多維度完善高職高專院校醫學生臨床實習制度的路徑選擇

聶紹通，周愛民，李強，樓天曉，洪俐，田莉

（湖南中醫藥高等專科學校，湖南株洲412012）

多維度完善高職高專院校醫學生臨床實習制度的路徑選擇

聶紹通，周愛民，李強，樓天曉，洪俐，田莉*

（湖南中醫藥高等專科學校，湖南株洲412012）

多維度完善高職高專院校醫學生臨床實習制度，包括從國家維度修訂完善醫學生臨床實習的法律法規，出臺有特色的地方性條例；從實習單位維度規范臨床實習的帶教行為和組織實施；從院校維度強化臨床實習的過程管理和動態考核；從學生維度加強臨床實習的實踐活動和自我管理。

職業教育；臨床實習；制度建設

頂崗實習是指職業學校按照專業培養目標要求和教學計劃安排，組織在校學生到企（事）業等用人單位的實際工作崗位進行的實習。醫學生臨床實習是頂崗實習的一種，是將醫學基礎知識和技能與臨床病例相結合的一種教學形式[1]，是學生從象牙塔走向社會，從書本走向實踐，磨煉職業技能、體驗職業環境、提升職業素養，職業綜合能力迅速成長的關鍵環節。有學者認為[2]，一方面醫學生臨床實習質量的優劣與其畢業后能否盡快勝任臨床工作息息相關，另一方面實習的實效性與科學嚴謹的實習管理制度緊密相連，因此探索適合高職高專院校醫學生臨床實習的管理制度具有很強的現實意義。

1 目前高職高專院校醫學生臨床實習存在的主要問題

1.1 國家層面缺乏強而有效針對醫學生臨床實習的法律法規

盡管我國政府在多項方針政策中明確頂崗實習的重要性，但遺憾的是針對大學生頂崗實習的法律法規較少，雖然有些地方政府根據區域性的特點制定了相關條例，如廣東省頒布了《廣東省高等學校學生實習與畢業生就業見習條例》（以下簡稱《條例》），但該《條例》只適應于廣東省，缺乏普遍效力，難以廣泛應用和推廣。顯而易見，具有高權威的立法體系能有效保障實習的實施及質量，因此，從國家層面啟動立法程序，制定有關實習的法律法規屬于頂層設計，對其他規章制度起著提綱挈領的作用。

1.2 學校層面缺乏行而有效的監督管理和智力支撐

在學生頂崗實習過程中，學校的角色為主要管理者，其管理的效能主要體現在實習前的準備工作、頂崗實習中的指導工作以及頂崗實習后的考核工作。目前學校在學生實習過程中存在的不足：一是過程管理制度不健全，或者雖有相關制度，但可操作性差，導致制度管理流于形式，難以起到應有的作用[3]。二是實習指導不足。目前高職高專辦學規模擴大，入學人數暴增，與之相比，校內指導教師數量有限，指導教師經驗、能力有待提高，加之校外實習單位專門管理人員參與度低，使對學生頂崗實習的指導大多流于形式，呈“松散型”管理。三是隨著招生規模的擴大，增加了大批青年教師的招聘，這些教師大多從學校畢業直接走上講臺，欠缺豐富的臨床經驗和精湛的實踐操作技能。同樣由于擴招，高職院校在教學設施等硬件條件方面難以滿足學生實習要求，因而培養的人才難以適應臨床崗位需求。

1.3 實習單位缺乏嚴而有效的組織實施和條件保障

實習期間，實習生被分散在不同的單位和科室，這在一定程度上增加了管理難度[4-6]。一般來說，醫學實習生是由醫院科教科統籌規劃，臨床帶教教師具體管理、實施實習計劃。由于大多數醫院特別注重醫療工作和科研，必然將醫療工作任務、經濟創收等作為核算績效工資及獎金的重要依據，導致帶教教師將工作重心放在醫療創效及相關科研方面，自然對臨床教學的精力投入相對較少，可能還存在臨床帶教是負擔和包袱的觀點和意識，帶教積極性較低，這些均可導致實習的組織、實施得不到保障。另外，隨著近幾年高等院校不斷擴招，來自本科、大專、中專等不同層次的實習生數量迅速增加，而實習醫院臨床教學資源相對有限，從而影響醫學生實習效果。

1.4 實習學生缺乏良而有效的自我管理和主體意識

作為臨床實習的主角及最直接的參與者，醫學生對實習的認知、態度非常重要，直接影響他們的實習成效。有部分實習生上班隨意遲到早退，敷衍應付帶教教師安排的臨床工作，對待患者缺乏熱心、耐心、愛心，科室的業務學習經常請假，甚至無故脫崗曠工。另外，實習后期正是各醫療機構招聘的時期，大多數醫學生迫于就業形勢，在實習后期多次請假，奔波各家醫療機構面試，甚至有部分醫療機構要求學生提前結束實習接受試用，而實習單位礙于情面難以有效約束這種行為。

2 醫學生臨床實習制度的路徑選擇

實習制度是指為保證頂崗實習活動正常開展而制定的各種規章、行為準則或者規范體系，包括規范學生實習涉及的各方各自權益與責任、臨床技能指導、日常生活及安全管理、實習評價等多個方面[7]。經文獻調查我們發現，無論是代表國家層面的政府，還是學校、實習醫院以及實習醫學生都存在這樣那樣或多或少的問題，制定科學合理的政策和制度是協調四方關系，保證實習有條不紊地開展，保障實習實效性的必然之路[2]。

2.1 從國家維度構建醫學生臨床實習的法律法規體系

2.1.1 厘清權責利，制定完善相關法律與頂崗實習密切相關的法律主要為《職業教育法》《勞動法》，前者規范職業教育，后者保障勞動者的權益。有教育研究者提出，為厘清政府、企業行業、學校及學生在實習中的責、權、利，構建一套權責明確、運行機制合理的實習管理體系，進一步修訂《職業教育法》勢在必行，只有確保實習在政府工作、企業發展及高校職業教育中的重要地位，才能推進頂崗實習工作高效且順利開展。同時，在《勞動法》中明文規定相關企業、醫療機構應具有接納職業院校醫學生實習的義務，保障實習生勞動權益等[8]。

2.1.2 規范管理，出臺專門性法規或地方性條例建議由教育部、衛生計劃委員會、人力資源和社會保障部等，圍繞頂崗實習開展廣泛的社會調研，舉行專題討論會議，共同起草專門性法規或條例，由國務院或省人大出臺，進一步細化頂崗實習期間，政府、醫院、學校及學生職責，從實習的組織實施到考評監督一一規范。同時，各地區政府以相關法律法規為依據，以本地區實際需求為中心，制定有地方特色的規章或條例，推動頂崗實習在本地區有序、有效開展。當前，政府正積極籌備修訂完善《職業教育法》，研究制定新的《校企合作促進辦法》，相關法律法規多維結合，才能形成我國高職高專院校學生實習制度的有機整體，并發揮其更好的作用。

2.2 從實習單位維度規范臨床實習的帶教行為和組織實施

2.2.1 明確實習單位相關科室管理職責，健全管理監控體系由實習單位牽頭組織制定《臨床實習管理辦法》，明確醫院、科教處、實習科室三級管理職責，實行醫院、科教處、科室主任、臨床帶教責任教師逐級負責制。各級醫院是開展臨床醫療和臨床教學活動的最重要場所，而臨床帶教教師是這個場所中的關鍵因素[9]。臨床帶教教師與實習生朝夕相伴，是實習生掌握臨床技能、培養臨床思維的重要指導人，其醫學學識、臨床經驗及醫術、道德素養等對實習生會產生潛移默化的重要影響。為建立一支具備高技術水平和高醫德醫風素質的帶教教師隊伍，可制定完善的實習帶教教師資格審查條例，實行帶教教師責任制等。另外，成立臨床帶教督導組，由具有豐富帶教及臨床經驗的專家對臨床帶教各環節進行指導、質量監控，實現臨床實習全程的質量監控。

2.2.2 量化管理實習過程，客觀評價實習生綜合能力根據有關條例及實習大綱，確定實習流程、實習內容、實習細則。借鑒國內外管理經驗，將科室日常考勤、出科理論知識點考試、臨床技能考核、創新思維綜合素質考評量化，構建規范、實用的實習生綜合能力評價指標體系，量化管理實習過程，實現實習管理科學化、規范化。

2.3 從高職高專院校維度強化臨床實習的過程管理和動態考核

在組織、實施以及管理學生實習的環節中，學校承擔了重要作用，學校的制度化建設是整個管理環節中的重中之重[10]。筆者認為可從以下幾個方面實施。

2.3.1 成立學院實習管理委員會，建立責任人制度學院實習管理委員會由教務處負責，成員包括主管校領導、教務處負責領導、教學院系負責領導、教研室主任、輔導員和實習組組長，至上而下，層層相連，同時建立實習責任人制度，學院實習管理委員會成員為責任人，共同承擔實習的過程管理、過程監控、過程評價。

2.3.2 以《實習管理辦法》為綱領，建立完善一系列實施細則《實習管理辦法》是一個綱領性文件，居于統籌地位，可由學校管理部門負責制定，內容可涵蓋實習目的、管理體系與管理職責、實施與要求、對學生的要求和對指導教師的要求、實習教學文件及資料管理、實習考核等內容。同時，院校應以《實習管理辦法》為綱領，建立一系列實施細則，從而構建一個全面而細致的制度網絡。

這些實施細則大致包括：《實習管理職責》明確實習管理過程中各級管理權限和職責，與學生簽訂實習安全責任書，與學生本人、學生家長和指導教師簽訂實習安全協議；《實習守則》為學生實習中應遵守的規則制度；《實習指導手冊》包括實習知識目標、能力目標、素質目標、實習科室及時間安排、實習項目、出科考核內容、實習后返校上交的資料等；《實習考核細則》主要內容為實習具體項目的考核辦法、評分標準、考核流程等；還有與醫院共同制定《實習指導教師工作細則》《實習單位管理細則》等。

2.3.3 開展多元化、立體化實習評價，建立相應激勵機制建立“雙軌考核”制，即醫院、學校對學生實習共同考核，實習成績可由醫院科教處及實習科室考核、學校指導教師考核、實習報告、實習答辯四部分構成，考核后，醫院和學校共同進行實習鑒定，納入學籍管理。另外可制定激勵制度，對在實習中盡職盡責的帶教教師、有突出貢獻的輔導員教師給予獎勵，設立“優秀帶教教師”“優秀實習輔導員”等獎項，建議實習單位、院校可優先推薦評職晉級等。

2.4 從學生維度加強臨床實習的實踐活動和自我管理

2.4.1 崗前培訓思想教育與技能并重崗前培訓中既要有思想教育，也要強化技能，兩者有機結合是學生順利實習的保證[11-13]。崗前培訓包括以下幾個方面。

首先是醫德醫風教育。通過對醫德醫風的專題學習，使學生理解“醫乃仁術”的醫學本質，明白醫務工作者應具備的職業道德和職業責任，培養救死扶傷、關愛患者、尊重生命的職業操守。第二是醫療法律法規解讀。組織學生學習《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《護士條例》《醫務人員醫德規范及實施辦法》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規，熟悉醫務工作者在醫療實踐中的權利和義務，熟悉患者的權利和義務。第三是學習實習生管理制度。通讀院校制訂的《實習守則》《實習指導手冊》等，了解實習期間應遵循的紀律，提高學生自我管理的自覺性，避免實習過程中違紀現象的發生。最后是技能操作培訓。根據專業特點及崗位要求進行一周的專業技能強化培訓。以康復治療技術專業為例，培訓內容包括臨床體格檢查技巧、醫療文書書寫規范、無菌操作與消毒技術、常見功能障礙的評定及治療技術等。

2.4.2 實習組長監督與自我管理融通現代管理學之父彼得·德魯克在《21世紀的管理挑戰》一書中說：“在知識經濟中，成功屬于那些善于自我管理的人”。實習期間盡快適應新的角色，提高醫療技術水平，主要還是依靠醫學生的自我管理能力，因此學校、醫院等實習管理者要善于引導學生找尋自身優點和缺點、思考如何自主學習、規劃自己的職業生涯、了解成為醫務工作者應該具備哪些核心崗位勝任力，調動學生的自我調節、自我管理能力[14-15]。另外，也要發揮實習組長的監督作用。一位具有良好組織能力、協調溝通能力和管理能力的實習組長，不僅可以監督實習組員的生活和學習，還可起到模范帶頭作用，所以挑選工作負責、有良好溝通能力、有良好人際關系的學生作為實習組長是實習學生自我管理的關鍵。

綜上所述，完善實習制度是高職教育發展的必然趨勢，充分調動政府、學校、企業（醫院）和學生四者的積極性，才能推動醫學生實習健康有序發展。

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（*通訊作者：田莉）

G424．4

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1671－1246（2017）18－0051－03

2016年湖南省教育科學“十三五”規劃課題“高職醫學類專業頂崗實習‘雙主體、虛實交融’全過程動態管理模式的研究與實踐”（XJK016CZY073）的階段性研究成果