走過(guò)性心絞痛的發(fā)病機(jī)制及臨床特征研究

江戈+王玲玲

[摘要] 目的 探討走過(guò)性心絞痛的發(fā)病機(jī)制和臨床特征。方法 整群選取該院心內(nèi)科自2013年6月—2016年6月間收治的冠心病心絞痛患者438例作為研究對(duì)象，所有患者均詳細(xì)記錄心絞痛發(fā)作情況，并經(jīng)心臟冠脈造影進(jìn)行檢查，將確診為走過(guò)性心絞痛的患者于其他心絞痛患者臨床特征、心電圖變化進(jìn)行比較。結(jié)果 走過(guò)性心絞痛發(fā)病率為5.48%，臨床漏診、誤診率高達(dá)83.33%；患者靜息心電圖檢查大部分患者未出現(xiàn)典型的缺血性ST水平壓低改變；冠狀動(dòng)脈造影檢查有13例為冠狀動(dòng)脈單側(cè)支發(fā)生病變，8例為雙側(cè)支病變，有3例為三支病變，所有24例WTA患者均形成明顯的側(cè)支循環(huán)，14例采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，5例采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，其余5例患者使用藥物進(jìn)行保守治療，經(jīng)治療后所有患者均痊愈出院。結(jié)論 走過(guò)性心絞痛患者在活動(dòng)開始前會(huì)表現(xiàn)心絞痛癥狀，隨著活動(dòng)的繼續(xù)癥狀減輕或消失，靜息心電圖不表現(xiàn)典型的缺血性變化，容易造成漏診和誤診，此類患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度重，形成特別明顯的動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，大部分患者需要經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建得到治療。

[關(guān)鍵詞] 冠心病心絞痛；走過(guò)性心絞痛；冠狀動(dòng)脈造影；發(fā)病機(jī)制；臨床特征

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（a）-0100-03

[Abstract] Objective Explore the pathogenesis and clinical features of the walk-through angina. Methods Group selection Cardiology in our hospital from June 2014 to June 2016 patients with angina pectoris treated 438 cases of the study， all patients were documented cases of angina pectoris， and examined by coronary angiography， it will be confirmed through patients with angina pectoris in patients with other clinical characteristics， ECG changes were compared. Results Through sex incidence of angina pectors was 5.48% Traveled angina clinical misdiagnosis rate of up to 83.33%； patients with resting ECG No patient experienced a typical ischemic ST depression level changes； coronary angiography in 13 patients with unilateral lesions in the coronary artery branch， 8 cases of bilateral vessel disease， three cases of three-vessel disease， all patients were 24 cases WTA formed obvious collateral circulation， 14 cases of percutaneous coronary intervention， five cases of coronary artery bypass grafting for treatment， The remaining five patients using drugs conservative treatment， after treatment all patients were cured. Conclusion Traveled angina patients before the event will show symptoms of angina， with the continued activity of the symptoms reduce or disappear， resting ECG does not show typical ischemic changes easily lead to misdiagnosis and missed diagnosis， such patients severe coronary artery stenosis ， particularly evident in the formation of arterial collateral circulation， most patients need to be treated after revascularization.

[Key words] Coronary heart disease angina pectoris；Walk-throuhg angina；Coronary angiography；The pathogenesis；Clinical features

走過(guò)性心絞痛（walk-throuhg angina，WTA）是指患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或勞作時(shí)發(fā)生心絞痛，但隨著活動(dòng)繼續(xù)患者心絞痛癥狀緩解或消失的一種特殊類型的心絞痛，該病發(fā)病率不高，其臨床特征與發(fā)病機(jī)制與其他普通心絞痛不同，容易造成漏診或誤診[1]。該研究將該院心內(nèi)科于2013年6月—2016年6月間收治的心絞痛患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察，最終確診走過(guò)性心絞痛病例，總結(jié)這類患者的臨床特征和ECT掃描特征，分析其發(fā)病機(jī)制，旨在為臨床診斷和治療WTA提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院心內(nèi)科收治的冠心病心絞痛患者438例作為研究對(duì)象，男231例，女207例，年齡29～76歲，平均年齡（45.28±5.12）歲；在住院前患者均未行冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、靜脈溶栓治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）。經(jīng)臨床觀察和冠狀動(dòng)脈造影（Coronary angiography，CAG）等其它方法處理后最終確診有24例患者符合走過(guò)性心絞痛的診斷，臨床發(fā)病率為5.48%，其中男性23例，女性1例。

1.2 走過(guò)性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

WTA診斷要符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)，即在運(yùn)動(dòng)初期發(fā)作心絞痛癥狀，在運(yùn)動(dòng)持續(xù)進(jìn)行過(guò)程中癥狀逐漸緩解或消失；②患者心電圖表現(xiàn)，即在運(yùn)動(dòng)初期患者心電圖檢查ST段壓低，偏離基準(zhǔn)線>1 mm，運(yùn)動(dòng)持續(xù)進(jìn)行心電圖ST段恢復(fù)至正常水平[2]。

1.3 方法

總結(jié)WTA患者的臨床特征，記錄的心電圖變化，根據(jù)檢查結(jié)果的病變特征進(jìn)行保守治療，并綜合上述診斷和治療的效果初步探析WTA的發(fā)病機(jī)制。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WTA誤診和漏診情況

24例WTA患者在該次住院前有20例發(fā)生誤診或漏診的現(xiàn)象，漏診或誤診率高達(dá)83.33%。其中11例具有心肌梗死病史的患者被診斷為陳舊性心肌梗死，9例無(wú)心肌梗死史的患者被診斷為非器質(zhì)性心臟病。

2.2 WTA心電圖檢查結(jié)果

靜息心電圖檢查結(jié)果10例患者表現(xiàn)為病理性Q波，4例表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，10例心電圖檢查完全正常，91.67%患者未出現(xiàn)典型的缺血性ST水平壓低改變。

2.3 WTA心肌酶學(xué)檢查結(jié)果

心肌酶學(xué)檢查結(jié)果顯示24例WTA患者心肌酶學(xué)檢查均在正常范圍內(nèi)，肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T為陰性。

2.4 WTA冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示有13例患者顯示為冠狀動(dòng)脈單側(cè)支發(fā)生病變，8例為雙側(cè)支病變，有3例患者為三支發(fā)生病變，有10例患者右冠狀動(dòng)脈通過(guò)后降支或左室后支向前降至形成側(cè)支循換，10例患者前降支向右冠狀動(dòng)脈形成側(cè)支循換，有3例患者由前降支向回旋支形成側(cè)支循換，有1例患者由前降支和右冠狀動(dòng)脈共同向回旋支形成側(cè)支循換。所有24例WTA患者均形成明顯的側(cè)支循環(huán)，有19例患者需要血運(yùn)重建（79.17%），14例患者采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，5例患者采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，其余5例患者使用藥物進(jìn)行保守治療，經(jīng)治療后所有患者均痊愈出院。

3 討論

走過(guò)性心絞痛屬于特殊類型的心絞痛，由于其特殊的臨床表現(xiàn)并未引起足夠的重視。該次研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，WTA患者有50%以上的存在心肌梗死的病史，而心肌梗死大多是由冠狀缺血、缺氧后所引起的心肌梗死，因此對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制就出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)（Coronary artery spasm，CAS），提出是由于各種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈平滑肌節(jié)段或彌漫性痙攣性收縮，引起患者心肌發(fā)生缺血，對(duì)于WTA患者中引起心絞痛發(fā)生的初始運(yùn)動(dòng)中，血管內(nèi)皮的功能紊亂或氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，同時(shí)患者交感神經(jīng)的活性降低，而迷走神經(jīng)張力增高或血管平滑肌反應(yīng)性增高，患者心率血壓乘積比運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)高，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷持續(xù)后CAS解除，患者心肌供氧得到恢復(fù)，從而心絞痛癥狀得到恢復(fù)，有學(xué)者[3-4]研究患者因CAS誘發(fā)心絞痛之后心電圖的ST段發(fā)生變化，這與WTA的表現(xiàn)一致，Terlzzi進(jìn)一步研究證實(shí)上述觀點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)出現(xiàn)明顯的心絞痛癥狀。

該次研究中所有患者在入院前沒(méi)有接收PCI、CABG和靜脈溶栓治療，經(jīng)靜息心電圖結(jié)果觀察，只有少數(shù)WTA患者出現(xiàn)病理性Q波，T波低平或倒置，91.67%患者未出現(xiàn)典型的缺血性ST水平壓低改變，靜息心電圖檢查結(jié)果完全正常，分析可能與冠狀動(dòng)脈形成側(cè)支循換或缺血性心電向量相互抵消具有一定的關(guān)系，24例患者經(jīng)CAG檢查后發(fā)現(xiàn)均由不同程度的明顯側(cè)支循換形成，這是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠更好的改善心肌血運(yùn)平衡，增加側(cè)支供血區(qū)域的代謝，血管會(huì)最大限度的舒張，直徑超過(guò)正常的30%～60%左右，血流量增加促使側(cè)支循換的建立和開放，有利于減輕阻塞部位的心室擴(kuò)張和扭曲變形，梗死面積減少后心室重構(gòu)得到改善，從而減少室壁瘤的形成；再者WTA患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)側(cè)支循換供給心肌血液，從而保證患者運(yùn)動(dòng)時(shí)相對(duì)充足的血液供應(yīng)量（提升20%～48%左右），有可能降低心肌缺血，因此可以很好的解釋患者隨著運(yùn)動(dòng)繼續(xù)心電圖ST段恢復(fù)到基線水平的原因，該研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。

該研究資料顯示臨床漏診、誤診率高達(dá)83.33%，主要原因是由于臨床醫(yī)師對(duì)WTA的認(rèn)識(shí)不夠，而且患者的臨床癥狀表現(xiàn)輕微，所以沒(méi)有引起足夠的重視，這種情況下醫(yī)師往往會(huì)鼓勵(lì)患者進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，這樣會(huì)進(jìn)一步增加患者心肌耗氧量和心肌缺血的程度，最終會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的缺血性心臟事件，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。但是如果能夠及早的診斷WTA，并對(duì)患者采取積極的措施進(jìn)行干預(yù)，就可以有效的緩解患者病情[7]。

研究中有79.17%的患者要進(jìn)行進(jìn)一步血運(yùn)重建，采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療和常規(guī)藥物進(jìn)行保守治療，經(jīng)治療后效果顯著，由此可見WTA屬于一種癥狀輕微但是冠狀動(dòng)脈病變非常嚴(yán)重的特殊類型心絞痛，多數(shù)患者采用冠狀動(dòng)脈介入治療，但是在2007年3月的ACC會(huì)議上提出冠脈介入治療相對(duì)于正規(guī)藥物治療并無(wú)多大優(yōu)勢(shì)[8]。但是該研究認(rèn)為WTA患者冠狀動(dòng)脈狹窄切口非常嚴(yán)重，甚至發(fā)生閉塞，進(jìn)行全部或部分冠脈血運(yùn)重建可能是最為理想的治療方法。

綜上所述，WTA的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，各種機(jī)制學(xué)說(shuō)都有一定的根據(jù)，誘發(fā)因素也各不相同，不同的患者發(fā)病可能是由一種或多種機(jī)制參與造成的，因此不同的研究人員對(duì)WTA的認(rèn)識(shí)也不一致，因此造成臨床較高的誤診率，不但延誤患者的及時(shí)就醫(yī)有時(shí)還會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的惡性心臟事件。通過(guò)WTA的發(fā)病機(jī)制和臨床特征的研究發(fā)現(xiàn)這是一種癥狀表現(xiàn)輕微，但是病變十分嚴(yán)重的冠心病，其治療與不穩(wěn)定性心絞痛無(wú)明顯差異，未來(lái)的研究趨勢(shì)就是臨床對(duì)該病取得全面的認(rèn)識(shí)，在最大程度上降低患者的漏診率和誤診率，為臨床干預(yù)提供有力依據(jù)。

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（收稿日期：2016-10-11）