胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的臨床治療體會

鄭新陽　林建生　施海展

【摘要】 目的：探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的臨床治療體會。方法：選取2009年9月-2015 年1月筆者所在醫院收治的316例患者為研究對象，予以胸腹腔鏡聯合食管癌根治術進行治療，開展回顧性分析。結果：全組患者平均手術時間、出血量分別為247 min、210 ml，縱隔淋巴結平均每例清掃為14.2枚，胸腔引流管平均拔除時間為3.2 d，總引流量達到680 ml，術后平均住院時間為11.2 d，15例出現并發癥。結論：左側俯臥位胸腹腔鏡聯合食管癌根治術臨床療效佳，值得推廣應用。

【關鍵詞】 胸腹腔鏡； 食管癌根治術； 臨床治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.023 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0045-02

近年來，腔鏡食管癌手術在臨床上的應用十分廣泛[1]。通過胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，一方面有利于降低肺功能損傷[2]，另一方面可以實現吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥發生率的有效下降[3]。本文選取2009年9月-2015 年1月筆者所在醫院收治的316例患者為研究對象，探討了胸腹腔鏡聯合食管癌根治術臨床治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月-2015 年1月筆者所在醫院收治的316例患者予以胸腹腔鏡聯合食管癌根治術開展治療，其中男203 例，女113 例；年齡42～89歲，平均63歲。既往無胸腹部手術史，術前行纖維內鏡檢查，病理診斷為食管癌。其中，食管上段癌85 例、中段癌164 例、下段癌67 例，腫瘤長度0.5～9 cm。

1.2 方法

所有患者均取左側俯臥位，采取單腔氣管插管CO2吹入人工氣胸法行胸腔鏡手術，并聯合食管癌根治術開展臨床治療。

1.2.1 胸部手術 患者取前傾（75°）左側臥位，以腋中線第七肋間約1.5 cm的切口為胸腔鏡探查孔，明確胸膜粘連情況，以肩胛下角線第九肋間約1.5 cm的切口、第六肋間約0.5 cm的切口、腋后線第三肋間約0.5 cm的切口為操作孔。對腫瘤下方正常食管加以游離，沿著食管將縱隔胸膜縱行切開，先將近降主動脈側的食管游離，然后燒灼/夾閉滋養血管，最后再將另一側游離，實現出血量的有效下降。提起食管后，可往下游離至膈肌食管裂孔，往上至胸廓入口的地方。在夾閉游離時，一旦遭遇較大的食管滋養動脈，需重視右側喉返神經的保護，對喉返神經周圍的淋巴結進行保護。此外，對上縱隔淋、隆突下、左支氣管旁淋巴結，下肺靜脈旁、下肺韌帶旁、肺門淋巴結等等進行清掃。在奇靜脈弓的上方與下方將縱隔胸膜打開，并將奇靜脈游離，通過腔內切割閉合器，或是7號絲線將兩邊結扎，并使用鈦夾夾閉，再將奇靜脈剪斷。

1.2.2 腹部手術 患者取頭高腳低30°臥位，操作者立在患者的右側，取臍上切口長約1 cm，將氣腹針置入，以建立人工氣腹。穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，并置入30°腹腔鏡進行探查，在左、右肋弓下的鎖骨中線、腋前線置入4個Trocar（3個5 mm，1個10 mm）作為操作孔，對腹腔內的粘連情況、是否存在結節樣轉移灶等進行探查。從下往上將胃大彎側大網膜前層游離，并向左將大網膜到結腸脾曲離斷，將胃脾、胃隔韌帶到賁門左側離斷，將胃網膜左動脈、胃短動脈切斷，往右則是游離到幽門。對肝左葉進行牽拉，將小網膜前層切開，并對肝胃韌帶進行游離，上到賁門右側，下到幽門，將胃右血管保留下來。在胰腺上緣將左動靜脈游離，通過腔內切割吻合器或是Hem-o-lock夾進行雙重夾閉，然后使用超刀將胃左動靜脈切斷。此外，還需對胃小彎、胃左動脈周邊淋巴結進行清掃，對胃后血管加以處理，并完成胃后壁、胃底的游離。將兩側膈肌腳顯露出來，并對食管下段進行游離，并擴大膈肌裂孔。

1.2.3 頸部手術 平行于左胸鎖乳突肌前緣作一長達5.0 cm的斜切口，順著頸血管鞘內側將頸段食管游離，并做好雙側喉返神經的保護。在頸部離斷食管，并在劍突下作一長達5.0 cm的切口，然后使用雙7 號線進行牽引，把游離的胃、食管從中拉出，于賁門部胃小彎側通過直線型切割縫合器制成部分管狀胃，并間斷漿肌層關閉切緣。經食管裂孔，把管狀胃提至頸部，對胃底和頸段食管進行吻合。

1.3 觀察指標

觀察指標主要包括：（1）胸部、腹部手術時間；（2）胸部、腹部術中出血量；（3）胸部、腹部淋巴結清掃枚數；（4）術后引流時間；（5）術后住院時間；（6）住院費用；（7）術后并發癥發生率。

2 結果

平均手術時間247 min，1例因誤傷鎖骨下血管中轉開胸，2例因出現脾出血中轉開腹。術中的平均出血量達到210 ml，縱隔淋巴結平均每例清掃為14.2枚，胸腔引流管平均拔除時間為3.2 d，總引流量達到680 ml，術后平均住院時間為11.2 d。在住院期間，未出現患者死亡。術后，并發頸部吻合口瘺患者6例，胸胃瘺1例，乳糜胸3例，喉返神經損傷5例。

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前臨床上常用的食管腫瘤切除方法有經左胸一切口、右胸上腹兩切口、右胸、上腹部、頸部三切口術式[4]。國內外有關Meta分析顯示，和開放手術相比，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的療效基本一致，并且可以有效減少術后住院時間，降低術后并發癥發生率[5-6]。有報道認為，MIME與傳統三切口食管癌手術在腫瘤切除及淋巴結清掃方面效果相當[7]。陳保富等[8]認為，MIME腹部出血少于開腹手術，腹部手術時間與開放手術的差異無統計學意義。茅騰等[9]認為，腹腔鏡下腹部淋巴結清掃可達開腹手術水平。本研究顯示，MIME術淋巴結清掃數目與開腹組相當，同時能減少術中腹部出血，與上述研究結論一致。食管癌術后患者肺部感染、心律失常是較常見的并發癥[10]，而微創術式對心肺功能的影響更小[11]。

胸部手術左側俯臥位75°手術體位能使肺臟通過重力作用垂向前下方，較左側臥位可更好暴露后縱隔食管床，較俯臥位能更好降低出血風險[12]。全組316例患者均采用單腔氣管插管，為避免熱損傷引起喉返神經損傷，應使用剪刀或分離鉗分離出雙側喉返神經，使兩條神經呈鏤空狀，再使用電凝鉤或超聲刀分離周圍組織。本組切除的縱膈淋巴結平均達14.2枚，與文獻報道開胸手術所清掃的淋巴結數目相似[13]。手術中若發現食管位置偏向左側，游離食管應先游離膈上食管三角，后將下段食管向前牽拉，并向上游離食管后壁近主動脈，避免損失胸導管，同時盡量保留迷走神經肺臟分支。腹部手術術前，禁止進食，充分清空胃腸，有助于手術視野暴露與操作。頸部手術管狀胃有利于減少胃容積，切除胃泌酸面積，減輕胸胃食管的返流，減輕對肺、氣管、心臟的壓迫。本組316例患者全部采用小胃管，即管狀胃直徑約為4 cm。

綜上可見，左側側俯臥位單腔氣管插管CO2人工氣胸胸腔鏡食管癌根治術具有操作簡單、安全有效的優勢，臨床療效較好，值得推廣應用。

參考文獻

[1]譚黎杰，王群，馮明祥，等.電視胸腔鏡食管切除術在食管癌外科治療中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2008，11（1）：24-27.

[2]寧玉林，郭金成，趙國強.胸腔鏡下食管癌手術對術后早期肺功能影響的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2007，13（3）：302-304.

[3] Pines G，Buyeviz V，Machlenkin S，et al.The use of circular stapler for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy：surgical technique and early postoperative outcome[J].Diseases of the Esopha-gus，2009，22（3）：274-278.

[4]王群，譚黎杰.食管癌手術徑路的評價[J].中華胃腸外科雜志， 2008，11（1）：14-15.

[5] Biere S S，Cuesta M A，Vander D L.Minimally invasive versus open esophagectomy for cance： a systematic review and meta-analysis[J].Minerva Chirurgica，2009，64（2）：121-133.

[6]王曉駿，張鑄，孫清超.胸腹腔鏡聯合下食管癌切除術與開放手術療效對比的Meta分析[J].世界華人消化雜志，2014，22（3）：375-382.

[7]李京沛，譚黎杰，王群，等.三切口食管癌根治術：胸腔鏡與開放手術的回顧性研究[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：339-341.

[8]陳保富，朱成楚，王春國，等.胸腔鏡腹腔鏡聯合手術與開放手術治療食管癌的同期臨床對照研究[J].中華外科雜志，2010，48（16）：1209.

[9]茅騰，方文濤，谷志濤，等.腔鏡微創與開放食管癌根治術圍手術期并發癥和淋巴結清掃的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：922-925.

[10] Lkios B Z，Shah A S，Hutcheson K A，et al.Reducing Hospital Morbidity and Mortality Following Eosophagectomy[J].Annals of Thoracic Surgery，2004，78（4）：1170-1176.

[11]劉偉，張仁泉，于在誠，等.胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌的臨床分析[J].臨床醫學，2011，31（3）：1-3.

[12]譚黎杰，王群，馮明祥，等.一種新的食管切除法一俯臥位胸腔鏡食管切除術（附8例報告）[J].中國臨床醫學，2009，16（5）：720-721.

[13]吳奇勇，童繼春，王勇，等.胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌的臨床對比[J].中國微創外科雜志，2012，12（12）：1107-1109.

（收稿日期：2016-07-06）