ICU鮑曼不動(dòng)桿菌定植的多因素分析及臨床意義探討

肖凌

ICU鮑曼不動(dòng)桿菌定植的多因素分析及臨床意義探討

肖凌

目的 研究導(dǎo)致ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植發(fā)生的各項(xiàng)主要因素，并探討引致ICU患者不動(dòng)桿菌定植因素對(duì)于臨床治療及預(yù)防的意義。方法 選取本院2014年1月-2015年1月入住ICU病房的128例患者及2015年2月-2016年2月入住ICU病房的102例不動(dòng)桿菌定植患者作為本次研究對(duì)象；分析并對(duì)比各項(xiàng)相關(guān)因素與鮑曼不動(dòng)桿菌定植發(fā)生間的關(guān)系，評(píng)估導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌定植發(fā)生的主要因素；根據(jù)導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌定植的主要因素制定ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案并實(shí)施，以2015年2月-2016年2月間實(shí)施ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案后的102例ICU不動(dòng)桿菌定植患者作為實(shí)施后組，以2014年1月-2015年1月間128例ICU患者中的96例不動(dòng)桿菌定植患者作為實(shí)施前組，評(píng)估兩組患者的耐藥情況、鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生情況及臨床療效。結(jié)果 患者年齡高于60歲的鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于年齡小于60歲者，P<0.01；采取侵入性操作治療的患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于未采取侵入性操作治療的患者，P<0.01；合并糖尿病及血糖水平偏高的患者中鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于血糖水平正常的患者，P<0.01；入住ICU時(shí)間大于10天的患者中鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于入住時(shí)間小于10天的患者，P<0.01；實(shí)施后組患者的鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率明顯低于實(shí)施前組，P<0.05；實(shí)施后組患者臨床有效率與實(shí)施前組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，P>0.05；實(shí)施后組二聯(lián)以上藥物使用率明顯低于實(shí)施前組，P<0.05。結(jié)論 血糖水平、患者年齡、侵入性操作治療及ICU住院時(shí)間是鮑曼不動(dòng)桿菌定植發(fā)生的主要因素；ICU患者盡早確認(rèn)鮑曼不動(dòng)桿菌定植并給予合理治療，可有效降低細(xì)菌感染的發(fā)生率，減小細(xì)菌的耐藥性，使臨床用藥更加合理準(zhǔn)確，對(duì)于臨床治療具有重要意義。

鮑曼不動(dòng)桿菌；定植；ICU

在上世紀(jì)的70年代，鮑曼不動(dòng)桿菌屬于臨床中較為少見的一種人感染病原體，而近些年來鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床定植感染率逐年攀升[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種非發(fā)酵性的革蘭陰性桿菌，存活期長，且在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)廣泛分布，在健康人群當(dāng)中的定植率約為40%左右，而在住院患者當(dāng)中則可高達(dá)75%左右，是醫(yī)院內(nèi)感染的一種條件性重要致病菌，主要可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染[2]。尤其是ICU病房內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的定植與感染幾率更高，且耐藥性逐漸增強(qiáng)，已引發(fā)國內(nèi)外醫(yī)藥系統(tǒng)的廣泛關(guān)注[3]。為研究ICU內(nèi)引發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌定植的主要因素，制定有針對(duì)性的臨床治療方案，降低鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生率及耐藥性，本院將2014年至2016年ICU住院患者納入本次研究，將臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

資料與方法

一、臨床資料

本院2014年1月-2015年1月間入住ICU病房的患者共計(jì)128例，其中確認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患者(定植判斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次痰培養(yǎng)出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌但觀察期間未出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎的患者)共計(jì)96例，以此及2015年2月-2016年2月間入住ICU的102例鮑曼不動(dòng)桿菌定植患者作為本次研究對(duì)象。以2015年1月前入住的96例 ICU患者作為實(shí)施前組，以2015年2月開始以后入住ICU的102例患者作為實(shí)施后組。實(shí)施前組中男58例，女38例；患者年齡為28-87歲，平均68.73±9.54歲；實(shí)施后組中男61例，女41例；患者年齡為27-89歲，平均68.95±10.29歲；兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行本次研究所涉及的分組比較。

二、方法

1 研究方法：本院2014年1月-2015年1月間入住ICU病房的患者共計(jì)128例，其中確認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患者共96例，以實(shí)施前組為研究對(duì)象，分析患者年齡、治療方式、血糖水平、入ICU天數(shù)這四項(xiàng)因素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌定植的影響，其中治療方式系采取了手術(shù)、機(jī)械通氣、靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作治療的患者，血糖水平指合并糖尿病患者及依據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷為血糖值偏高者。根據(jù)研究結(jié)果制定專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案并予以實(shí)施，實(shí)施一年后統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)與實(shí)施前就>兩聯(lián)用藥發(fā)生率、鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率及臨床有效率進(jìn)行對(duì)比。

2 檢查及治療方法：采集患者晨痰、尿液作為化驗(yàn)樣本，進(jìn)行革蘭染色鏡檢與細(xì)菌定量培養(yǎng)聯(lián)合檢驗(yàn)；使用K-B紙片法檢測菌株敏感藥物。

3 治療方法：依據(jù)2009年版CLSI美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合敏感藥物檢測結(jié)果確定治療用藥[4]；根據(jù)實(shí)施前組多因素分析結(jié)果有針對(duì)性的制定出專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案，包括對(duì)ICU患者進(jìn)行定期鮑曼不動(dòng)桿菌檢查，加強(qiáng)對(duì)合并糖尿病患者、血糖水平偏高患者、高齡患者以及采取侵入性操作治療的患者給予重點(diǎn)檢查，對(duì)于入住ICU超過10天的患者主動(dòng)給予鮑曼不動(dòng)桿菌檢查，一經(jīng)查出有鮑曼不動(dòng)桿菌定植，立即給予隔離監(jiān)護(hù)，并加強(qiáng)癥狀觀察及時(shí)進(jìn)行藥敏檢測，并給予準(zhǔn)確的抗生素進(jìn)行治療。對(duì)ICU環(huán)境、醫(yī)護(hù)設(shè)備、病患被褥、衣服及用具進(jìn)行鮑曼不動(dòng)桿菌專項(xiàng)滅菌，侵入性操作治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)通風(fēng)，嚴(yán)密消毒等措施。

三、診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部于2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診》對(duì)患者是否發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌定植或感染進(jìn)行診斷[5]。用藥72h后評(píng)估臨床療效，以革蘭染色鏡檢與細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果顯示恢復(fù)正?；蛴兴棉D(zhuǎn)為臨床有效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中排除鮑曼不動(dòng)桿菌定植合并感染患者，排除同時(shí)檢出感染其它致病性菌株患者，排除使用激素類及免疫抑制類藥物治療期內(nèi)的患者。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部研究數(shù)據(jù)均采取卡方檢驗(yàn)，使用SPSS軟件版本號(hào)13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算與分析。

結(jié) 果

一、鮑曼不動(dòng)桿菌定植多因素分析結(jié)果

對(duì)實(shí)施前組患者進(jìn)行多因素對(duì)比分析，患者年齡高于60歲的鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于年齡<60歲者，(P<0.01)；采取侵入性操作治療的患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于未采取侵入性操作治療的患者，(P<0.01)；合并糖尿病及血糖偏高的患者中鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于血糖水平正常的患者，(P<0.01)；入住ICU時(shí)間>10天的患者中鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于入住時(shí)間<10天的患者，P<0.01。(見表1)。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌定植多因素分析統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

二、臨床意義

經(jīng)實(shí)施鮑曼不動(dòng)桿菌專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案后，實(shí)施后組患者的鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率明顯低于實(shí)施前組，P<0.05；實(shí)施后組患者臨床有效率與實(shí)施前組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，P>0.05；實(shí)施后組二聯(lián)以上藥物使用率明顯低于實(shí)施前組，P<0.05。(見表2)。

表2 臨床意義分析統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境中廣泛存在，具有生命力頑強(qiáng)，營養(yǎng)需要低的特點(diǎn)，入院患者中48小時(shí)內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植發(fā)生率可高達(dá)40%左右，而重癥患者入院48小時(shí)內(nèi)的鮑曼不動(dòng)桿菌定植發(fā)生率則更高，可達(dá)75%左右[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌的定植是引發(fā)ICU內(nèi)細(xì)菌感染的一項(xiàng)獨(dú)立高危因素，目前臨床上對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的定植或感染尚無檢測的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。ICU中存在著多項(xiàng)鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素。針對(duì)這些因素制定有針對(duì)性的醫(yī)護(hù)方案可有效降低鮑曼不動(dòng)桿菌的感染發(fā)生率，提高菌株對(duì)藥物的敏感性，對(duì)患者預(yù)后具有至關(guān)重要的積極意義。

一、高危因素分析

ICU的患者癥狀危重，自身免疫力低下，尤其是高齡患者較多，鮑曼不動(dòng)桿菌定植率相對(duì)較高。高齡患者的免疫力低并且可能合并有多種慢性疾病，極大的提高了ICU鮑曼不動(dòng)桿菌獲得性感染的發(fā)生率。本次研究結(jié)果證明在大于60歲的高齡患者中鮑曼不動(dòng)桿菌定植率為85.23%顯著高于相對(duì)年輕的患者，說明高齡因素是鮑曼不動(dòng)桿菌定植的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于ICU病房的環(huán)境中與設(shè)備上，并能夠以生物膜的形式附著于醫(yī)療設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備及生物器材上，并且長期存活難以完全清除。同時(shí)長期臥床可導(dǎo)致患者的天然屏障被破壞，使得鮑曼不動(dòng)桿菌經(jīng)呼吸系統(tǒng)入侵患者機(jī)體。因此長期居住在ICU病房的患者，其鮑曼不動(dòng)桿菌定植的機(jī)率顯著升高。本次研究中入住ICU病房超過10天的患者更易發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌定植，因此入住ICU病房天數(shù)可作為鮑曼不動(dòng)桿菌定植的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素加以重視。有相關(guān)報(bào)導(dǎo)證實(shí)糖尿病患者的鮑曼不動(dòng)桿菌定植率比血糖正常的患者要高出10倍左右[9]。糖尿病患者中鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥的死亡率可明顯增高。ICU病房中部分手術(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高同樣屬于鮑曼不動(dòng)桿菌定植的高危人群。本次研究結(jié)果表明，合并糖尿病及血糖偏高患者的鮑曼不動(dòng)桿菌定植率顯著高于血糖正?；颊?，因此合并有糖尿病及血糖偏高的ICU患者應(yīng)給予更高的重視，作為一項(xiàng)高危因素應(yīng)對(duì)ICU中糖尿病患者及血糖偏高患者給予反復(fù)監(jiān)測。ICU病房中因患者自身疾病較為危重，多可能采取留置靜脈通道、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械性通氣等侵入性操作治療，而ICU環(huán)境中廣泛存在的鮑曼不動(dòng)桿菌則可能因此入侵患者從而引發(fā)細(xì)菌定植。鮑曼不動(dòng)桿菌還可能經(jīng)由手術(shù)患者的術(shù)后創(chuàng)口入侵患者機(jī)體。本次研究中包括手術(shù)治療在內(nèi)的有創(chuàng)性侵入性操作治療患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植率達(dá)82.30%，而未采取侵入性操作治療手段患者的鮑曼不動(dòng)桿菌定植率則僅為20%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，說明侵入性操作治療為一項(xiàng)鮑曼不動(dòng)桿菌定植的高危因素。

二、臨床意義分析

鮑曼不動(dòng)桿菌定植可引發(fā)患者獲得性肺炎、尿路感染、菌血癥及繼發(fā)型腦膜炎從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全[10]。鮑曼不動(dòng)桿菌的定植能力強(qiáng)，但病毒作用較低，因此許多患者存在鮑曼不動(dòng)桿菌定植，但菌株的繁殖尚未達(dá)到發(fā)生病理改變的程度，此時(shí)的患者并無明顯的臨床癥狀發(fā)生，易被臨床所忽視[11]。因此在ICU患者應(yīng)對(duì)高?；颊呓o予反復(fù)檢查監(jiān)測，以提高定植的檢出率。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性較高，在臨床中常見的18種抗生素當(dāng)中，僅有3種抗生素的耐藥率偏低[12]。因此盡早發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確給藥為鮑曼不動(dòng)桿菌臨床治療的關(guān)鍵性因素。

本院根據(jù)對(duì)ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌定植率多因素分析結(jié)果制定出專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行鮑曼不動(dòng)桿菌專項(xiàng)培訓(xùn)，使其充分掌握鮑曼不動(dòng)桿菌的感染途徑、理化特征、高危因素等，以便積極給予相應(yīng)預(yù)防措施。根據(jù)ICU面積及患者人數(shù)按比例配備空氣消毒設(shè)備，提高ICU環(huán)境的滅菌率[13]。對(duì)ICU內(nèi)的相關(guān)設(shè)備進(jìn)行專項(xiàng)消毒滅菌，預(yù)防二次感染的發(fā)生。鑒于侵入性操作治療引發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌定植的高危性，在臨床中盡量減少采取侵入性操作治療或降低侵入性操作治療的頻次，侵入性操作治療過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)所使用的器材及設(shè)備進(jìn)行專項(xiàng)滅菌，以預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌的定植。由于入住ICU時(shí)間越長鮑曼不動(dòng)桿菌的定植率越高，因此在入住ICU超過10天的患者中主動(dòng)開展鮑曼不動(dòng)桿菌檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)定植的患者給予反復(fù)檢測，一旦發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)數(shù)量接近臨界值105-106CFU/mL則主動(dòng)給予藥物干預(yù)[14]。經(jīng)實(shí)施專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案后，由于鮑曼不動(dòng)桿菌定植確診及時(shí)，及早給予敏感藥物治療，有效降低了ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生率，與實(shí)施前組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯差異性，P<0.05。兩組在臨床療效方面雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，但實(shí)施后組大于兩聯(lián)用藥的患者比例明顯低于實(shí)施前組，說明專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案有效降低了鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性，對(duì)于避免過度應(yīng)用抗生素起到了積極作用。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌定植可引發(fā)多種感染，從而對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。ICU作為鮑曼不動(dòng)桿菌定植的高發(fā)區(qū)域應(yīng)給予特別重視。對(duì)于ICU患者的住院時(shí)間、侵入性操作治療、患者年齡及血糖水平四項(xiàng)主要高危因素應(yīng)加以重點(diǎn)監(jiān)測，并制定出的專項(xiàng)醫(yī)護(hù)方案，可有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，明顯改善鮑曼不動(dòng)桿菌的抗藥性，對(duì)于臨床預(yù)防及治療鮑曼不動(dòng)桿菌定植與感染均具有重要意義。

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Analysis of multiple factors and clinical significance of Acinetobacter colonization of Bauman in ICU

XIAOLing.

HengshuiHadisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,Hebei053000,China

Objective To study the main factors that lead to the occurrence of Bauman Acinetobacter in patients of ICU, and to explore the significance of mastering the factors for the clinical treatment and prevention of ICU patients. Methods The study selected 128 cases from January 2014 to January 2015 and 102 cases of Acinetobacter colonization from February 2015 to February 2016 to analyze and compare the related factors of bacterial colonization. According to the main factors leading to Bauman Acinetobacter colonization of ICU patients, the special care scheme was developed and carried out. The 102 patients from February 2015 to February 2016 were taken as the post implementation group, and 96 out of 128 cases from January 2014 to January 2015 were taken as the control group. Their drug resistance, the occurrence of Bauman Acinetobacter colonization and clinical effect were evaluated. Results The Bauman Acinetobacter colonization rate was significantly higher in patients older than 60 than in patients younger than 60 (P<0.01), and it was obviously higher in the intervention treatment group than in the non-intervention group (P<0.01). Those patients complicated with diabetes and blood glucose or longer duration of hospital stay> 10d had high level of Bauman Acinetobacter colonization rate (P<0.01).It was obviously higher in the post implementation group than in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in clinical effective rate between the two groups (P>0.05). The usage of over two kinds of drugs was significantly lower in the post group than in the control group (P<0.05). Conclusion The levels of blood sugar, age of patients, intervention treatment and duration of ICU stay are the main factors of Acinetobacter baumannii bacterial colonization. ICU patients should be confirmed as Acinetobacter colonization and given proper treatment as soon as possible, which can effectively reduce the bacterial infection incidence and bacterial drug resistance. Clinical medication is more accurate and rational, showing important significance for clinical treatment.

Acinetobacter Bauman; colonization; ICU

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.024

053000 河北 衡水，衡水哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院

2016-08-22]