快速康復外科理念在老年人工髖關節置換患者護理中的應用

李雁+于瑜+薛慧

【摘要】 目的：探討快速康復外科理念在老年人工髖關節置換患者圍手術期護理中的應用，并評估其有效性和安全性。方法：選取2014年2月-2015年2月期間本院骨科病房收治的120例老年人工髖關節置換患者為研究對象，隨機分為對照組和快速康復外科組，每組各60例，分別給予常規護理及快速康復護理，觀察并比較兩組患者對護理工作的滿意度、住院時間、髖關節功能、再住院率及術后并發癥等情況。結果：快速康復外科組患者的滿意度顯著優于對照組，住院時間顯著低于對照組，術后髖關節功能顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后并發癥及再住院率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在老年人工髖關節置換患者外科護理中應用快速康復外科理念，可以明顯提高患者的滿意度，縮短住院時間，提高患者髖關節功能的恢復，值得推廣應用。

【關鍵詞】 快速康復； 老年； 髖關節置換； 骨科； 護理

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of fast-track surgery（FTS） program in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacement.Method：Total 120 patients who received artificial hip replacement from February 2014 to February 2015 in our hospital were chose as the research objects， all the patients were randomly divided into two groups，FTS group and control group，60 cases in each group.The control group was given routine nursing and the FTS group was given fast-track surgery nursing.Patients satisfaction to nursing work，length of hospital stay，the function of hip joint，rehospitalization rate and postoperative complications of two groups were observed and compared.Result：The patients satisfaction of the FTS group was significantly better than the control group，the length of hospital stay was significantly lower than the control group，and the postoperative hip joint function was significantly better than the control group，the differences between the two groups had statistical significance（P<0.05）.There were no statistical significance in the number of postoperative complications and rehospitalization rates between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The usage of FTS in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacemen could significantly improve the patients satisfaction，shorten hospitalization time，improve the recovery of hip joint activity，so it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Fast-track surgery； Old； Artificial hip replacement； Department of osteology； Nursing

First-authors address：Qingdao Municipal Hospital（Eastern Area），Qingdao 266071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.022

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是一種在圍手術期采用一系列優化措施，從而減少患者生理和心理創傷應急的有循證醫學證據的外科護理方法[1-2]。此方法的目的在于促進患者早期康復、縮短住院時間、減少術后并發癥的發生和節省醫療費用，快速康復外科的研究已經在許多擇期手術中應用并取得成功[3-4]。隨著我國老年化的加快，老年髖部骨折的發生率逐年增加，人工髖關節置換手術作為治療老年髖部骨折的終極手段，其數量亦隨之增加。然而，由于老年人的身體機能較差，術后自理能力下降，所以人工髖關節置換手術患者的護理工作難度大，要求高[5-6]。如何在老年髖關節置換患者的術后進行優質的護理，成為了決定患者術后是否能夠迅速恢復傷前生活水平的一個重要因素[7]。本研究針對老年人工髖關節置換患者采用快速康復外科理念進行外科護理，并觀察其臨床應用效果，以期為快速康復外科理念在老年人工髖關節置換患者中的推廣應用提供臨床基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2015年2月期間在青島市市立醫院骨科病房收治的120例患者為護理對象，其中男73例，女47例；年齡60～85歲，平均（71.24±6.73）歲；髖關節疼痛64例，功能障礙47例，畸形4例，關節活動度5例。將120例患者隨機分為對照組和快速康復外科組，每組60例。對照組男36例，女24例，年齡62～83歲，平均（70.43±5.83）歲，全髖關節置換35例，半髖關節置換25例；快速康復外科組男39例，女21例，年齡60～85歲，平均（72.05±6.37）歲，全髖關節置換38例，半髖關節置換22例。兩組患者的年齡、性別、手術方式等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后采用常規圍手術期的康復護理手段，包括生活護理、健康教育、治療護理、康復鍛煉指導、出院隨訪。

1.2.2 快速康復外科組 因為FTS并非針對老年骨科患者的特點提出的，所以在應用此項方法時，必須要認真觀察有無不良反應，一旦發現異常，應及時停止。

1.2.2.1 術前宣教 由于老年患者突然進入陌生的醫院環境，常會出現焦慮、抑郁等不良心理情緒，醫護人員因此需要主動與患者進行溝通交流、消除和緩解患者的心理應激反應[8]，從而使其適應環境并積極配合治療。主要是詳盡地告知患者康復的各個階段所需要的時間并給予促進康復的各種建議，如鼓勵早期進食和下床活動等，還包括一些術前的準備。

1.2.2.2 優化麻醉的方法 使用全麻聯合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用時間短的麻醉劑，使患者麻醉后能夠快速清醒，有利于術后的早期活動；而局麻（外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛）有利于保護肺功能、減少心血管負擔和術后腸麻痹，更有效止痛和減輕應激，起到保護免疫功能的作用。

1.2.2.3 飲食管理 患者不需要術前徹夜禁食，在無誤吸危險時，術前口服碳水化合物，囑患者20∶00口服10%糖水500～1000 mL，手術前2 h給患者口服10%糖水300～500 mL，糖水均加溫至38～40 ℃，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。糖尿病患者術前1 d 20∶00口服牛奶200～300 mL，手術前2 h給口服溫水300 mL。術后3～4 h在患者無惡心、嘔吐等情況下協助飲溫水50～100 mL，逐步過渡到流質-半流質-軟食-普通飲食。

1.2.2.4 限制輸液 傳統的康復過程中，手術當天會輸入3500～5000 mL的液體，后續的3～4 d輸入2000 mL/d的液體，體重增加3～6 kg[9]。快速康復外科組的患者均為傳統用量的2/3，控制輸液量。

1.2.2.5 圍手術期保溫 術中電子加溫儀加溫靜脈輸液液體保持在37 ℃，術中、術后均注意頭和肢體的保溫。

1.2.2.6 術后鎮痛 術后遵循三階梯鎮痛原則采取多模式鎮痛[10]，術后持續使用24～27 h的靜脈鎮痛泵，口服NSAIDs類鎮痛藥物。護士統一使用數字評分法評估疼痛，每班評估、康復活動前后評估等多個節點對患者進行疼痛評分，評分≥4分時及時啟動第二、三階梯的措施，有效控制疼痛，確保患者早期活動。

1.2.2.7 早期活動 老年患者本身運動量就小，一旦進行髖關節置換手術，就更難進行活動。依據老年患者的病情，采取適當的方式活動。手術后即可進行肢體的被動活動，6 h后逐步鼓勵患者主動肢體活動。術后1 d協助半坐位進食并逐步進展為床邊坐、站立、行走。在進行老年患者的恢復訓練時，一定要循序漸進，耐心少量多次，防止活動過度的同時保證一定的運動量。

1.3 評價標準 出院當日記錄患者的出院時間，并采用滿意度調查表調查患者本次住院期間的滿意度，術后8周隨訪其再入院率并記錄并發癥情況。采用Harris評分評價髖關節功能[11]，Harris評分標準包含髖關節畸形、疼痛、關節活動及功能，滿分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為及格，70分以下為差，分別在患者術前1 d、出院當天、及術后4、8周進行評估[12]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者滿意度比較 快速康復外科組患者滿意度顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者平均住院時間比較 對照組患者平均住院時間為（9.35±3.61）d，快速康復外科組患者平均住院時間為（5.82±2.94）d，快速康復外科組患者平均住院時間顯著低于對照組，兩組患者的平均住院時間比較差異有統計學意義（P<0.01），提示快速康復護理可以顯著縮短住院時間。

2.3 兩組患者Harris評分比較 兩組患者術后不同時間的Harris評分比較結果提示，快速康復外科組與對照組術前的Harris評分未見明顯差異（P>0.05）。出院當天、術后4周、術后8周快速康復外科組的Harris評分均顯著高于對照組（P<0.01），提示快速康復護理可以更好的恢復髖關節功能。見表2。

2.4 兩組并發癥及再住院率比較 隨訪中快速康復外科組有1例發髖關節后脫位，經手法復位后未發生再脫位，無深靜脈血栓形成等其他并發癥或不良反應發生。對照組中有2例發生脫位，給予手法復位后未發生脫位；1例發生深靜脈血栓形成，需要再次住院治療。兩組術后并發癥發生率及再住院率比較，差異均無統計學（P<0.05）。

3 討論

人工髖關節置換的患者大多為老年人，且多合并有其他系統或者器官的并發癥，因此在治療和康復方面存在其自身特點，如何有效地提高其術后康復的速度、盡快使其恢復下地及日常活動，在很大程度上決定了其治療效果[13]。本研究從外科護理方法的角度探討FTS在老年髖關節置換患者中的應用，根據老年骨科患者的特殊性，主要從優化麻醉方法、減少輸液、注意保暖、早期進食和下床活動等方面對患者進行康復護理[14]。

優化麻醉方法，使用全麻聯合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用時間短的麻醉劑，使患者麻醉后能夠快速清醒，有利于術后的早期活動[15]。而局麻（外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛）有利于保護肺功能、減少心血管負擔和術后腸麻痹，更有效止痛和減輕應激，起到保護免疫功能的作用[16]。做好飲食管理，患者不需要術前徹夜禁食，在無誤吸危險時，術前口服碳水化合物，骨科患者無胃腸損傷術后3～4 h可進水，這樣做的優點是減少術后胰島素抵抗[17]，減少惡心、嘔吐、口渴、煩躁，同時更為重要的是減少老年患者術中的補液量，早期恢復口服進食，可以提前停止輸液，使患者快速康復。限制輸液量在快速康復外科的研究表明，在維持生命體征正常的前提下減少液體的輸入量，可以減少術后并發癥，并縮短住院時間。圍手術期注意保暖主要是因為低溫可引起應激反應，損害凝血機制以及白細胞功能，同時還可能增加切口感染率等不良影響。電子加溫儀加溫靜脈輸入液體（37 ℃）、術中頭和肢體的保溫等方式的應用可有效減少術中的出血量、術后感染及并發癥，規范的圍手術期疼痛管理可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝的應激反應。術后持續使用24～27 h的鎮痛泵，可以有效減少手術后的應激反應，同時它還可以縮短患者早期床下活動的時間，有利于展開早期康復鍛煉，先可以活動健康肢體，然后可以稍許受傷肢體的運動，避免關節僵直和肌肉萎縮的危險[18]。早期的下床活動，利于機體合成代謝，促進患者的早日康復，并且能減少下肢靜脈血栓形成的風險[19]。

從研究的結果來看，在老年髖關節置換患者的住院康復過程中施行快速康復外科護理，相比較常規方法，可以明顯加快患者髖關節功能的恢復，進而縮短患者的住院時間并提高患者的滿意度。但在此過程中應注意充分與患者及家屬溝通，通過講座等交流方式，消除疑惑，使患者積極配合康復，才能實現最佳效果[20]。老年骨科患者是極其需要耐心的群體，對老年患者的了解和認識，針對性的采取各種措施進行護理，才能促進老年骨科患者地快速康復。綜上所述，快速康復外科（fast-track surgery，FTS）在老年髖關節置換患者中的應用具有可行性，且獲得較好的效果。

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