簡易標準化病人在護理職業教學的應用探討

徐強+楊甜

摘 要：隨著護理教育的飛速發展，教學目的更強調操作技能，學生不僅掌握理論知識，更學會一門技術。簡易標準化病人（simple standardized patient，SSP）的應用經過兩年實踐，表明傳統教學方法得到明顯改善，顯著提高了教學質量，教學評估水平獲有效提升。文章主要從簡易標準化病人的培訓、考核、運用等實踐過程中遇到的問題進行分析，提出對應的解決方法。

關鍵詞：簡易標準化病人；護理教學；應用探討

作者簡介：徐強（1972-），男，浙江湖州人，江西衛生職業學院教授，研究方向為五官科教學；楊甜（1984-），女，江西南昌人，江西衛生職業學校講師，研究方向為五官科教學。

基金項目：江西省高校教改課題“五官科護理教學中簡易標準化病人（SSP）的培養與應用研究”（編號：JXJG-11-64-2），主持人：徐強。

中圖分類號：G712 文獻標識碼：A 文章編號：1001-7518（2016）29-0078-04

標準化病人（standardized patient，簡稱SP），也稱模擬病人（simulated patient）或者病人指導者（patient instructor），指從事非醫療技術工作的正常人或病人，經培訓后能夠扮演病人角色、充當評估者和教學指導三種功能。美國學者Stillman1990年就曾指出“他們是一些經過訓練，目的是逼真地復制真實臨床病人的人”。所以，形象地說應該是模擬病人或醫學教學的特殊工具。他們融演員、評分員、教員三種角色于一體。在教學使用中首先扮演成病人，逼真地表現出病人的典型癥狀供醫學生學習問診和體格檢查。然后，受訓者對學生的操作表現加以評分。最后給予信息反饋，可以及時指出學生的優點、遺漏或錯誤問題，當場糾正并給予反復訓練的機會。簡易標準化病人（simple simulation patient， SSP），即由學生經培訓、考核合格后扮演的病人，能發揮教學評估和指導者職能[1]。

標準化病人始于20世紀60年代，是由加拿大Barrows教授開發設計的一種醫學教學模式，起始階段主要是模擬神經性疾病，考查學生的診斷能力。1990年Stillman首次將SP應用于醫學生的臨床操作測試，要求SP既可逼真的模仿病人，為被測試者提供相同一致的病例，還能為每位被測試者評分，及時與被測試者進行信息交流，指導并幫助其改正[2]。據統計，美國125所醫學院有111所應用SP作為教學和考試評估方法，其中有53所醫學院校有一專門科室負責SP項目[3，4]。SP于1991年被引入我國，在美國紐約中華醫學基金會（CMB）的資助下，華西醫科大學、浙江醫科大學、九江學院共同進行了以標準化病人為基礎的臨床技能評估項目教學研究，主要運用在客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）中[5]。九江學院楊耀防教授等首先改良并培養了簡易標準化病人，解決了制約經濟、師資等方面的問題。此后，簡易標準化病人廣泛應用于醫學院校的多項考核測試，已成為考評領域不可或缺的手段之一[6]。

隨著護理教育的飛速發展，護理教育已并非僅限于傳統的醫療護理教育，而是以醫療護理課程為主干課程，融合自然科學、社會科學、人文藝術、應用科學、生活藝術于一體的多學科性的綜合教育，這是社會進步、醫學發展的必然趨勢，也是人們對醫療護理質量要求不斷提高和護理教育逐步國際化的必然趨勢。

當前職業教育的教學目的強調操作技能，學生不僅掌握理論知識，更學會一門技術。而傳統教學方法已不適應當前的教育理念。如今很多學校教學方式一直在進行改革，教學目的也有根本性改變，重點強調學生的動手能力，因而五官科護理學教學也應有所改變。五官科護理學具有操作性強的特點，教學目的是使學生學會如何針對五官科疾病的病人進行護理操作，讓學生學會五官科護理的常用護理操作方法，具備針對五官科一些常見疾病的臨床思維及臨床護理思維等，成為目前五官科護理學教學的主要目的，學生只有具備這樣的能力，才能在護理過程中操作準確，做到不與臨床脫節，在實習過程中得心應手，讓病人對護理服務滿意。

引入SSP教學不僅有助學生了解病人病情，還可加強學生對于專業知識及技能的掌握，在五官科護理教學中應用SSP進行護理培訓考核，更能客觀真實反映學生對知識的掌握情況。為配合考核的順利進行，近兩年江西衛生職業學院先后培訓了五年制、三年制高護班學生35人作為SP，本文也就對SSP培訓及使用過程中遇到的問題進行討論。

一、SSP培訓過程中的問題

（一）SSP的入選

本次簡易標準化病人共需40人，在江西衛生職業學院三年制高年級和五年制高職專科護士生報名的200人中進行篩選；培訓過程中部分學生因時間沖突、課外工作等不可控因素致缺席培訓課程，中途退出，后進行補招并延時培訓；部分同學有強烈加入SSP積極性，但因性格偏內向，交流過程中不能逼真模仿患者的各種狀態，最終沒有入選。由于SSP的重復使用可導致考生有針對性地進行備考，難于考查學生掌握知識的真實度，因此，在挑選培訓學員時應嚴格制定篩選方案：①熱愛醫學，公正無私，有一定的奉獻精神；②有較好的語言表達和交流能力；③有較好的醫學專業基礎知識；④工作認真負責，記憶力強并能夠做到準時上課。通過面試和專業知識測試，擇優錄取。

（二）課程、病例的選擇

傳統SSP一般多用于內外科護理學、健康評估和社區護理學的實踐教學，而新課程則涵蓋內、外、婦、兒、神經、五官等臨床各科的基本技能操作，這為如何改善傳統教學方法、提高教學質量提出了挑戰。如何根據典型臨床案例對SSP進行癥狀體征和劇本模擬訓練、如何讓SSP充分展示病例臨床特征和個性特點，使教學過程更貼近臨床實際情況，這些問題均加大了劇本撰寫的難度。

經兩年實踐經驗，我們認為在課程、病例的選擇需要注意以下方面：1.挑選培訓病例時，應選擇最具代表性而非個例、孤例性的疾病。如對急性喉炎患者的護理，對于把握病人典型的癥狀是關鍵，而病人主訴和表情是培訓的重點；2.為培養學生觀察能力和應變能力，還需增加“障礙情景”，如分泌性中耳炎患者除了有耳悶脹感，還可以表現出感冒癥狀，使SSP成為靈活的教學素材。但此方案更偏重于臨床技能操作類課程，能更加貼近臨床實際，有助于提高學生收集病史的能力，并及時評價和幫助學生發現問題，提高臨床綜合思維能力和動手操作的實踐技能，特別是為今后在臨床工作中處理復雜、多變的情況奠定了基礎。

（三）SSP的培訓

在培訓過程中，我們發現SSP容易存在如下問題：由于培訓對象年齡年輕且相仿，很多不同年齡階段才具有的疾病陽性特征很難準確模仿出來；同時由于SSP屬于“模仿性患者”，因此部分典型陽性體征很難在SSP得到逼真體現；典型病例的選擇以及標準化處理，造成選用病例典型而單一，缺乏臨床病程演變、轉歸的特點，易使學生對實際臨床不典型癥狀的認識不足。

對于此問題我們分別通過SSP和學生兩個方面入手進行解決：首先是組織培訓學員臨床見習，接觸真正病人并與其交流，掌握包括問診、體檢、標準基礎操作在內的系列護理內容，在考核合格后應用于教學中，極大提高了SSP教學質量；其次在于SSP結合其他教學模式，考生還需同臨床實習、床邊見習及使用多媒體教學光盤等相結合才能達到最佳教學效果。

二、SSP考核運用中的問題

（一）考核標準

按教學要求，SSP考核首先需要指導性教材，江西衛生職業學院五位教學經驗豐富、具有多年臨床經驗老師共同編寫完成SSP培訓手冊，包括《簡易標準化病人（SSP）培訓標準手冊》、《標準化護理問診技術訓練指導手冊》、《標準化護理操作技術訓練評估指南》等三部分。

SSP在經過集中培訓后采取現場考核的方式，按手冊標準最終通過考核者被選定為SSP。但在運用過程中，尚有部分標準的規范性及操作性欠佳，如在使用過程中經常出現模仿疾病癥狀前后矛盾，全盲病人做檢查時自己行走等。由于SSP在五官科護理教學中開展僅兩年時間，制定的標準還將在今后教學工作中進一步修正，同時，在今后的培訓中要加強交流，與華西醫科大學、浙江醫科大學、九江學院等兄弟院校加強合作、互通有無，結合我校實際教學情況，對SSP培訓手冊進行聯合修訂、擴充，制定出科學性、實用性更強的考核標準，并結合江西地區衛生醫療教育情況進行推廣。

（二）考核內容

五官科護理包括耳鼻咽喉科、眼科、口腔等的檢查和常用護理操作。由SSP扮演病人，以問診和操作技術手冊為準則，對學生的問診能力、檢查和操作技術進行考核和反饋，指出考核過程中考生的錯誤動作和遺漏的檢查項目，讓學生重復練習直至各項考核內容能夠完整而正確完成。

實際SSP評估的過程中，我們發現，接受SSP教學一對一的輔導每人次需約半小時，假使考核人數為100人，所需輔導時間在正常課時將無法有效完成；而課外時間進行考核，考核時間愈長，考核內容泄露機會愈大，成績可信度愈低，且需同時安排多個教學場所和教輔人員配合，無疑加大了考核難度。因此SSP的考核工作需要組建一個完整的教學團隊，包括培訓、考核全過程的分工和監督，才能更有效的將SSP運用到實際教學中。

（三）主觀判斷

SSP評估需要客觀、公正、可靠而一致性高。盡管SSP是由高年級學生培訓完成，但缺乏高度專業性，其評分能力仍然存在偏差，個人判斷水平參差不齊，易引起考生對于考核成績公平性的擔憂。因此，過度依賴于學生將難以保證SP建設的可靠性、考試的客觀性和公平性。考慮以上局限性，我們接下來將討論并研究以年輕老師為首選的SP教學內容，既包括剛從醫學院校畢業年輕教師，也包括有一定年資的中級教師，其優勢在于他們均有一定的專業基礎知識和臨床經驗，有較好的判斷能力，培訓起來省時省力。目前，江西衛生職業學院已經開始此項教學研究工作，這也是SP今后研究的主要方向。

三、SSP使用局限性

（一）SSP使用周期短

高年級護士生通常較快面臨畢業就業問題，一名成熟的SP經過培訓合格后只能擔任1-2年的工作，往往剛剛培訓成熟的SP，尚未應用到正規考核便畢業離校，這使我們每年均需招募新SP并重新培訓，補充流失，大大增加了工作強度。為建立穩定的SP庫，我們考慮培訓有專業基礎知識和臨床經驗的年輕教師和實驗員，并正在進行初步的實踐和探索。

（二）SSP成本費用

培訓新的SP并進行選拔、培訓和支付報酬是一筆較大支出，需投入大量人力、財力和時間成本，因此建立一個穩定而全面的SP體系是我校SP教學研究工作的重點方向。我校已開始逐步進行SP主體由高年級護士生向年輕教師和實驗員的過渡，而由學生充當SP的SSP教學工作會逐步弱化。

（三）SSP仿真局限性

由于SSP不是真正的患者，且缺乏臨床實踐經驗，盡管經過系列專業培訓，但仍不能模仿真正患者所有臨床癥狀及體征，因此只能用于代替某些無客觀體征的疾病；另外SP入選病例是典型而標準化的，但臨床上會常遇到不典型患者，且由于SP個人差異及扮演的逼真性和恒定性欠佳，易導致判斷標準化、規范化程度不一，尤其是SP連續工作時這些現象更明顯，因此學生模擬標準化病人在教學過程中運用還需要進一步改進，如在培訓SSP的過程中增加臨床見習機會，多接觸不同甚至是癥狀不典型病人，加強SSP模仿逼真訓練。

綜上所述，學生標準化病人的使用作為一種新的教學手段進入教學，有其一定的局限性，學生SP均為健康人，有些陽性體征無法形象的模仿，有時學生SP過度配合，導致學生在訓練時過分順利，反而在學生進入臨床面對真正病人時無所適從[7]。但是以學生作為SP教學，為護士生在校期間的各項短期訓練、體格檢查、護理操作技術提供了一種途徑。SP測試作為醫學教學和評估的重要內容與環節，有助于學校培養和臨床實踐的對接，對提高護士生臨床課教學質量也必將發揮越來越大的作用。因此，考慮到學生型SP的局限性，我們正在探索運用教師型SP，建立一個穩定而全面的SP體系，其優勢和應用價值還將在今后的臨床教學考核中做進一步觀察和研究。

護理職業教育教學一直是衛生職業教育改革中重要的組成部分，隨著其不斷發展，教學目標逐漸明確，教學方法不斷深化。五官科護理作為護理學的專業課，經歷了從被弱化到重新認識的過程[8]。現在隨著各院校發展情況不同，對這門課程的重視程度不一，特別表現在教學不符合專業培養要求、教學形式和教學方法單一，往往與臨床護理工作脫節，忽略了護士綜合職業能力的培養。標準化病人的使用是與國際接軌、向國際化發展的必然趨勢。隨著護理職業教育規模的日益壯大、護理事業越來越受重視和護理模式在向國際化轉變，我國的護理職業教育始終面臨著嚴峻考驗，與時俱進才能適應新的發展需要，因此，護理專業課教學模式的改變至關重要，改革勢在必行，在改革過程中應跳出傳統教學觀念，順應教育規律，加大模擬教學、實踐教學、案例教學的力度。同一個教研組教師互相學習討論，集體備課是一項很好的教研活動，培訓教師成為標準化病人也是我們下一步的目標，鼓勵教師之間相互交流，相互借鑒經驗，教師對職業教育的認識才會產生飛躍，才會讓標準化病人在醫學院校得到廣泛的應用。護理職業教育的最終目的是為將來的臨床工作服務，優秀的護理人才目前是最緊缺的，只有將臨床實踐與學校教學緊密銜接，才能做到按需培養，真正實現人盡其才，才盡其用。

參考文獻：

[1]楊麗，仰曙芬.標準化病人在我國醫學教育中應用現狀與趨勢[J].中國高等醫學教育，2008（3）：43-45.

[2]Humphrey-Murto S，Touchie C，et a1.Does the gender of the standardised patient influence candidate performance in au objective structured clinical examination[J].Med Educ，2009，43（6）：521-525.

[3]Furman GE.The role of Standardized Patient and trainer training in quality assurance for a high-stakes clinical skills examination[J] .Kaohsiung J.Med Sci，2008，24（12）：651-655.

[4]魯建國，趙華棟，南瞢等.對標準化病人教學模式的認識與思考[J].山西醫科大學學報基礎醫學教育版，2006（3）：286-287.

[5]Rutala PJ， Witzke DB， Leko EO， Fulginiti JV. The influence of student and standardised patient genders on scoring in an OSCE. Acad Med 1991（9）：28-30.

[6]楊耀防，張龍祿.標準化病人（SP）在醫學教育中的角色扮演及應用[J].中國高等醫學教育，1997（2）：48-50.

[7]楊耀防，夏修龍.標準化病人應用中若干問題的探討[J].中國高等醫學教育，1994（4）：27-28.

[8]陳傳尚.我國護理職業教育面臨的新形勢[J].衛生職業教育，2007（11）：11-12.

責任編輯 時紅兵