸鉗鉗夾宮體，邊下拉邊逐漸剖開整個子宮，經陰道取出。（5）子宮整體沿穹隆環形切除之后經陰道將其取出。如子宮較大經陰道取出困難，可將子宮裝入標本袋剪刀分塊取出，或排除惡性后用粉粹器將子宮旋切小后再經陰道取出（6）根據患者術中情況選擇腹腔鏡下或經陰道縫合陰道殘端及腹膜。腹腔鏡下縫合陰道殘端時，兩側頂端可先各縫合1針，之間行鎖邊縫合，經陰道縫合殘端時均行鎖邊縫合。

1.2.2 經腹大子宮切除術組 全麻下按常規手術步驟進行。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后排氣時間、住院費用、術后并發癥發生率。其中從人工氣腹起至腹壁小切口縫合止為手術時間，吸引器瓶內的液體總量減去沖洗液量為術中出血量[1]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件包對本次研究相關數據進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡手術組中包括LTH（子宮切除術）1例，LSH（子宮次全切除術）49例，術中均未轉開腹，未發生術中并發癥，僅1例因為大網膜被氣腹負壓吸進腹壁小切口，導致患者粘連不適。術后24 h拔除導尿管，屬患者下床活動，術后6 h可以進水，12 h后進流食。術后隨訪2月，均未發生陰道殘端感染及出血，未發生輸尿管、膀胱損傷或腸梗阻、腸損傷及瘺管形成等并發癥。

腹腔鏡下大子宮切除術組患者手術時間、住院費用、術后并發癥三項與經腹大子宮切除術組患者比較差異無統計學意義（P>0.05）；而住院時間、術中出血量、排氣時間等方面，腹腔鏡下大子宮切除術組優于經腹大子宮切除術組患者，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的日臻完善，腹腔鏡下全子宮切除術的應用越來越廣泛，但大子宮切除手術仍然是難點，因子宮太大、術野暴露困難影響手術進展、術中止血也較困難，傳統觀點認為腹腔鏡下子宮切除手術適用于子宮體小于孕12周的患者[2]，大于12孕周應選擇開腹手術。隨著腹腔鏡技術的更新和臨床上對于腹腔鏡技術的認同和掌握，腹腔鏡全子宮切除術的適用范圍也逐漸擴大，目前認為子宮大小只要不影響對于子宮動靜脈的處理即可[3]，對于本組50例患者均在腹腔鏡下順利完成手術，在術中先處理子宮動靜脈再游離附件等宮旁組織，其優點是阻斷子宮血流后，子宮血供減少，出血亦減少，同時宮體有不同程度的萎縮，便于視野暴露和操作，子宮大于12孕周血管豐富，出血量的控制重在預防，一般采用雙極電凝雙側附件后切斷，雙極電凝子宮血管后切斷，處理雙側附件時，盡量遠離子宮體[4]；同時腹腔鏡組的排氣時間顯著小于開腹組，由于開腹手術需術者雙手接觸腸管，同時紗布等物品和器械對于腸管均有不同程度的刺激，而腹腔鏡手術只有器械進腹操作，加之氣腹視野暴露也較好，避免了不必要的翻動腸管；值得一提的是，腹腔鏡手術經過電視放大，對于局部組織的分離和結扎均較開腹手術更加精細和確切，通過使用Ligasure，可以切割、分離和止血同步進行，可以顯著縮短手術時間[5-8]，由于本研究包含了筆者所在醫院早期開展腹腔鏡大子宮切除術的病例，故兩組手術時間差異無統計學意義，但提取筆者所在醫院近年開展的腹腔鏡手術時間數據發現，腹腔鏡手術時間短于開腹手術。

腹腔鏡手術和傳統開腹手術一樣，均需注意預防輸尿管膀胱腸管等損傷[9]，特別是輸尿管損傷，預防輸尿管損傷的關鍵是處理子宮動靜脈時，充分利用舉宮杯，將子宮舉向一側，高位凝切對側子宮動靜脈，同法處理另一側子宮動靜脈。打開膀胱反折后，用小紗布下推膀胱時著力點在子宮頸上，宮頸兩側推開需適度。先離斷子宮骶骨韌帶，舉宮杯上舉宮體，這樣使輸尿管位置下滑后再凝切子宮動靜脈。當子宮肌瘤較大位于宮頸旁或闊韌帶內時，易引起輸尿管損傷，可先行子宮肌瘤剝除，最好分離出輸尿管走向，再手術離斷子宮動靜脈。剝除子宮肌瘤前常規宮體肌注縮宮素或垂體后葉素稀釋液。

腹腔鏡下大子宮切除的關鍵是暴露手術視野[10]，這就要求手術醫生術前做好綜合評估，子宮活動度要好，要求選擇30°腹腔鏡，術中根據子宮大小選擇第一穿刺孔位置[11]，一般采用臍上3～6 cm，充分暴露手術視野及進行手術操作。

綜上所述，兩種子宮切除術各有優點，此次研究結論表明，腹腔鏡下大子宮切除術要優于經腹大子宮切除術。腹腔鏡下大子宮切除是可行和安全的，子宮大于12孕周已不是腹腔鏡下手術的絕對禁忌癥。

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（收稿日期：2016-07-28）