創作性思維在消化系統疾病PBL教學模式中的應用

趙 剛，賈 淼，趙紅莉，魯曉嵐，郭曉燕，王進海，董 蕾

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

創作性思維在消化系統疾病PBL教學模式中的應用

趙 剛，賈 淼，趙紅莉，魯曉嵐，郭曉燕，王進海，董 蕾*

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

探討教師的創作性思維結合PBL教學模式在消化系統疾病教學中的應用。消化系統疾病內容多且繁雜，通過引入PBL教學模式，同時結合任課教師的創作性思維，能使學生充分理解并掌握這部分內容，逐漸形成舉一反三的思維模式并培養科學合理的學習方法。

PBL教學模式；消化系統疾?。粍撟餍运季S

教師、學生和問題是PBL教學模式中3個至關重要的因素，“充分發揮學生學習的主觀能動性，挖掘其學習潛力”是PBL教學模式的靈魂[1]。根據WHO（世界衛生組織）報告，全球目前約有1 700余所醫學院校采用PBL教學模式，該模式是目前西方醫學教育的主流模式之一，并逐步向全世界推廣[2]。我國臺灣及香港地區較早采用PBL教學模式，大陸地區近年來逐漸開展的PBL教學活動亦主要借鑒該兩處地區的模式與經驗。

消化內科作為傳統內科學中“三大科”之一，其教學內容繁雜，涉及基礎知識面較廣，同時對任課教師及包括五年制、七年制及八年制醫學生在內的眾多學習者均提出了不小的挑戰。傳統教學法比較重視知識的系統傳授，在授課過程中形成了以教師為中心的教學模式，任課教師的授課技巧甚至授課藝術在一定程度上可反映教學效果的好壞；傳統教學法對于學生的主要要求是理解與識記，可能識記更為重要，客觀上造成學生普遍處于機械性被動學習狀態，缺乏自主學習的動力與能力，不利于其綜合素質的培養[3]。PBL是以學生為主體、教師為主導的教學模式，目的是充分調動學生學習的主觀能動性，激發其學習興趣，使學生在掌握理論知識的同時提高發現問題、分析問題和解決問題的能力，從而逐漸提高學生的綜合素質[4]。

消化系統疾病除與大多數內科疾病一樣會涉及病理學、病理生理學、藥理學等諸多學科知識，其相對獨特的一些檢查與治療方法還會涉及胃腸動力學和消化內鏡學等學科知識，如何更好地發揮PBL教學模式的優勢，使學生輕松掌握消化系統疾病知識并靈活運用將是消化系統任課教師的重要任務。通過三年多的PBL臨床教學實踐，筆者發現，任課教師雖然在PBL教學過程中“話語權”少了，但“說話的分量”更重了，我們應該充分發揮自己的創作性思維，以更加簡練的語言為學生總結學習的方法與技巧，逐漸使學生掌握學習方法與規律?，F將筆者創作性思維在消化系統疾病PBL臨床教學實踐活動中應用的經驗與心得體會介紹如下，不妥之處供同仁進一步商榷。

1 由肝硬化“一高一低”所產生的引申聯想

肝硬化、原發性肝癌及肝性腦病等是消化系統疾病中非常重要的授課內容，在這些疾病的PBL教學中，學生不可避免要學習并討論到肝功能的相關知識，如膽紅素、轉氨酶、白蛋白、球蛋白等是怎么變化的？有什么樣的規律？門靜脈高壓是怎么形成的？它都有哪些臨床表現？這些都是學生非常關注且可能會遇到困惑的問題。經過反復思考，筆者對肝硬化進行總結：凡涉及肝硬化的問題，我們首先要有“一高一低”的概念，“一高”就是“門靜脈高壓”，“一低”就是“肝功能減低”，其次再去分析門靜脈高壓和肝功能減低各自又有哪些具體表現。對于肝硬化、原發性肝癌以及肝性腦病之間的關系，筆者是這樣解釋的：肝硬化和原發性肝癌如果出現比較明顯的肝功能減低，再結合一些誘發因素均可能并發肝性腦病；而大部分原發性肝癌患者是通過“肝炎—肝硬化—肝癌”這一進展模式演變而來。這樣可以為學生整理一條有關肝病的比較清晰的學習模式與路線圖。

2 “酶膽分離”的再延伸

同樣是發生在嚴重肝病患者身上的“膽酶分離”現象，其通常是指在肝炎發展過程中，由于肝細胞大量壞死，肝臟對膽紅素的處理能力下降，因此出現膽紅素持續快速上升；同時轉氨酶由于進行性耗竭，逐漸出現谷丙轉氨酶下降。這種膽紅素進行性升高而轉氨酶不升反降的現象就是“膽酶分離”，此現象的出現一般提示肝病患者預后較差。

急性胰腺炎是消化系統另外一個常見、多發且往往較為嚴重的疾病。在學習過程中，筆者十分重視淀粉酶在急性胰腺炎診斷與治療中的作用。雖然教科書中有提到“血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為急性胰腺炎。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正?！?。但部分學生仍從主觀直覺出發，認為淀粉酶越高可能胰腺炎患者的病情越嚴重。針對此種情況，筆者總結出如何客觀分析淀粉酶“價值”的方法：淀粉酶只可能具有定性價值（判斷疾病存在與否），不具有定量意義（評估疾病嚴重程度）。進一步解釋其原因，就如同“膽酶分離”現象，對出血壞死型胰腺炎患者，由于能夠正常分泌淀粉酶的胰腺組織越來越少，所以隨著病情持續惡化，淀粉酶可能逐漸下降。

3 形象思維法的應用

“Cullen征”指在部分急性重癥胰腺炎患者中，因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，導致臍周圍皮膚呈青紫色的現象。而有為數不少的學生將其解釋為“導致兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色的現象”，即“Grey-Turner征”的內容。針對此種情況，筆者每次給學生講課時均會強調：“Grey-Turner”其實是兩個外國人的名字，所以它肯定是出現在兩側脅腹部，“一人一邊”；“Cullen”的漢語諧音是“窟窿”，而肚臍原本就是個“窟窿”。經過這種形象思維加工過的知識點，再也不會有學生將其遺忘或者混淆。

4 將“眼睛”裝入“套子”里的膠囊內鏡

消化內鏡技術是消化系統疾病診療最為有力的“武器”之一，正是因為有了胃腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、超聲內鏡、經內鏡逆行胰膽管造影、內鏡黏膜下剝離術、經口肌切開術等消化內鏡診療技術，消化內科疾病譜范圍正在悄然擴大，例如膽總管結石、胃腸道早癌及黏膜下腫瘤等傳統外科領域疾病均可通過合理的消化內鏡技術得到有效治療。消化內鏡已然成為消化科醫師不可或缺的“第三只眼”，因此，對于每一屆學生，我們均會詳細介紹現有的消化內鏡技術。而許多學生將膠囊內鏡作為消化內鏡的典型代表。在一次消化道出血病例的PBL教學中，就有學生提出將膠囊內鏡檢查作為判斷患者出血部位及病因的首選檢查，當時獲得數位學生支持，其依據是“膠囊內鏡無痛苦，同時可以對全胃腸道進行檢查，優勢比較明顯”。針對這種情況，筆者向學生詳細介紹：膠囊內鏡是將攝像頭裝入“空膠囊”中做成的，既然是將“眼睛”裝入了“套子”里，那它肯定會有明顯的局限性，其設計之初主要是為了小腸疾病的檢查，而膠囊在被吞服后6～8秒即通過食管進入胃內，想要在不足10秒的時間內拍照記錄整個食管的情況幾乎不可能，而膠囊內鏡在胃腔內遇到的情況可能更為復雜，胃腔相對小腸空間較廣闊，其中可能存留不少液體成分，這些因素都可能直接影響膠囊內鏡觀察的效果。等膠囊運行到了結腸部位，其儲存電力已無法保證對全結腸及直腸進行充分檢查，更為重要的是，無論在什么部位發現病變，膠囊內鏡均無法實施活檢取材。總體而言，當高度懷疑小腸疾病或經過胃腸鏡檢查已經排除上消化道及結腸病變后可考慮安排膠囊內鏡檢查。

5 結腸鏡檢查前的“手”（首）要任務

對于進入消化內科臨床實習的學生而言，進一步了解消化內鏡檢查及治療適應證和各種內鏡下診療的操作流程等均十分重要。我們目前的臨床實際工作中，結腸鏡檢查前“肛門指檢”這一項已被很多人所遺忘，大家更為關注的是單人結腸鏡操作到達回盲部所用的最短時間和結直腸早癌的發現，因此，筆者在給學生講課的時候每次都會提到結腸鏡檢查前的“手”（首）要任務，即“肛門指檢”：首先這項操作具有一定的“擴肛”作用，可在一定程度上減輕患者后續插鏡時肛門局部的痛感；其次我們可能還會發現一些特殊情況，例如直腸靠近肛門口的狹窄性病變，它提示在插入內鏡時一定要緩慢并保持視野清晰，避免盲目插鏡引起直腸黏膜損傷出血甚至穿孔等并發癥。

[1]王沁萍，陳向偉，李軍紀．我國高等醫學教育中PBL教學模式應用的研究現狀[J]．基礎醫學教育，2011，13（12）：1071-1074．

[2]陳麗虹，周莉，吳清泉，等．PBL教學模式效果評價及思考[J]．中國遠程教育，2013（1）：70-73．

[3]車春莉，郭慶峰，張一梅，等．PBL教學模式在中國高等醫學教育中應用的思考[J]．中國高等醫學教育，2010（1）：126-127．

[4]王志勇，付金龍，李國熊．PBL教學模式在消化內科實習教學中的應用效果[J]．教育教學論壇，2012（26）：6-7．

（*通訊作者：董蕾）■

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