ICU譫妄預防干預策略的研究現狀

付國東 徐玲芬 鈕富榮 溫彩霞 肖樂樂

ICU譫妄預防干預策略的研究現狀

付國東 徐玲芬 鈕富榮 溫彩霞 肖樂樂

ICU；譫妄；預防干預

譫妄是ICU患者普遍存在的一種綜合征，其特點是精神狀態的急性變化，包括注意力不集中，急性思維混亂和意識的改變[1]。ICU譫妄的發生率在機械通氣患者中為60%～89%，非機械通氣患者中為40%～60%[2，3]。 ICU譫妄與患者的認知障礙、死亡率、住院天數和醫療費用的增加獨立相關[4]。目前,診斷ICU譫妄最常用的工具是意識模糊評估量表(CAM-ICU)，其特異度和敏感度分別為98%和93%[5]。隨著臨床護理實踐的發展，護士對ICU譫妄的認識也進入到一個新的階段，各種預防干預策略也逐漸應用于臨床。現將ICU譫妄預防干預策略綜述如下。

1 ICU譫妄的前瞻性評估

1.1 ICU患者譫妄危險因素的評估

ICU譫妄發生的危險因素可分為疾病因素、患者自身因素、環境因素三大類[2]。有系統評價指出，ICU譫妄顯著的危險因素包括高齡、癡呆、高血壓、疾病的嚴重程度、外科手術、機械通氣、代謝性酸中毒和昏迷等[6]。早期評估其危險因素，并制定相應預防干預策略可以預防譫妄的發生。Van den BM等[7]開發了一個基于10種危險因素(包括年齡、APACHEⅡ評分、昏迷、感染、代謝性酸增多，使用鎮靜劑和嗎啡等)的ICU譫妄預測模型(PRE-DELIRIC)，該模型可以在患者入住ICU的24h內預測譫妄，識別在ICU中發生譫妄的高危患者。國內也有研究檢測了中文版PRE-DELIRIC模型的信度和效度，結果表明，此模型可以篩查出ICU譫妄的高風險患者，從而降低了ICU譫妄的發生率[8]。此模型的開發不僅為ICU護士提供了一種前瞻性評估譫妄的工具，也為護士全面評估患者發生譫妄的危險因素提供了新的途徑。

1.2 ICU患者譫妄的常規監測

ICU譫妄可分為活動亢進型、活動減少型和混合型三類。其中,活動減少型很容易被醫護人員忽略，因此臨床上需要有合理的評估工具對ICU患者進行譫妄的評估。CAM-ICU和重癥監護篩查量表(ICDSC)是成年ICU患者譫妄監測最準確和最可靠的工具，可以有效地發現有譫妄風險的患者[4]。美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄指南(PAD)建議對ICU所有危重患者或機械通氣患者開展譫妄評估，同時也規定運用可靠的評估工具至少每班評估一次譫妄[4]，實現對ICU患者譫妄的常規監測。

2 非藥物干預策略

2.1 單一形式的干預策略

2.1.1早期運動 早期運動是指在患者入院的24h后即對患者是否能運動進行評估，鼓勵患者設置和記錄明確的運動目標。Balas MC等[9]前瞻性隊列研究發現，早期運動及鍛煉能使ICU患者對周圍環境的認識得到加強，能夠有效的預防ICU 譫妄。也有研究顯示，早期活動不僅對ICU患者沒有不利的影響，還會縮短ICU患者譫妄的持續時間、減少患者住院天數、降低住院費用[10]。美國的PAD指南中指出，早期運動有較多的證據支持，并且對其推薦強度為A[4]。所以，早期運動是預防ICU譫妄的一種有效措施。

2.1.2認知訓練 為患者提供認知訓練，進行適當的刺激認知活動。工作人員的操作活動和各種機器報警聲是干擾ICU患者正常認知的主要來源[11]，患者潛意識的處理各種干擾與噪音，從而使患者大腦處理聽覺和視覺信息的能力受到限制，最終導致認知障礙[12]。所以，護理人員在進行護理操作時走路要輕，操作要熟練，將各種治療機器的報警聲控制在合理范圍內，盡量減少夜間大燈的使用。給予患者頻繁的定位認識，鼓勵家屬探視患者時提供患者的個人物品，以促進患者對自身及周圍客觀環境的認識，防止患者發生認知障礙。

2.1.3改善睡眠 睡眠障礙在ICU患者中普遍存在，患者在ICU中的睡眠時間平均為2～8h[13]。在ICU中，工作人員講話所產生的噪音對患者的影響最大[14]，所以醫護人員應避免大聲交談。ICU患者夜間可使用眼罩、耳塞。有系統評價指出，耳塞干預方法不論是單獨作為一種干預方法還是聯合其他的干預方法，都可以改善患者的睡眠情況，顯著減少ICU譫妄的發生率[15]。在患者病情允許的情況下，夜間的治療與護理應盡量集中，以減少對患者的刺激。提供使患者處于放松狀態的理想環境，達到調整患者睡眠節律的目的。

2.1.4心理干預 患者在陌生的ICU環境中醒來后，往往會喪失對前幾天甚至前幾周的記憶，這樣會加重患者思維的改變，最終導致ICU譫妄的發生，護理人員需要重點幫助患者調整自身以適應新的環境，以及與其定期的溝通[16]。即給予患者心理干預，通過適當的教育和心理引導，加強患者對ICU的了解，消除患者的消極情緒，從而避免ICU譫妄的發生，對患者來說，適當的音樂干預可以使患者緊張情緒得到一定的緩解[17]。國內也有研究發現，在對患者進行音樂療法和撫觸干預后，患者焦慮、抑郁情緒的發生率明顯降低[18]。即音樂療法可以成為心理干預的一種有效措施。

2.1.5患者家屬參與護理 家屬是患者最重要的社會與情感的支持者。在對患者的管理中，家屬是一個不可忽視的組成部分，也是護理人員的重要合作伙伴。Mitchell ML等[19]研究顯示，讓家屬參與護理,如家屬向患者提供記憶線索(家庭照片、環境方位認知)、家屬對患者的感官刺激(眼鏡和助聽器的使用)以及對患者的認知刺激(討論或者回憶家庭生活)等，這些措施對患者和家屬自身都有著積極的影響，同時也未對護理工作造成影響，表明家屬參與護理干預是可行的。國內研究表明，家屬可以作為醫護和患者之間的重要媒介，可以減少患者的壓力及促進患者心理的自我調節和穩定，能有效降低ICU譫妄的發生率，縮短ICU患者機械通氣及住院時間[20]。

2.2 多因素的綜合性干預策略

2.2.1非藥物聯合干預策略 近年來，ICU譫妄的干預策略逐漸轉向了多種非藥物干預措施聯合干預，可以更加有效的預防與治療譫妄，并在臨床上取得了良好的效果。有關于非藥物干預方案的Meta分析表明，多種方式的非藥物聯合干預策略可以降低譫妄的發生率，改善患者的預后[21]。Wassenaar A等[22]提出加強護理(UNDERPIN-ICU)的策略，其主要內容是用標準化護理程序加上物理干預措施來預防ICU譫妄。物理干預措施包括對一些可改變的危險因素(如認知障礙、睡眠障礙、約束、視覺或聽覺損害)進行相應的具體干預，該干預措施在荷蘭的實行對預防ICU譫妄取得了良好的效果。國內有研究顯示，PSTC護理套餐在ICU譫妄預防中的應用效果，PSTC護理套餐包含四個一級子套餐，分別為心理干預(P)、睡眠干預(S)、定向與認識訓練(T)、交流與探視(C)。這四個一級子套餐又包含相應的二級子套餐。通過該護理套餐對ICU患者進行干預，結果降低了ICU譫妄的發生率，同時也提高了護士和患者對相關護理模式的滿意度[23]。

2.2.2集束化干預策略 ABCDE作為一個跨學科、多種措施組成的干預策略在ICU已逐漸被倡導使用。它由鎮靜喚醒(A)、呼吸同步(B)、藥物的選擇(C)、譫妄的監測和管理(D )、以及早期活動(E)組成。它通過提高臨床醫護團隊之間的合作，規范護理流程，避免過度鎮靜和延長機械通氣時間來減少ICU患者譫妄的發生[24]。實現了ABCDE集束化干預后，ICU譫妄的發生率顯著下降，同時也降低了ICU患者譫妄的發生天數，還可以更加規范ICU護理程序和更好的改善患者的預后[25，26]。美國PAD指南中涉及的集束化干預內容比ABCDE集束化更為廣泛，包括譫妄的常規評估、藥物和非藥物治療指南、使用日常呼吸試驗、早期活動和鍛煉以及采取相應的策略來維護患者的睡眠覺醒周期[4],從而減少ICU譫妄的發生。

3 藥物干預策略

藥物干預策略一般是通過鎮靜鎮痛管理來實現。無痛淺鎮靜策略可以有效預防ICU患者譫妄的發生[27]。而PAD指南指出，由于目前沒有可靠證據表明藥物預防策略能夠降低ICU成年患者譫妄的發生率，因此對藥物預防策略不做推薦[4]。一項系統評價指出，雖然藥物干預與ICU譫妄的患病率、機械通氣時間的縮短無顯著的相關性，但可能會縮短ICU患者譫妄的持續時間[28]。因此，患者發生ICU譫妄，可以用藥物治療來縮短譫妄的持續時間，右美托咪定靜脈泵入治療是藥物治療的最佳推薦方法[4]。Riker RR等[29]隨機對照研究對比右美托咪定和苯二氮卓類鎮靜效果，也顯示了使用右美托咪定的患者可以縮短譫妄的持續時間。所以,目前還沒有證實藥物干預策略在ICU譫妄的預防上具有顯著的作用，但可以用藥物干預策略來治療ICU譫妄。

綜上所述，ICU譫妄預防干預策略涉及較多方面，主要是非藥物干預，其中包括單一形式的干預和聯合干預策略，這些干預策略在臨床上也取得了一定的效果。其中,聯合干預的效果尤為顯著，但對于聯合干預效果的作用形式及其利弊還需進一步的探索。由于ICU環境的特殊性及ICU患者病情各異，所以對其預防干預策略更應在聯合干預中尋求個體化干預策略。此外，國內學者還可以探索建立適合我國的專業化護理團隊，實現對ICU譫妄的有效管理。而關于ICU譫妄預防干預策略在臨床上的具體實現，也將成為從事ICU工作的醫護人員今后研究的方向。

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ICU；delirium；preventionintervention

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.06.027

313000 湖州師范學院(付國東、溫彩霞、肖樂樂)，313000 湖州市中心醫院(徐玲芳、鈕富榮) 湖州

付國東，女，碩士在讀

徐玲芬，E-mail:xlf7286060@163.com

R749.2；R473.5

2017-07-03)