臨床路徑教學法結合導師責任制在口腔頜面外科住院醫師規范化培訓教學中的應用分析

鐘寧+鄧文正+黃汝祥+李棟健+郭慶+唐珊珊

【摘 要】本文探索臨床路徑教學法結合導師責任制在口腔頜面外科住院醫師規范化培訓中的合理應用，將在口腔頜面外科輪轉的20名住院醫師隨機分成兩組，分別采用臨床路徑教學法結合導師責任制教學和傳統教學，結果發現臨床路徑教學法結合導師責任制教學組各項出科考核成績均高于傳統教學組，在授課滿意度、自學能力、臨床思維等方面也優于傳統教學組。

【關鍵詞】臨床路徑教學法 導師責任制 口腔頜面外科 住院醫師 規范化培訓

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2016）11B-0025-02

住院醫師規范化培訓是指醫學生畢業后在經認定的醫院接受以提高臨床診療能力為主的培訓，是畢業后教育的重要組成部分，目的在于培訓合格的住院醫師，讓他們按照規范、統一的標準進行診療工作。口腔頜面外科是一個專業性很強的口腔二級學科，常見的口腔頜面外科疾病分類復雜、治療方案多樣、臨床操作要求精細等。住院醫師剛進入臨床中，容易出現治療方案選擇不恰當、臨床操作不達標、培訓目的不明確等問題。當他們輪轉到口腔頜面外科開始臨床工作時，因工作量大、操作要求高、診療經驗不足、理論與實際掌握不充分等原因，造成診療錯誤的概率增大。

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指以臨床診療指南和循證醫學證據為指導，針對某一疾病或病種制定的一套標準化治療程序和模式，是一個有關治療、護理、康復、檢驗檢測等臨床治療的綜合模式。“臨床路徑教學法”就是以臨床路徑為教學平臺對醫學生實施教學的方法。該教學方法對住院醫師獲取系統的現代醫學知識，掌握循證醫學的基本方法，接受全新的單病種質量效益型管理模式有著重要的作用。導師責任制（Tutorial system）又稱為個別輔導制，導師分配到相應數量的學生，針對性的培訓，因材施教，在培訓期間由導師對所帶教的學生進行個別輔導，其基礎是導師和學生雙方互動合作，其核心為關注和激勵學生的個性發展，其目的為培養學生獨立思考并積極探索的能力。梧州市紅十字會醫院口腔科從 2013 年起將臨床路徑教學法結合導師責任制引入住院醫師規范化培訓教學中，使住院醫師的出科考核、教學滿意度、臨床思維能力、自學能力、表達能力等得以提高，取得了較好的教學效果。現將實施方法及應用體會介紹如下。

一、資料與方法

（一）對象。2013 年 7 月—2016 年 8 月在梧州市紅十字會醫院口腔頜面外科輪轉的規范化培訓住院醫師，共計 20 人，隨機分為 2 組，每組 10 人。實驗組采用的教學方法是臨床路徑教學法結合導師責任制；對照組采用的教學方法是傳統模式教學。分組的帶教老師均為高年資主治及以上職稱醫師，擁有較好的臨床教學經驗，規培生輪轉時間均為 12 周 。

（二）方法。實驗組：根據規定的《口腔頜面外科學（第四版）》和《臨床診療指南-口腔醫學分冊》制定相應臨床路徑表單。由一名導師與一名住院醫師組成“一對一”的師生關系，進行導師責任制管理。導師由科室主任和教學小組討論后選出，要求有豐富的帶教經驗、扎實的醫學基礎、嚴謹的工作作風和高尚的醫德。導師要按照口腔住院醫師規范化培訓細則的要求及相應病種臨床路徑治療方案，協助住院醫師制訂相應學習計劃，監督其完成在口腔頜面外科輪轉學習，使其能熟練掌握常見病種的診治，并指導科研資料查閱、論文翻譯、實驗數據分析等，激發學生對科學研究的興趣，同時指導學生與患者的溝通技巧和建立良好的醫患關系。以頜骨囊腫為例，實驗組首先由導師預先向輪轉醫師提供1份頜骨囊腫患者的臨床路徑治療表單，根據臨床路徑所設定頜骨囊腫患者檢查診斷固定流程開展漸進性提問，如：頜骨囊腫早期常見的臨床表現是什么？查體需要注意什么？診斷相關的主要輔助檢查有哪些？診斷是否明確？如何與其他疾病鑒別？治療方案如何選擇？出現并發癥如何處理？后續醫囑如何？等等。第二，住院醫師熟悉頜骨囊腫的臨床路徑表單后，詢問病史查體，了解病患個體實際疾病過程，查找資料，根據預留問題尋找答案。第三，治療方案討論，住院醫師按照預留問題向導師匯報，導師按照路徑方向指導、補充和糾正。第四，由導師指導住院醫師按臨床路徑完成病例臨床治療，以及相應科研課題資料收集、分析，導師最后進行總結。

對照組：按照《廣西住院醫師規范化培訓文件匯編》要求，根據《口腔頜面外科學（第四版）》教材為基礎，住院醫師學習，帶教老師講解形式進行。

（三）考核方式。輪轉期滿后進行出科考試及兩種培訓方式效果滿意度問卷調查。出科考試以《口腔頜面外科學（第四版）》為基礎，分為理論筆試（40 分）、基本操作（30 分）及病例分析（30 分）三部分，總分為 100 分。以上兩組學員考試及調查均由未參加本期教學的同一個老師進行。

（四）統計學處理。數據應用 SPSS 13.0 統計軟件進行處理分析，出科考試計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t檢驗。問卷調查結果組間比較采用秩和檢驗。以 P<0.05 為差異有統計學意義。

二、結果

（一）兩組醫師出科考試的比較。與對照組相比，實驗組在理論筆試、基本操作、病例分析及綜合總分成績均較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

（二）學員對兩種培訓方式效果滿意度調查。實驗組在教師授課滿意度、自學能力、臨床思維、表達能力、學習興趣、個體化治療方面均較傳統教學組升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

三、討論

（一）應用臨床路徑教學法規范教學流程，提高住院醫師的臨床診療水平。臨床路徑的產生，是醫療人員在對某種疾病進行大量的病例診治及分析后，按照嚴格次序制訂的規范化診療計劃，該診療過程在日常診治中可達到最佳效果。根據臨床路徑的診療過程進行疾病診治，可有效縮短治療時間，避免醫療資源的浪費，使患者獲得更好的醫療服務。臨床路徑教學法增強了教學內容的系統性和科學性，老師住院醫師日常出現的問題被針對性教學，規范了老師的教學行為。臨床路徑表單使帶教老師清楚地知道哪些內容需要重點講解，哪些操作可以“放手不放眼”，哪些操作需要親自介入，既讓住院醫師獲得充足的臨床操作經驗，又保證了治療質量。但臨床路徑教學法也有缺點，臨床上只有部分疾病實施了臨床路徑，臨床路徑適合單一的，或者較簡單的病例，對于涉及多系統的疾病，由于其臨床進展復雜多樣、易變異等原因，這些復雜的疾病還未建立起標準的路徑。即使執行臨床路徑的疾病個體之間也存在一定的變異性。因此，單純應用臨床路徑教學法有其自身的局限性。

（二）應用導師責任制有利于住院醫師建立臨床思維模式，培養其獨立分析能力。導師責任制是指通過嚴格考核和觀察后，結合該醫師的職稱及教學水平，選出高質量的導師，并對其分配相應數量的規培生，由導師針對固定的學生進行個別指導的教學方式。該教學方法以師生雙方合作互動為基礎，以解決問題為中心，培養學生獨立分析能力、自主解決問題能力和科研探索精神。在住院醫師規范化培訓過程中實行導師責任制，導師的責任感被提高了，導師在教育過程中的主導作用被發揮了，學員在學習過程中的積極性被提高了。在導師的指導和督促下，學員能獨立思考，靈活應變，積極探索新治療方案，不僅更加系統的鞏固理論知識，又能解決臨床中遇到的實際問題。尤其是針對口腔頜面外科的一些疑難病例，通過導師針對性指導，規培生自行查找解決方案，再由老師修改并使用，在住院醫師進入臨床的初期階段至關重要。但導師責任制也存在著導師個體技術水平的差異、治療程序和方法的不同而導致治療結果差異等問題。

（三）臨床路徑教學法與導師責任制相結合，取長補短，使規范化培訓更有成效。由于臨床路徑教學法和導師責任制教學各有優缺點，我們為了尋找更好的規范化培訓方法，將兩者結合起來，應用到對口腔頜面外科住院醫師規范化培訓的教學，可以揚長補短，互相促進，既解決了臨床路徑教學法范圍小，不靈活的困境，又規范了導師責任制靈活度大，治療標準不夠統一的難題。在本次試驗中，表 1 顯示，臨床路徑教學法結合導師責任制組考核成績高于傳統教學組，表 2 也顯示，臨床路徑教學法結合導師責任制組在教學滿意度、臨床思維能力、自學能力、表達能力、學習興趣、個體化治療等方面優于傳統教學組，各項差異均有統計學意義。臨床路徑教學法與導師責任制相結合是一種高效的規范化培訓方法。

總之，臨床路徑教學法與導師責任制相結合是住院醫師規范化培訓的有效方式，對培養高素質、專業性強的口腔專業人才具有重要作用。由于口腔醫學實施臨床路徑教學法與導師責任制相結合規范化培訓模式時間尚短，在制度建設、人員管理及教學流程等方面尚需不斷探索和完善，對該方法長遠實施效果仍需不斷科學評估及經驗總結。

【參考文獻】

[1]朱紅，丁勝，周云.住院醫師規范化培訓的實踐與體會[J].現代醫院管理，2008（25）

[2]唐國瑤，陳建俞.我國住院醫師培訓制度的歷史演變[J].醫學育探索，2006（2）

[3]彭明強.臨床路徑的國內外研究進展[J].Chin，Evid-based Med，2012（6）

【基金項目】廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z2016707）

【作者簡介】鐘 寧（1987— ），男，梧州市紅十字會醫院口腔科住院醫師。

（責編 劉 影）