PBL和LBL教學(xué)模式在精神科臨床教學(xué)中運(yùn)用效果的Meta分析

王興強(qiáng)，徐 健，王繼才，羅家昂，翟國麗，程宇琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

PBL和LBL教學(xué)模式在精神科臨床教學(xué)中運(yùn)用效果的Meta分析

王興強(qiáng)，徐 健，王繼才，羅家昂，翟國麗，程宇琪*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

目的 系統(tǒng)評價(jià)PBL和LBL教學(xué)模式在精神科臨床教學(xué)中的運(yùn)用效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫中PBL和LBL教學(xué)模式在精神科臨床教學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，截止時(shí)間是2016年2月。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料和評價(jià)納入研究的質(zhì)量后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7篇文獻(xiàn)，所有研究質(zhì)量均不高。納入文獻(xiàn)Jadad評分2～3分。與LBL組相比，PBL組理論考試成績較高，但在病例分析能力、學(xué)習(xí)效果的總體滿意度方面，兩種教學(xué)法未見明顯差異。結(jié)論 PBL教學(xué)模式運(yùn)用于精神科臨床教學(xué)，效果明顯優(yōu)于LBL教學(xué)模式。但本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，部分文獻(xiàn)涉及結(jié)局指標(biāo)較少，需要高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

PBL教學(xué)模式；LBL教學(xué)模式；精神科；臨床教學(xué)

20世紀(jì)60年代末，一種以“解難為本”的教學(xué)法引起了教育界的關(guān)注，這種教學(xué)法由美國神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生Barrows提出，讓學(xué)生在解決問題過程中學(xué)習(xí)，稱為以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）[1]。PBL教學(xué)法作為一種新型教學(xué)模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL）相比更加重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，理論上消除了LBL教學(xué)呆板、手段單一的弊端，充分挖掘?qū)W生解決問題能力，并提升教學(xué)質(zhì)量[2]。近年來，隨著對PBL教學(xué)模式研究的不斷深入，我國許多醫(yī)學(xué)院校也實(shí)施了該模式，但實(shí)施效果略有差異。本文旨在通過規(guī)范的方法將國內(nèi)外關(guān)于PBL與LBL教學(xué)模式的隨機(jī)對照研究進(jìn)行合并分析，評估精神科臨床臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法的效果。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

采用數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)檢索聯(lián)合手工期刊檢索，對中英文數(shù)據(jù)庫（PubMed/MEDLINE、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行規(guī)范檢索。時(shí)間截至2016年2月，語言為中文或英文。中文檢索詞：“精神科”“LBL”“PBL”。英文檢索詞：“Problem based learning”“Psychiatry”“Randomized controlled trials”等。另外，利用檢索出的參考文獻(xiàn)手工查找相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)不同資料庫的特征分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞綜合檢索。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）內(nèi)容包含PBL教學(xué)模式與LBL教學(xué)模式的對比；（2）臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)研究論著；（3）除PBL和LBL教學(xué)模式外，研究對象性別、年齡無差異；（4）納入研究為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；（5）主要指標(biāo)為理論考試成績，次要指標(biāo)為病例分析能力和滿意度評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）回顧性研究；（2）非隨機(jī)對照研究或未說明所有入組對象基線資料情況；（3）混雜因素較多，影響結(jié)局指標(biāo)；（4）實(shí)驗(yàn)組雖采用PBL教學(xué)模式，但對照組未采用LBL教學(xué)模式的研究；（5）研究數(shù)據(jù)不足或評價(jià)指標(biāo)特殊；（6）重復(fù)發(fā)表；（7）綜述類文章；（8）護(hù)理研究文獻(xiàn)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與數(shù)據(jù)提取

納入研究類型均為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，根據(jù)Jadad量表從隨機(jī)方法、隨機(jī)方案的隱藏、是否采用盲法、組間均衡性幾個(gè)方面對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。研究資料的評價(jià)和數(shù)據(jù)提取由兩名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成，有分歧的部分由研究組成員共同協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。嚴(yán)格按照考克蘭系統(tǒng)評價(jià)員學(xué)習(xí)手冊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析工作，計(jì)算加權(quán)均數(shù)差及其95%可信區(qū)間。合并采用RevMan 5.3軟件對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性明顯，查找原因，不能明確的采用隨機(jī)效應(yīng)模型，檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出，若P＜0.05則差異有顯著性；若結(jié)果無異質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。發(fā)表偏倚用倒漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

按檢索策略和規(guī)范的資料收集方法進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料整理，共篩選出238篇相關(guān)文獻(xiàn)。最終有7篇文獻(xiàn)納入研究，涉及813名實(shí)習(xí)生，詳細(xì)資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad評分，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量均不高（2～3分）。（1）基線組間均衡性：納入文獻(xiàn)均說明兩組年齡、性別無差異，具有可比性。（2）隨機(jī)方法：所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，但具體隨機(jī)方法并未描述。（3）盲法：僅有兩篇文獻(xiàn)提及盲法，但未描述具體施盲方法，其余6篇未使用盲法。（4）失訪或退出：均對退出/失訪例數(shù)和理由進(jìn)行了詳細(xì)描述。

2.2 理論考試成績分析

有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種教學(xué)模式下理論考試成績的具體數(shù)據(jù)。異質(zhì)性分析結(jié)果為χ2=862.48，P＜0.000 01，I2=99%，表明各研究間異質(zhì)性明顯，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PBL組的理論成績比LBL組高3.8分，95%CI=[0.44，7.15]，P=0.03。詳見圖1。

2.3 病例分析成績比較

有4篇文獻(xiàn)比較了實(shí)習(xí)生病例分析能力的差異。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)這4篇文獻(xiàn)存在顯著異質(zhì)性（χ2=1 149.22，P＜0.000 01，I2=100%），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PBL組與LBL組在病例分析能力方面并無明顯差異，95%CI=[-1.43，12.10]，P=0.12。詳見圖2。

2.4 學(xué)生滿意度調(diào)查

3篇文獻(xiàn)對研究對象做了滿意度調(diào)查，包括學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、思維習(xí)慣、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等項(xiàng)目。因?yàn)?篇文獻(xiàn)的調(diào)查項(xiàng)目有所不同，且有顯著異質(zhì)性，故僅對總體滿意度采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果表明，PBL組對學(xué)習(xí)效果的總體滿意度與LBL組相比并無明顯差異，MD=2.31，95%CI=[-0.23，4.85]，P=0.07。詳見圖3。

3 討論

PBL教學(xué)模式提出不到半個(gè)世紀(jì)就已經(jīng)被全世界教育界接受并運(yùn)用，并于1997年傳入我國香港[10]。其優(yōu)勢如下：（1）PBL教學(xué)模式主要由教師提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考或解決問題，很多研究證實(shí)其能顯著提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，優(yōu)于傳統(tǒng)“填鴨式”“滿堂灌”教學(xué)模式；（2）PBL教學(xué)模式具有更加多樣的學(xué)習(xí)形式，可穿插角色扮演等教學(xué)活動，加深學(xué)生理解；（3）PBL教學(xué)中，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、實(shí)際操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、分析和解決問題能力均有所提高，還能挖掘思考潛力和探索能力，培養(yǎng)創(chuàng)新精神[5]。

精神病學(xué)是學(xué)生學(xué)習(xí)精神科疾病時(shí)最先接觸的科目，其教學(xué)內(nèi)容主要為各類常見情感障礙（心境障礙）。在理論教學(xué)和實(shí)習(xí)帶教工作中發(fā)現(xiàn)，精神科疾病或癥候群有其特殊的困難：（1）診斷易混淆：精神科疾病無法簡單依靠實(shí)驗(yàn)室檢查做出有效診斷，而需要根據(jù)患者主觀癥狀、疾病特征來進(jìn)行臨床判斷，這是內(nèi)、外科教學(xué)中很少遇到的。特別是精神科疾病具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，患者精神表現(xiàn)大同小異，但診斷結(jié)果卻可能千差萬別。（2）理解和記憶困難：精神科癥狀評價(jià)量表和患者臨床表現(xiàn)主觀性較強(qiáng)，需要學(xué)生在實(shí)踐過程中加深理解與記憶，才能達(dá)到舉一反三的效果。因此，精神科疾病診治要求學(xué)生必須在充分掌握相關(guān)疾病特征和癥狀的基礎(chǔ)上形成準(zhǔn)確判斷。精神科臨床教學(xué)中引入PBL教學(xué)模式十分必要，對既往研究進(jìn)行合并也提示，PBL組理論成績更好。

圖1 PBL組與LBL組理論考試成績比較

圖3 PBL組與LBL組學(xué)生學(xué)習(xí)效果滿意度比較

然而，盡管研究結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式運(yùn)用于精神科臨床教學(xué)能使學(xué)生學(xué)習(xí)效果更好，但本研究尚有一定局限性。首先，本次Meta分析納入7篇文獻(xiàn)，僅有一篇Jadad評分達(dá)3分，其余均為2分，文獻(xiàn)質(zhì)量較差，結(jié)果值得商榷；其次，PBL教學(xué)模式的實(shí)施需要師生共同參與，對教師授課能力、知識廣度以及學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力有很高要求；最后，PBL教學(xué)中的問題由教師提出，這就需要建立PBL教學(xué)問題庫，以保證教育的公平性[11]。總之，各院校雖然對PBL教學(xué)模式進(jìn)行了初步探索，但現(xiàn)有研究質(zhì)量普遍不高，有待普及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的研究方法，為PBL教學(xué)模式的實(shí)施提供更加有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

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（*通訊作者：程宇琪）

G424.1

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1671-1246（2017）03-0052-03

注：本文系高教專項(xiàng)面上支持—教學(xué)能力提升計(jì)劃—卓越青年教師特殊支持計(jì)劃（6011418007）；昆明醫(yī)科大學(xué)校級教研教改項(xiàng)目（2014JY-Y-036）