PBL和LBL教學模式在精神科臨床教學中運用效果的Meta分析

王興強，徐 健，王繼才，羅家昂，翟國麗，程宇琪

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

PBL和LBL教學模式在精神科臨床教學中運用效果的Meta分析

王興強，徐 健，王繼才，羅家昂，翟國麗，程宇琪*

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

目的 系統評價PBL和LBL教學模式在精神科臨床教學中的運用效果。方法 計算機檢索中英文數據庫中PBL和LBL教學模式在精神科臨床教學中應用的相關文獻，截止時間是2016年2月。按照納入與排除標準篩選文獻，提取資料和評價納入研究的質量后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 共納入7篇文獻，所有研究質量均不高。納入文獻Jadad評分2～3分。與LBL組相比，PBL組理論考試成績較高，但在病例分析能力、學習效果的總體滿意度方面，兩種教學法未見明顯差異。結論 PBL教學模式運用于精神科臨床教學，效果明顯優于LBL教學模式。但本研究納入文獻質量普遍不高，部分文獻涉及結局指標較少，需要高質量的研究加以驗證。

PBL教學模式；LBL教學模式；精神科；臨床教學

20世紀60年代末，一種以“解難為本”的教學法引起了教育界的關注，這種教學法由美國神經病學醫生Barrows提出，讓學生在解決問題過程中學習，稱為以問題為基礎的學習（Problem-based Learning，PBL）[1]。PBL教學法作為一種新型教學模式，與傳統教學模式（Lecture-based Learning，LBL）相比更加重視學生自主學習能力培養，理論上消除了LBL教學呆板、手段單一的弊端，充分挖掘學生解決問題能力，并提升教學質量[2]。近年來，隨著對PBL教學模式研究的不斷深入，我國許多醫學院校也實施了該模式，但實施效果略有差異。本文旨在通過規范的方法將國內外關于PBL與LBL教學模式的隨機對照研究進行合并分析，評估精神科臨床臨床教學中運用PBL教學法的效果。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

采用數據網絡檢索聯合手工期刊檢索，對中英文數據庫（PubMed/MEDLINE、Embase、萬方數據庫、中國學術期刊全文數據庫、維普數據庫）進行規范檢索。時間截至2016年2月，語言為中文或英文。中文檢索詞：“精神科”“LBL”“PBL”。英文檢索詞：“Problem based learning”“Psychiatry”“Randomized controlled trials”等。另外，利用檢索出的參考文獻手工查找相關文獻，并根據不同資料庫的特征分別進行主題詞聯合自由詞、關鍵詞綜合檢索。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準（1）內容包含PBL教學模式與LBL教學模式的對比；（2）臨床醫學教學研究論著；（3）除PBL和LBL教學模式外，研究對象性別、年齡無差異；（4）納入研究為隨機對照實驗；（5）主要指標為理論考試成績，次要指標為病例分析能力和滿意度評分。

1.2.2 排除標準（1）回顧性研究；（2）非隨機對照研究或未說明所有入組對象基線資料情況；（3）混雜因素較多，影響結局指標；（4）實驗組雖采用PBL教學模式，但對照組未采用LBL教學模式的研究；（5）研究數據不足或評價指標特殊；（6）重復發表；（7）綜述類文章；（8）護理研究文獻等。

1.3 文獻質量評價與數據提取

納入研究類型均為隨機對照實驗，根據Jadad量表從隨機方法、隨機方案的隱藏、是否采用盲法、組間均衡性幾個方面對文獻質量進行評價，0～3分為低質量文獻，4～5分為高質量文獻。研究資料的評價和數據提取由兩名經過規范培訓的研究者獨立完成，有分歧的部分由研究組成員共同協商解決。

1.4 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。嚴格按照考克蘭系統評價員學習手冊標準進行Meta分析工作，計算加權均數差及其95%可信區間。合并采用RevMan 5.3軟件對各研究進行異質性檢驗，若異質性明顯，查找原因，不能明確的采用隨機效應模型，檢驗結果在森林圖中列出，若P＜0.05則差異有顯著性；若結果無異質性，則使用固定效應模型進行數據分析。發表偏倚用倒漏斗圖表示。

2 結果

2.1 文獻篩選與質量評價結果

按檢索策略和規范的資料收集方法進行文獻篩選與資料整理，共篩選出238篇相關文獻。最終有7篇文獻納入研究，涉及813名實習生，詳細資料見表1。

表1 納入文獻基本特征

文獻質量采用Jadad評分，納入文獻的質量均不高（2～3分）。（1）基線組間均衡性：納入文獻均說明兩組年齡、性別無差異，具有可比性。（2）隨機方法：所有文獻均提及隨機，但具體隨機方法并未描述。（3）盲法：僅有兩篇文獻提及盲法，但未描述具體施盲方法，其余6篇未使用盲法。（4）失訪或退出：均對退出/失訪例數和理由進行了詳細描述。

2.2 理論考試成績分析

有6篇文獻報道了兩種教學模式下理論考試成績的具體數據。異質性分析結果為χ2=862.48，P＜0.000 01，I2=99%，表明各研究間異質性明顯，應采用隨機效應模型合并。統計結果顯示，PBL組的理論成績比LBL組高3.8分，95%CI=[0.44，7.15]，P=0.03。詳見圖1。

2.3 病例分析成績比較

有4篇文獻比較了實習生病例分析能力的差異。異質性分析發現這4篇文獻存在顯著異質性（χ2=1 149.22，P＜0.000 01，I2=100%），故使用隨機效應模型對數據進行合并。但統計結果顯示，PBL組與LBL組在病例分析能力方面并無明顯差異，95%CI=[-1.43，12.10]，P=0.12。詳見圖2。

2.4 學生滿意度調查

3篇文獻對研究對象做了滿意度調查，包括學習興趣、自學能力、思維習慣、溝通交流、團隊協作等項目。因為3篇文獻的調查項目有所不同，且有顯著異質性，故僅對總體滿意度采用隨機效應模型進行合并分析。結果表明，PBL組對學習效果的總體滿意度與LBL組相比并無明顯差異，MD=2.31，95%CI=[-0.23，4.85]，P=0.07。詳見圖3。

3 討論

PBL教學模式提出不到半個世紀就已經被全世界教育界接受并運用，并于1997年傳入我國香港[10]。其優勢如下：（1）PBL教學模式主要由教師提出問題，引導學生思考或解決問題，很多研究證實其能顯著提升學生學習積極性，優于傳統“填鴨式”“滿堂灌”教學模式；（2）PBL教學模式具有更加多樣的學習形式，可穿插角色扮演等教學活動，加深學生理解；（3）PBL教學中，學生自主學習、實際操作、團隊協作、分析和解決問題能力均有所提高，還能挖掘思考潛力和探索能力，培養創新精神[5]。

精神病學是學生學習精神科疾病時最先接觸的科目，其教學內容主要為各類常見情感障礙（心境障礙）。在理論教學和實習帶教工作中發現，精神科疾病或癥候群有其特殊的困難：（1）診斷易混淆：精神科疾病無法簡單依靠實驗室檢查做出有效診斷，而需要根據患者主觀癥狀、疾病特征來進行臨床判斷，這是內、外科教學中很少遇到的。特別是精神科疾病具有很強的異質性，患者精神表現大同小異，但診斷結果卻可能千差萬別。（2）理解和記憶困難：精神科癥狀評價量表和患者臨床表現主觀性較強，需要學生在實踐過程中加深理解與記憶，才能達到舉一反三的效果。因此，精神科疾病診治要求學生必須在充分掌握相關疾病特征和癥狀的基礎上形成準確判斷。精神科臨床教學中引入PBL教學模式十分必要，對既往研究進行合并也提示，PBL組理論成績更好。

圖1 PBL組與LBL組理論考試成績比較

圖3 PBL組與LBL組學生學習效果滿意度比較

然而，盡管研究結果顯示PBL教學模式運用于精神科臨床教學能使學生學習效果更好，但本研究尚有一定局限性。首先，本次Meta分析納入7篇文獻，僅有一篇Jadad評分達3分，其余均為2分，文獻質量較差，結果值得商榷；其次，PBL教學模式的實施需要師生共同參與，對教師授課能力、知識廣度以及學生自主學習能力有很高要求；最后，PBL教學中的問題由教師提出，這就需要建立PBL教學問題庫，以保證教育的公平性[11]。總之，各院校雖然對PBL教學模式進行了初步探索，但現有研究質量普遍不高，有待普及規范標準的研究方法，為PBL教學模式的實施提供更加有力的實驗證據。

[1]Barrows H S，Tamblyn R M.The portable patient problem pack：a problem-based learning unit[J].J Med Educ，1977，52（12）：1002-1004.

[2]Prosser M，Sze D.Problem-based learning：student learning experiences and outcomes[J].Clin Linguist Phon，2014，28（1-2）：131-142.

[3]王飛.PBL教學法在精神科臨床教學的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2016（3）：22-23.

[4]陳俊逾，陳耿，徐慶莉.探討PBL教學法在精神科臨床教學的應用[J].中外醫學研究，2015（24）：154-155.

[5]王崴，陳策，高成閣.PBL教學法在七年制醫學生精神科臨床教學中的示范模式分析[J].中國衛生產業，2015（6）：58-59.

[6]Kahl K G，Alte C，Sipos V，et al.A randomized study of iterative hypothesis testing in undergraduate psychiatric education [J].Acta Psychiatr Scand，2010，122（4）：334-338.

[7]田峰，原天崗，梁愛生.PBL教學法在精神科臨床學習中的示范模式探討[J].山西醫藥雜志，2008，37（6）：276-277.

[8]Musick D W，Cheever T R，Quinlivan S，et al.Spirituality in medicine：a comparison of medical students’attitudes and clinical performance[J].Acad Psychiatry，2003，27（2）：67-73.

[9]Nii L J，Chin A.Comparative trial of problem-based learning versus didactic lectures on clerkship performance[J].American Journal of Pharmaceutical Education，1996，60（2）：162-164.

[10]Nandi P L，Chan J N，Chan C P，et al.Undergraduate medical education：comparison of problem-based learning and conventional teaching[J]. Hong Kong Med J，2000，6（3）：301-306.

[11]王桂芝，劉紅，王瑩，等.我國PBL和LBL教學模式的外科教學效果比較的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2013（11）：1313-1317.

（*通訊作者：程宇琪）

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1671-1246（2017）03-0052-03

注：本文系高教專項面上支持—教學能力提升計劃—卓越青年教師特殊支持計劃（6011418007）；昆明醫科大學校級教研教改項目（2014JY-Y-036）