對腦卒中患者進行社區及家庭延續性護理的研究進展

馮曉雷

（江蘇徐州礦務集團第三醫院，龐莊社區衛生服務中心，江蘇 徐州 221141）

·綜述·

對腦卒中患者進行社區及家庭延續性護理的研究進展

馮曉雷

（江蘇徐州礦務集團第三醫院，龐莊社區衛生服務中心，江蘇 徐州 221141）

腦卒中在臨床上較為常見，是急性腦血管一類疾病的總稱。此病具有發病率高、進展快、患者殘疾率和死亡率均較高的特點。本文對用社區及家庭延續性護理模式對腦卒中患者進行護理的研究進展進行了分析。

腦卒中；社區；家庭；延續性護理

近年來，腦卒中在我國的發病率不斷上升。隨著醫療水平的不斷提高，腦卒中患者的死亡率逐漸降低，但其殘疾率仍居高不下。有研究指出，對腦卒中患者進行社區及家庭延續性護理能夠有效地改善其預后。在本文中，筆者結合自身的臨床護理實踐工作經驗和相關的文獻報道對用社區及家庭延續性護理模式對腦卒中患者實施護理的研究進展進行了如下綜述。

1 腦卒中延續性護理的研究進展

1.1 國內關于腦卒中延續性護理的研究進展

延續性護理模式于2002年被引入到香港地區。通過臨床實踐，香港地區的多家醫院提出了以“全面、協作、協調、延續”為核心指導思想的“4C”延續性護理管理模式[1]。我國大陸地區的各級醫院在推行優質護理示范工程中也提出，不僅要對院內護理服務進行完善，同時也要將護理服務領域逐漸擴展至社區，甚至延伸至家庭中[2]。2014年，中華醫學會神經病學分會提出了《腦血管病三級康復管理方案》，即從門診、社區到家庭的三級康復管理方案。但是，從臨床實踐的結果來看，很多醫院未能落實對出院腦卒中患者進行社區及家庭延續性護理，僅開展了電話隨訪工作，但常會出現拒訪、電話號碼不符等現象，導致此類患者出院的隨訪率無法達到相關的標準。

1.2 國外關于腦卒中延續性護理的研究進展

相較于國內醫院，國外醫院對腦卒中患者進行延續性護理的機制比較完善，形成了比較成熟的延續性護理服務模式。例如，在丹麥，腦卒中患者出院后，社區的全科醫師會為其提供系統性的康復指導。丹麥社區醫院內的康復設備非常完備，社區內職業醫師的醫療技術水平也較高，從而可為延續性護理服務的開展與實施提供保障[3]。在美國，各州政府已經將社區延續性護理列入醫療法案，從而可在法律層面上為腦卒中患者享受延續性護理服務的權益提供保障。在日本，有超過30%的醫療機構下設了社區護理站，以便為腦卒中患者提供延續性康復指導。在荷蘭、澳大利亞，護理人員會定期對患者開展家庭隨訪，并對其家屬進行康復護理指導。張彩娟等[4]認為，對腦卒中患者進行多維度的延續性護理，可保證護理工作的完整性及連續性，從而可有效地改善患者的預后。

2 對延續性護理必要性的分析

在我國，各級醫院延續性護理服務的開展正處于探索階段，缺少系統性的實施方案。多數醫院及社區衛生服務中心在對腦卒中患者實施延續性護理時，缺乏對護理方法的合理設計，僅將患者的意見作為護理效果的主要評價指標[4]。在實施延續性護理的過程中，無明確的方案，無完整的護理記錄。這些現象必然會導致延續性護理的質量難以得到保障。王娟等[5]指出，對腦卒中患者進行有針對性的延續性護理能夠有效地提高其生活質量，促進其偏癱、神經功能缺損等癥狀的恢復，改善其預后。卓有成效的社區及家庭延續性護理能夠節約寶貴的醫療資源，降低腦卒中患者的再住院率，減少其家庭的經濟負擔。

3 腦卒中延續性護理的實施方法

多數學者認為，通常情況下，開始對腦卒中患者進行早期康復護理的最佳時間段為患者發病后的3～5 d。有研究指出[6]，在腦卒中患者的生命體征穩定后，應先對其病情進行觀察，分析其是否合并有神經系統并發癥。在確認無問題后，即可對其進行早期康復護理。一般情況下，對腦卒中患者進行早期康復護理后，其病情會逐漸好轉。王俊星等[6]在臨床研究中證實，在腦卒中患者病情穩定出院后，對其進行系統性的延續性護理可有效地改善其神經功能缺損的癥狀和日常生活能力。

3.1 建立延續性護理服務團隊

目前，臨床上在延續性護理工作的執行上存在諸多問題。孫彧[7]在臨床研究中指出，為了改善腦卒中患者的預后，應建立醫院、社區及家庭全方位覆蓋的延續性護理機制，對延續性護理團隊的成員加以明確（包括醫院的責任護士、社區的專業護理人員及康復醫師等），從而形成更為全面的護理干預網絡。孟凡嫣[8]認為，提高延續性護理工作的質量，不僅要從患者方面入手，還要定期對提供延續性護理服務的護理人員進行護理技能培訓，從而進一步強化其護理技能，豐富其專業知識，以便其能夠為患者提供優質的延續性護理服務。李曉萍[9]等在臨床實踐中建立了“醫院-社區”聯動護理機制，成立了聯合腦卒中護理管理小組，并為腦卒中患者提供了系統性的延續性護理服務。研究結果顯示，采用“醫院-社區”聯動護理機制對腦卒中患者進行延續性護理的臨床效果顯著。

3.2 為患者建立延續性護理健康檔案

有文獻報道指出[10]，在腦卒中患者出院前，護理人員應及時與患者本人及其家屬進行溝通，了解患者的基本資料，為其建立健康檔案，并及時補充檔案資料，不斷完善健康檔案的內容。

劉輝[11]指出，護理人員應在健康檔案中記錄腦卒中患者的姓名、性別、年齡、家庭住址、文化程度等信息，全面掌握其基本情況，以便根據其具體情況為其制定有針對性的護理方案。

大量的臨床實踐證實，全面掌握腦卒中患者的生理、心理狀態，并為其提供必要的幫助，對改善其預后具有重要的意義。江群明[12]認為，在為腦卒中患者建立健康檔案時，護理人員應在檔案中顯眼的位置標注患者的主要聯系方式。同時，應向患者發放印有其主管醫生和責任護士聯系方式的聯系卡。

3.3 豐富家庭隨訪方式

盧群[13]等通過對上海地區108例社區腦卒中患者進行研究發現，很多腦卒中患者有強烈的延續性護理服務需求，且其家屬不知道如何正確地開展家庭護理，急需接受相應的指導。針對這一情況，盧群等指出，社區護理人員應與患者建立良好的溝通關系，定期對其進行電話隨訪，了解其病情的改善情況，詢問其服藥、飲食及睡眠等情況，并對其家屬進行家庭護理指導。相關的文獻報道指出，社區護理人員應定期對腦卒中患者進行家庭訪視，掌握其身體狀況的變化情況，對其預后情況進行預判，以便對其進行有針對性的護理。護理人員在與患者進行交流的過程中，應了解其是否存在負面情緒，并根據其實際情況對其進行個性化的心理疏導和健康宣教，以提高其對治療的依從性，使其能夠遵照醫囑服藥及進行康復訓練。在此過程中，護理人員應積極鼓勵患者講出心中的疑惑，并對其提出的問題進行解答。

3.4 制定社區康復計劃

葛海嬌[14]指出，社區護理人員應為腦卒中患者制定系統性的康復訓練計劃，并在對其實施延續性護理的過程中指導其嚴格執行該訓練計劃（包括指導其進行主動肢體運動訓練、仰臥起坐訓練、排便訓練等）。葛海嬌的研究結果顯示，社區護理人員對腦卒中患者進行系統性的康復訓練指導能夠顯著提高其生活質量，改善其神經功能缺損癥狀和日常生活能力。洪俊平[15]等認為，正常情況下，社區護理人員應指導腦卒中患者每天至少進行2次肢體功能康復訓練，每次訓練20～30 min。與此同時，應為其制定簡單易行的日常運動方案，并要求其嚴格執行。

艾艷[16]在臨床研究中制定了以患者為導向的延續性護理模式，根據患者的情況為其制定康復訓練計劃，并定時指導其進行簡單的肢體運動，例如抬腿、抬頭、抬臂、借助外物進行站立訓練等。研究結果顯示，對腦卒中患者進行以康復訓練指導為主的延續性護理能夠促進其肢體功能的恢復，提高其生活質量，改善其預后。

4 小結

目前，我國醫院在推行社區及家庭延續性護理模式的過程中仍存在諸多問題。臨床醫護人員應認識到開展社區及家庭延續性護理的作用和必要性。筆者認為，隨著對社區及家庭延續性護理模式研究的不斷深入，該護理模式在護理腦卒中患者方面的應用將越來越廣泛。

[1]趙仙改，劉桂蘭.腦卒中病人延續護理實踐中家庭功能的開發與應用研究[J].全科護理.2016,14(2):112-115.

[2]袁修銀，任俊翠，劉暢.腦卒中病人醫院社區家庭延續護理研究進展[J].護理研究：上旬版.2014,28(11):3853-3855.

[3]張玲芝.丹麥腦卒中患者醫院-社區-家庭延續護理模式介紹及啟示[J].中國護理管理.2016,16(8):1112-1114.

[4]張彩娟，張福英.延續性護理在腦卒中患者社區康復中應用的效果評價[J].吉林醫學.2015,36(11):2403-2404.

[5]王娟，黃卡，林田，等.基于家庭醫生責任制的腦卒中病人延續性照護模式的探討[J].護理研究.2016,30(31):3939-3941.

[6]王俊星，王麗，降依然，等.腦卒中患者“醫院-社區-居家”延續照護模式在家庭醫生式服務中的實踐[J].中國護理管理.2017,17(4):448-452.

[7]孫彧.社區延續性護理干預對46例腦卒中患者生存質量的改善作用[J].慢性病學雜志.2015,17(1):63-65.

[8]孟凡嫣，王艷.延續護理對社區腦卒中康復病人自我護理能力的影響[J].護理研究：下旬版.2015,29(6):2215-2218.

[9]李曉萍，吳麗紅，任彤，等.“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續性護理服務中的應用效果研究[J].中國全科醫學.2016,19(16):1964-1968.

[10]區潔崧，左杏梅，馮婉芬，等.以醫院為基礎社區相結合的延續性護理對腦卒中患者生活質量的影響[J].護理實踐與研究.2016,13(19):1-3.

[11]劉輝，杜力.延續性護理干預對腦卒中家庭康復的積極作用[J].中國實用神經疾病雜志.2016,19(14):23-25.

[12]江群明，陳世耕，謝麗玉.延續性護理在社區腦卒中患者中的運用[J].福建中醫藥.2015,60(5):75-76.

[13]盧群，孫曉，施雁，等.上海108例社區腦卒中患者延續性護理服務需求的調查分析[J].護理學報.2016,32(9):47-51.

[14]葛海嬌.腦卒中患者出院后實施社區延續護理服務的效果評價[J].現代實用醫學.2017,29(3):413-414.

[15]洪俊平，馬清華，崔俊曄，等.延續護理對社區居家腦卒中吞咽障礙患者康復的影響[J].當代護士：專科版（下旬刊）.2014,22(12):105-107.

[16]艾艷，王蕓，余茜，等.以患者需求為導向的腦卒中延續護理模式效果的問卷調查[J].中國康復醫學雜志.2015,30(12):1278-1280.

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