公立醫院實施全面預算管理的策略研究

李曉惠+羅文杰+曹偉珍+劉劍英+許海民+沈正平+房信剛

【摘要】 本文通過問卷調查、關鍵知情人訪談、焦點小組討論等研究方法對上海市寶山區公立醫院實施全面預算管理的現狀和存在的問題進行了分析，并提出了建立組織架構、制定制度體系、規范操作流程、強化理論培訓、加大信息化支撐能力建設等政策建議，為推動公立醫院開展全面預算管理，提高公立醫院管理水平提供參考和借鑒。

【關鍵詞】 公立醫院； 全面預算管理； 策略研究

【Abstract】 Through the methods of questionnaire survey， key person interviews and focus group discussion， this study makes an analysis on the status and problems of total budget management in public hospitals of Baoshan district.Then the study puts forward the countermeasures and ideas， such as establishing organization structure， setting up system， standardization of operating procedures， strengthen the ability of information system， so as to provide reference for promoting public hospitals to carry out total budget management.

【Key words】 Public hospital； Total budget management； Strategy research

First-authors address：Health and Family Planning Committee of Baoshan District，Shanghai 201901，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.042

全面預算管理是一種成熟的、應用廣泛的管理工具，能有效調整生產關系并釋放巨大的生產力[1-2]。在公立醫院開展全面預算管理是社會發展的大趨勢，也是當前公立醫院改革的要求[3-4]。為了解公立醫院實施全面預算管理的現狀以及存在的問題，本研究以上海市寶山區為例，對5家區屬公立醫院開展全面預算管理的整體情況進行了全面調查，并在1家二級甲等綜合性醫院和1家二級乙等綜合性醫院內采用分層抽樣的方式選取80名職工進行問卷調查，選取包括一線醫務人員、中層干部和院級領導在內的30名關鍵知情人進行訪談。在此基礎上，從衛生行政部門和醫院管理者兩個角度，分析制約公立醫院有效落實全面預算管理的原因及其作用機制，明確實施全面預算管理的動力因素和阻力因素，從而制定公立醫院落實全面預算管理的總體策略，指導推進公立醫院全面預算管理工作。

1 現狀及存在的問題

調查發現，寶山區5家區屬公立醫院均未實施全面預算管理工作，原因及存在的問題主要包括5個方面。

1.1 對于全面預算管理的基本概念和重要意義缺乏認知 在問卷調查中，46%表示對于全面預算管理只是聽說過，2.5%表示從來不知道全面預算管理；對于全面預算管理的工作責任，30%表示這是醫院領導的事情，10%表示是醫院財務部門的事情。由此可見，相當部分職工尚未對全面預算管理的全員責任有正確的認知。在知情人訪談中，醫院行政領導對全面預算管理相對有較清楚的認知，但醫院黨務領導、中層干部以及一線醫務人員對全面預算管理的內涵、標準、要求等都不清楚，對全面預算管理核心理念、重要性認識不足。因此，從全員參與全面預算管理的角度來講，全面預算管理的預算編制、預算執行缺乏根基。

1.2 沒有建立實施全面預算管理的組織架構和制度體系 5家綜合性醫院尚未建立實施全面預算管理的組織架構和相應的制度體系，雖然各個醫院每年均有預決算，但與全面預算管理有本質的差別。一是全面預算以醫院發展戰略為起點，年度預算為發展戰略在預算年度內的具體體現[5]，現有的預算以上年度的執行數為起點，沒有目標導向性。二是全面預算中的業務預算、成本預算和財務預算以大數據為支撐，各預算之間密切關聯、相互依存[6]，而現行預算以財務預算為主，缺乏數據支撐。三是全面預算全員參與，通過醫院內部反復溝通達成一致[7]，而現有預算以財務內部工作為主，沒有在職工內部達成一致。

1.3 醫院領導缺乏實施全面預算的主動性和自覺性 在問及醫院未實施全面預算管理的原因時，各醫院均提到衛生行政部門沒有統一布置此項工作。然而，在2010年由國家財政部、衛生部聯合發布的《關于印發<醫院財務制度>的通知》中，明確提出“醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度”[8]。由此可見，各公立醫院院長缺乏實施全面預算管理的主動性和自覺性，原因與其對全面預算管理的重要性認識不足、管理的慣性、醫院領導干部考核任用機制以及實施全面預算管理后可能削弱院長權力等多重因素有關[9]。

1.4 實施全面預算管理的工作基礎不扎實 公立醫院實施全面預算管理需要一定的工作基礎和實施條件[10]，如全成本核算體系。在全面預算管理的成本編制階段，需要在全院內建立一套公平、合理、行之有效的全成本核算體系和流程，包括各類財產物資的計價方法和成本分攤方法，各項物資財產的清查盤點制度以及內部結算制度等。當前，各醫院中的全成本核算體系尚有待完善，合理性和公平性有待提高。再如，人事管理制度，實施全面預算管理要建立有力的考核機制，沒有評聘分開、能上能下的人事管理制度將會使全面預算管理的考核力度大打折扣，必然影響實施全面預算管理的動力。

1.5 全面預算管理的信息化支撐能力不足 全面預算管理是信息化基礎上的全面預算管理，在訪談中，問及未實施全面預算管理的原因、實施全面預算管理會面臨哪些問題以及對開展全面預算管理有哪些意見和建議時，大家普遍都提到信息化的問題。預算編制、執行、控制、考核以及全成本核算都需要信息化支撐，需要大數據支持[11]。然而，目前各醫院的信息化水平尚未達到可以支撐開展全面預算編制、執行、控制和考核的水平。

2 實施策略與構想

針對上述問題，根據問卷調查和關鍵知情人訪談提供的意見和建議，通過焦點小組討論等方法，本研究制定了公立醫院實施全面預算管理的政策建議。

2.1 建立全面預算管理的組織架構 在區級層面，上級衛生行政部門應成立公立醫院全面預算管理委員會，作為全區各公立醫院預算的審批機構。主要職責包括，下達公立醫院的政府指令性任務計劃和相關工作要求；審批公立醫院全面預算管理的工作制度；審批公立醫院年度全面預算管理目標和年度總預算；根據公立醫院預算目標，制訂財政預算撥付方案；審批公立醫院年度全面預算重大調整事項；審批公立醫院全面預算考核制度和績效分配方案[12]。

在醫院層面，各公立醫院應成立全面預算管理委員會，并下設辦公室，具體開展公立醫院預算的編制、實施和考核等。醫院各職能部室均為全面預算工作的責任部門，具體執行預算的編制、實施、控制和分析工作。各單位職代會要對單位年度預算進行審議和監督，體現全員參與，發揚民主決策。

2.2 制定全面預算管理的制度體系 全面預算管理制度體系是全面預算管理在醫院中有效實施的制度保障，各公立醫院需建立并逐步完善各項制度，制度體系分為基本制度、工作制度和責任制度三類[13]。基本制度包括《全面預算管理制度》和《全面預算管理組織制度》；工作制度包括編制制度、執行制度、核算制度、分析制度、控制制度、調整制度、報告制度、審計制度、考評制度、例外管理條例以及預算支出審批程序及授權規定等；責任制度包括《部門職責范圍和工作標準》和《預算目標責任書》。

2.3 規范全面預算管理的操作流程 全面預算包括業務預算、成本預算和財務預算[14]。業務預算是關于醫院日常業務運營的預算，具體包括業務數量預算、質量效率預算（考核指標預算）和費用預算；成本預算包括采購性成本預算（物耗成本預算）、人力成本預算等；財務預算包括收入預算、支出預算、資產預算等。各公立醫院開展全面預算管理應遵循下列操作流程和規范。

2.3.1 預算編制和審批

2.3.1.1 編制依據 各公立醫院預算編制的根本依據為：國家、市、區有關公立醫院的政策法規、發展戰略和目標定位；政府下達的指令性任務和公益性指標要求；醫保政策及相關管理要求；公立醫院財務政策和會計制度；公立醫院及行業的相關定額標準和經驗數據；上級衛生行政部門下達的預算編制要求和編制依據。

2.3.1.2 編制程序 先編制業務預算、成本預算，在此基礎上編制財務預算。各專業預算應相輔相成，密切關聯，前后銜接，形成一個完整的體系，共同實現公立醫院內部控制和管理目標。在預算的編制過程中要以醫院的業務營活動為依據，合理確定各項收入、成本等預算指標的驅動因素，科學預測各項預算指標[15]。

2.3.1.3 時間要求 每年10月份，上級衛生行政部門根據當年度全面預算執行情況及下年度主要發展目標，下達下周期（第二年1月1日-12月31日）預算編制任務，并提出具體編制要求和編制依據。各醫療機構應于每年12月10日前，將下一年度預算及編制草案報上級衛生行政部門審批。衛生行政部門應于每年12月31日前完成審批，并下達執行。在預算上報、審批和下達過程中，預算要經過自上而下、自下而上多次平衡，預算編制單位和上級衛生行政部門各部門要緊密配合，共同做好預算編制的協調工作。

2.3.2 預算執行和調整 公立醫院年度預算一經批準下達，即具有指令性，各單位就必須認真組織實施，將預算指標層層分解，從橫向和縱向落實到各部門、各環節和各崗位，形成全方位的預算執行責任體系[16]。各單位應當將預算作為預算期內組織、協調單位各項業務工作活動的基本依據，要嚴格執行業務和成本費用預算，努力完成各項績效指標；要及時發現預算執行中出現的異常情況，及時分析，提出解決辦法；要細化核算，實行按月、按業務明細核算成本，有效做到“成本控制、財務控制和行為控制”。

預算正式下達后，一般不予調整。但在預算執行過程中，如遇到國家和市、區相關政策發生重大變化、區域出現重大公共衛生事件和突發事件、以及單位認為應該調整的其他重大事項等情況，導致無法執行現行預算或現行預算與實際差距巨大，可對預算進行適當的調整。公立醫院調整預算，應向公立醫院預算管理委員會提出書面報告，闡述預算執行的具體情況、客觀因素變化情況，提出預算的調整幅度[17]。

2.3.3 預算控制和分析 預算管理實施信息化管理，建立公立醫院全面預算管理平臺，研發預算管理軟件，建立多層次和多維度的預算分析體系，通過信息全程管理控制預算執行實施。各醫院要建立預算報告制度，必須按照預算管理要求定期報告預算的執行情況。對于預算執行中發生的新情況、新問題及出現偏差較大的重大項目，要認真查找原因，提出改進管理的措施和建議。建立預算分析制度，定期召開預算執行分析會議，全面掌握好預算的執行情況，研究、落實解決預算執行中存在問題的政策措施，糾正預算的執行偏差[18]。

2.3.4 預算考核和評價 以信息技術為支撐，按照“全過程、全方位和全員參與”的管理目標，上級衛生行政部門對各單位全面預算管理系統進行考核評價，考核遵循目標、激勵、時效和例外原則。考核評價結果作為單位目標考核、政府撥款和主要領導考核的主要依據。

2.4 強化全面預算管理的理論培訓 職工對全面預算管理的認知以及實施過程中的積極性和主動性是順利推進全面預算管理的關鍵[19]。因此，要做好全面預算管理，必須提高全體職工對全面預算管理重要性的認識以及對基本理論和操作步驟的認知。培訓分為區級培訓和院級培訓兩個層面，區級培訓主要針對各公立醫院院級管理者和中層管理者，培訓內容偏重提升其對全面預算管理重要性的認識，幫助他們建立全面預算管理的理念；院級培訓主要針對醫院中層管理者、各級預算員和一線醫務人員，培訓內容偏重全面預算管理的具體操作，幫助他們快速了解全面預算管理編制、執行、控制和考核的流程和方法。在全面預算管理中承擔不同角色的部門可以單獨進行專題培訓，如預算歸口管理部門、預算監督控制部門、預算考評管理部門等。

2.5 加大信息化支撐能力建設力度 信息化支撐能力是能否有效實施全面預算管理的基礎[20]。因此，必須提高對衛生信息化的重視程度，加大財政投入，提升信息化水平。上級衛生行政部門應根據全面預算管理對醫院信息化的需求，全面梳理醫院信息化與管理需求之間的差距，借助專業技術力量，完善醫院生產性系統數據采集，在區級層面統一建立適用于全面預算管理的專業軟件平臺，并根據醫務人員的使用反饋情況，簡化操作流程，持續提升完善，做好實施全面預算管理的信息化支撐能力建設。

3 討論

3.1 全面預算管理是醫改深入推進的必然要求 隨著醫院規模的擴大、業務量的增加，資金流、物流、信息流等幾何倍數的增長，使得管理難度加大。醫院內外環境，如衛生改革政策、經濟大環境，每年都有很大的變化，醫院經營風險增大。全面預算管理是醫院核心競爭力的重要組成部分，是各個醫院獲取優勢發展、可持續發展能力的必然選擇[21]。另一方面，政府許多改革舉措在醫院層面難以有效的貫徹落實，全面預算管理可以將改革措施內化為預算管理的具體目標和任務，通過全面預算管理的執行，確保改革目標的實現，是落實政府改革措施的需要。

3.2 實施全面預算管理應因地制宜、循序漸進 全面預算管理的有效開展需要諸多的條件，如職工的認可程度、信息化的支撐力度、完善的成本核算體系等。不同的醫院實施全面預算管理的基礎條件差異很大，因此，各個地區、各個醫院要根據各自的實際情況，梳理好現狀與實施全面預算管理所需條件的差距和障礙，在做好充分準備的基礎上再開展全面預算管理[22]。否則，貿然開展全面預算管理不但得不到應有的成效，還會成為全體職工心理上的負擔和工作上的累贅。

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