重建肱骨頸干角在成人肱骨近端骨折內固定術中的臨床療效分析

程壽康　肖波　蔡德正　黃錦+　許燦康+蘭萬享　周林錦

【摘要】 目的：探討重建肱骨頸干角在成人肱骨近端骨折內固定治療中的臨床效果。方法：回顧性分析本院自2009年7月-2014年7月收治的肱骨近端骨折的72例采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療的患者。根據影像資料，測量術后患側肱骨頸干角的大小，將測得頸干角的值與國人肱骨頸干角的正常值（136.1°±4.5°）進行對比。將所有術后患者按測得的頸干角大小分為內翻復位組（術后患側頸干角<131.6°）；外翻復位組（術后患側頸干角>140.6°）；正常復位組（術后患側頸干角介于131.6°～140.6°）。三組患者均進行12個月隨訪，隨訪內容包括：肩關節(jié)的功能評分（Constant評分）、活動后疼痛評分（VAS評分）及并發(fā)癥（包括內固定失效、螺絲釘穿出關節(jié)面、肩峰撞擊綜合征、肱骨頭內翻移位）等，并按評分進行比較。結果：正常復位組在肩關節(jié)功能的恢復、術后疼痛及術后并發(fā)癥的發(fā)生等方面均優(yōu)于內翻復位組和外翻復位組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在成人肱骨近端骨折內固定治療中，重建正常的肱骨頸干角在術后肩關節(jié)功能恢復、術后疼痛及術后并發(fā)癥的發(fā)生等方面具有良好的臨床療效。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 骨折內固定術； 頸干角； 療效

肱骨近端骨折是肩關節(jié)周圍常見的骨折，其發(fā)生率與骨質疏松有明顯關系[1-2]，發(fā)生率占全身骨折的4%～5%[3]。無明顯移位的骨折多采用保守治療，一般能獲得滿意的療效[4]。明顯移位及不穩(wěn)定的骨折常采用切開復位鎖定鋼板內固定術[5]；嚴重的粉碎性骨折則采用人工肱骨頭置換術等[6]。近些年來因切開復位鎖定鋼板內固定術在肱骨近端移位骨折治療中的療效顯著，且關節(jié)活動恢復良好，在臨床得到廣泛的應用[7]。然而，文獻[8-9]均報道，鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折過程中因復位不良存在諸多術后并發(fā)癥，并成為二次手術的常見原因。特別是伴有骨質疏松的老年患者及肱骨干骺端內側粉碎性骨折的患者，術后出現(xiàn)內固定失效、螺絲釘穿出關節(jié)面、肱骨頭內翻移位等并發(fā)癥的情況很常見[10]，因此，術中重建正常的肱骨頸干角對術后肩關節(jié)功能的恢復、減輕疼痛及減少并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月-2014年7月收治被納入本組研究的72例肱骨近端骨折的患者，男44例，女28例，年齡19～75歲，平均53.8歲；左側25例，右側47例；致傷原因：車禍傷35例，摔傷24例，高處墜落傷7例，運動傷及其他損傷6例；合并盂肱關節(jié)脫位3例，合并肩胛骨骨折2例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡：19～75歲；（2）均為創(chuàng)傷性移位性的肱骨近端骨折；（3）所有患者肱骨近端骨折根據Neer分型為Ⅱ～Ⅳ型；（4）所有患者獲得隨訪時間均為12個月，并能完成功能評估。排除標準：（1）病理性、開放性骨折；（2）重度骨質疏松患者；（3）合并血管、神經損傷的骨折；（4）術前患側肩關節(jié)活動受限或有關節(jié)炎病史者；（5）有精神性疾病者。

1.3 手術方法 （1）體位：采用仰臥位或沙灘椅位。（2）麻醉方式：采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻。手術入路：采用胸大肌、三角肌間隙入路。（3）手術步驟：在鎖骨中外1/3處下方可捫及肩胛骨的喙突，切口從喙突開始，沿三角肌胸大肌間溝向下外至三角肌止點處，切開皮膚、皮下，保護頭靜脈，順胸大肌、三角肌間隙鈍性剝離，將頭靜脈與三角肌一起向外側牽開或與胸大肌一起向內側牽開，分離至三角肌止點處和胸大肌止點處為止，必要時切斷部分三角肌或胸大肌止點，注意向外側牽拉三角肌的力量不可過大，避免損傷腋神經，造成三角肌前部肌肉麻痹。在胸大肌止點外側縱行切開骨膜，并沿著肱二頭肌長頭腱外側向近端剝離，此時可見旋肱前動脈由內向外穿越手術區(qū)，給予保護或予以結扎；充分暴露骨折端，清除骨折端的血腫、骨碎片及嵌入骨折端內的軟組織，直視下進行骨折端的復位，注意恢復肱骨內側柱的力線和支撐（特別是骨質疏松的患者），維持30°～40°的后傾角，通過肱骨的內外旋來觀察復位情況，確定骨折端已獲得良好的對位后交叉穿入兩枚克氏針臨時固定，“C”型臂X光機透視確定骨折端基本解剖對位。選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板置肱骨大結節(jié)的前下方，通過鋼板克氏針臨時固定后再“C”型臂透視，確定鋼板位置正確后，依次鉆孔，選擇長度合適的鎖定螺釘進行固定。并經“C”型臂機透視確保螺絲釘尾部位于軟骨下骨處，不穿出關節(jié)面，對于伴有肩袖損傷的患者則同時給予修補。被動活動肩關節(jié)，確定骨折端固定牢靠后沖洗創(chuàng)口，置引流管引流，逐層關復。

1.4 術后處理及康復治療 術后常規(guī)使用抗生素24～48 h，24～48 h后拔除引流管；患肢懸吊2周，拔管后即可進行肩部的鐘擺運動，術后1周開始進行肩關節(jié)外展和旋轉的被動活動，術后6～8周進行主動活動，術后8～12周漸恢復正常的功能鍛煉。伴有嚴重骨質疏松的老年患者及肱骨干骺端內側粉碎性骨折的患者，可配合使用外固定支架2周，術后關節(jié)的康復鍛煉順延1～2周進行。

1.5 術后隨訪及療效評價 術后分別于第1、3、6、12個月，對患者進行隨訪及門診X線片檢查，并對X線片檢查結果、肩關節(jié)活動功能及活動后關節(jié)疼痛程度進行分析、比較。術后隨訪12個月，所有患者骨折均獲得愈合。肩關節(jié)活動功能采用Neer評分，總分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79為可，<70分為差，計算優(yōu)良率，疼痛評分采用VAS評分法。

1.6 統(tǒng)計學處理 將所有納入病例研究所得數(shù)據，應用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用秩和檢驗或 字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學分組 根據術后X線片檢查結果測量72例患者患側肱骨頸干角的大小并記錄，將72例手術患者按標準進行分組：其中正常復位組43例（術后患側頸干角介于131.6°～140.6°），內翻復位組17例（術后患側頸干角<131.6°），外翻復位組12例（術后患側頸干角>140.6°）。三組患者的性別構成、年齡和Neer分型情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性.endprint

2.2 術后3個月關節(jié)疼痛程度 正常復位組VAS評分為（1.93±0.80）分，內翻復位組為（3.41±0.94）分，外翻復位組為（2.92±1.00）分，正常復位組優(yōu)于內翻復位組和外翻復位組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（F=19.94，P=0.000）。正常復位組VAS評分優(yōu)于內翻復位組和外翻復位組，差異均有統(tǒng)計學意義（t內=5.86，t外=3.60，P<0.05）。

2.3 術后6個月肩關節(jié)活動功能 根據Neer評分結果，評價功能等級，正常復位組優(yōu)良率為79.1%，內翻復位組優(yōu)良率為52.9%，外翻復位組優(yōu)良率為66.7%，三組比較差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.71，P=0.035）。正常復位組肩關節(jié)活動功能優(yōu)于內翻復位組和外翻復位組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z內=2.39，

Z外=2.08，P<0.05）。

2.4 術后12個月并發(fā)癥發(fā)生情況 術后12個月，所有病例均無重要血管神經損傷、排異反應、內置物斷裂等并發(fā)癥。出現(xiàn)內固定失效、螺絲釘穿出關節(jié)面、肩峰撞擊綜合征、肱骨頭內翻移位等并發(fā)癥情況：正常復位組5例，內翻復位組7例，外翻復位組3例。三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.51，P=0.039）.

3 討論

肱骨近端骨折是肩關節(jié)周圍常見的骨折，特別多見于老年骨質疏松患者，作為一種常見的骨折，其治療方法很多，包括：閉合復位石膏托外固定，閉合復位克氏針內固定，切開復位螺釘鋼絲張力帶固定，切開復位鎖定鋼板內固定及肱骨頭置換術等。前三種方法因存在骨折復位不良、骨折固定不牢靠、術后無法早期進行功能鍛煉及關節(jié)僵硬活動受限等并發(fā)癥，目前已較少用。肱骨頭置換術適用于骨折嚴重、無法復位的患者，且手術創(chuàng)傷大，技術要求高。文獻[11-12]認為年齡50歲以下的患者應用人工肩關節(jié)置換時應十分謹慎。而肱骨近端鎖定鋼板因其具有更好的生物學優(yōu)勢在治療肱骨近端骨折中起著重要的作用[13]，特別適用于老年骨質疏松患者；且具有內固定并發(fā)癥少，更加安全可靠的優(yōu)點[14]，已成為目前治療肱骨近端骨折的常用治療方法。近些年，在肱骨近端骨折術中盡量恢復肱骨近端內側骨折塊的良好對位和內側的有效支撐已成為共識，Gerber等[15]研究報告肱骨近端骨折近端內側骨折塊的精確對位能獲得良好治療效果，只有保證肱骨近端內側的有效支撐才能更好地維持重建的肱骨頸干角。因此，肱骨近端內側柱的有效支撐及重建正常的肱骨頸干角是肱骨近端骨折取得良好療效、預防內固定失效、減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵[16-17]。

患者術前可同時行健側肱骨近端的正側位X線片檢查，測量健側肱骨頸干角的大小，作為術中恢復患側肱骨頸干角的參考標準。特別是肱骨近端粉碎性骨折的患者，因內側柱解剖位置不清，失去了正常的參考標志，難以判斷正常肱骨頸干角的大小，容易導致肱骨頭的內翻復位，可根據健側肱骨頸干角的大小來重建患側肱骨頸干角的大小；同時術前患側的CT檢查及三維重建尤其重要，它可以幫助醫(yī)生充分了解肱骨近端內側結構的損傷情況，制定更好的手術計劃，縮短手術時間；術中操作動作要輕柔，特別是對于老年骨質疏松患者，粗暴的動作勢必造成新的骨折；骨折塊復位后，先用克氏針固定，并將事先準備好的鋼板放在適當?shù)奈恢茫耸厢樑R時固定，在保證骨折端內有足夠的螺釘固定的情況下，應將鋼板放在稍低的位置，以避免肩外展時造成肩峰撞擊。“C”型臂機透視，觀察鋼板的位置及復位后肱骨頸干角的大小，與健側肱骨頸干角進行對比，確定鋼板的位置正確及頸干角的大小與健側相當，即可旋入鎖定螺絲釘最后固定，固定的同時注意肱骨近端內側柱鎖定螺絲釘?shù)挠行е危_保螺絲釘尾部位于軟骨下骨處，不穿出關節(jié)面，對于粉碎性骨折嚴重，內側柱缺損的患者，可取髂骨植骨，以保證內側柱的有效支撐；重建正常的肱骨頸干角，這對避免術后肱骨頸干角的再丟失至關重要[18-19]。術后功能鍛煉對于年輕或骨質情況較好的老年患者，術后48 h開始進行患肢功能鍛煉；而對于骨質疏松較嚴重的老年患者及術中內側柱支撐不牢靠的患者，適當延時功能鍛煉并輔以外展支架固定于外展30° 2～4周，減少內收鍛煉，避免術后肱骨頸干角的再丟失[20]。

本組研究顯示，術后3個月，正常復位組VAS評分為（1.93±0.80）分，內翻復位組為（3.41±0.94）分，外翻復位組為（2.92±1.00）分，

三組的術后疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=19.94，P=0.000），正常復位組術后疼痛程度明顯減輕；術后6個月肩關節(jié)活動功能，正常復位組優(yōu)良率為79.1%，內翻復位組優(yōu)良率為52.9%，外翻復位組優(yōu)良率為66.7%，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.71，P=0.035），正常復位組術后肩關節(jié)活動功能較好。術后12個月出現(xiàn)并發(fā)癥的15例患者中，正常復位組5例，內翻復位組7例，外翻復位組3例。三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），正常復位組的并發(fā)癥較低。其中6例為術后頸干角丟失造成肱骨頭內翻移位，可見術后維持術中重建的頸干角也是減少術后并發(fā)癥發(fā)生并取得良好療效的關鍵所在。

總之，在用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時，術中保證內側柱的有效支撐，重建正常的肱骨頸干角是術后肩關節(jié)功能的恢復、減輕疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高術后療效的關鍵。

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（收稿日期：2016-08-24） （本文編輯：張爽）endprint