舌診“肝郁線”之臨證淺析

陳 琳 李飛澤 李 潔

浙江省舟山市中醫院 浙江 舟山 316000

舌診“肝郁線”之臨證淺析

陳 琳 李飛澤#李 潔

浙江省舟山市中醫院 浙江 舟山 316000

肝郁線可歸屬到舌診的范疇。作者通過多年的臨證觀察，認為舌面兩側上出現的細長粘膩的唾沫線或豎條狀淺痕，均可稱作肝郁線，并且部分患者可于舌面一側出現該線。文章從理論依據、臨床證治、用藥體會和驗案舉隅四個方面對肝郁線作了淺析。明清以后的醫家大多認為舌面兩邊在臟腑從屬上為肝膽所主，《內經》中亦明確了肝經與舌之間的聯系；臨床上舌診“肝郁線”患者基本可分為肝郁氣滯型和肝郁脾虛型兩個證型。

舌診 肝郁線 中醫學術發掘

王彥暉教授在長期臨床觀察基礎上提出“肝郁線”這一概念，其定義為舌面兩側出現的具有粘膩感且細而長的唾液線。臨床上發現有肝郁癥狀表現的患者出現比例較高，筆者查閱了相關資料文獻，并結合自身臨證經驗，試對肝郁線作一淺述。

1 定義

肝郁線可歸屬到舌診的范疇。筆者通過多年的臨證觀察，對上述定義作了更全面的修正:舌面兩側上出現的細長粘膩的唾沫線或豎條狀淺痕，均可稱作肝郁線，部分患者可于舌面一側出現該線。且大多患者自我感覺生活或工作學習壓力大，可見精神緊張、情緒焦慮、多愁善思等肝氣郁結的表現。

2 理論依據

肝郁線為“肝郁”證候的舌脈表現之一，往往出現于舌面的側邊。歷代醫家，特別是明清以后的醫家大多認為舌面兩邊在臟腑從屬上為肝膽所主，《內經》中亦明確了肝經與舌之間的聯系。

2.1 中醫古籍對舌邊與肝膽關系的認識:明代王肯堂在其著作《醫鏡·論口舌證》中有“凡病俱見于舌……舌邊主肝膽”的論述，首次提出舌邊與肝膽的臟腑從屬關系。直至清代，《傷寒第一書·舌上三圖總論》中才正式明確了“舌之尖屬心經，……兩旁肝膽”的舌臟腑分區，并成為后世舌五臟分區法的依據。其后的醫家中，梁玉瑜在《舌鑒辨證》中云:“舌邊左主肝，右主膽。”涂蔚生的《推拿抉微》中載:“肝屬木，宜居舌之兩旁。”吳坤安的《傷寒指掌》中有“滿舌屬胃，……兩旁屬肝膽”的論述，以及清代陳修園的《醫醫偶錄》中也記載:“舌邊主肝膽。”這些都顯示出了舌邊與肝膽之間密不可分的關系。

2.2 肝經與舌的關系:《靈樞·經脈》曰:“厥陰者肝脈也，……而脈絡于舌本也。”清代李冠仙在《知醫必辨·論診病須知四診》中亦云:“肝脈繞舌本。”說明肝經與舌之間存在經絡屬性上的聯系。一旦肝經受累致疾，亦可反映于舌的變化。

2.3 肝主疏泄與肝郁線的關系:《內經》中定義肝乃將軍之官，主謀略，性喜條達，具有疏泄的功能，主要為調暢氣機和調節精神情志。在病理狀態下，肝的疏泄功能失常，則可出現氣機不暢或精神情志狀態的異常。特別是在疏泄不及的狀態下，可出現與“肝郁”相關的癥狀。正如《柳洲醫話》中所言:“七情之病，必由肝起。”此時的特征性舌脈可見舌面肝郁線及弦脈。

3 臨床證治

筆者在臨床發現，舌診“肝郁線”的患者基本可分為肝郁氣滯型和肝郁脾虛型兩個證型，分述如下。

3.1 肝郁氣滯型:本型又稱為“肝氣郁結型”，為肝郁線的基本證型。主要責之肝疏泄不及，導致氣機郁滯，出現情志抑郁、憂愁寡歡、多思焦慮等壓力加身的表現，可伴見時常嘆息、脅肋或乳房脹痛，舌苔薄白，舌面肝郁線，脈弦。治療以疏肝理氣為要，可選用柴胡疏肝散、逍遙丸之類。

3.2 肝郁脾虛型:該證型是由肝郁和脾虛兩個相對獨立的證候單元，通過五行生克原理相合而成的一個復合證型。其病機由于肝氣郁結、氣機不暢，橫逆乘土，而致木賊土敗，并見脾失健運、脾虛濕滯之象。臨床上除可見“肝氣郁結型”的表現外，還有神疲體倦，納少便溏，或糞質黏膩不爽等癥，胖大舌，舌邊齒痕印，苔薄白或白膩，舌面肝郁線，脈弦細。治療上以疏肝木，助脾土健運為主，可選用痛瀉要方，或四君子類方合柴胡類方隨證加減。

4 用藥體會

中藥里疏肝之品頗多，現將筆者臨床中使用常見疏肝藥的體會作一介紹。柴胡有調暢氣機、疏解肝郁之功，不過，其劑量的選擇非常關鍵，一般用量5g左右，取其清輕升發疏泄之意[1]。但不可久用，以避免張鶴騰在《傷暑全書》中所言的“劫肝陰”之嫌，更不可大劑量使用[2]，以免使其“只余清熱功，而無疏肝效”。白芍若取疏肝解郁的功效，用量一般控制在3～6g，在柴胡類方劑中起反佐之用；若用量達到30g以上，則更多的用于肝之疏泄功能太過[3]。青皮具有疏肝破氣之功，《本草圖經》認為其“主氣滯”，《本草綱目》認為其“疏肝膽”，王好古和李東垣均以其為足厥陰肝經的引經藥。香附為疏肝解郁、行氣止痛之要藥，《本草正義》謂其“專治氣結為病”。郁金亦入肝經，《本草備要》言其有行氣解郁之功。若病久郁而化熱，一般理氣藥物多為辛燥之品，最易耗傷氣陰。此時宜選擇理氣而不傷陰的藥物，諸如香櫞皮、綠萼梅、佛手柑、玫瑰花之類，正是葉天士所說“忌剛用柔”之品[4]。香櫞疏利之中又可健脾解郁，佛手不僅疏肝理氣而且可以除濕化痰。《本草正義》載其“宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊”。以上諸藥，臨證處方時可隨證加減。

5 驗案舉隅

岳某，女，35歲，教師。因“發作性顏面部潮紅半年余，加重伴陣發性心悸1月”于2014年10月24日來診。患者半年余前因單位事務繁忙、工作壓力大，開始出現陣發性顏面部潮紅癥狀，常于一般體育運動后誘發，休息2個小時左右后可漸緩解。起初未診治，癥情時有發作，平素易精神緊張、多愁善思。1月前開始擔任高三年級班主任，工作壓力倍增，自覺上述癥狀加重，活動后顏面潮紅更甚，并伴見心悸明顯、神疲體倦，無氣急胸痛、頭痛眩暈等。初于當地醫院就診，查動態心電圖示“平均心率88bpm，房早218個，ST段0分鐘”；甲狀腺相關檢查正常。給予參松養心膠囊及疏肝解郁類柴胡湯方治療，癥狀無明顯改善，遂來我院就診。刻下:神清，精神一般，胃納欠佳，寐差，大便溏薄，小便暢。查體:血壓118/66mmHg，形體適中，甲狀腺未觸及腫大，心率78次/分，1分鐘未聞及早搏，其余查體體征均陰性；舌淡胖，舌邊齒痕印，舌面兩側見細黏而長的“肝郁線”，苔薄白，脈弦細。中醫診斷:心悸，肝郁脾虛；西醫診斷:心臟神經癥。給予加味四君子湯:黨參、白術、茯神、佛手、炒白扁豆各10g，香櫞皮9g，蜜甘草6g，米仁、炒谷芽各15g，淮小麥30g。7劑。并對患者心理疏導，以中醫情志療法為輔助手段移情易性，同時囑平時可適度散步、練習太極拳等舒暢情志、調節情緒、修養心性。1周后復診，患者感顏面潮紅癥狀改善，發作次數明顯減少，偶心悸，神疲乏力改善明顯，納寐一般，舌淡胖，舌邊細齒痕，舌面兩側“肝郁線”呈豎條狀淺痕，苔薄白，脈弦細。擬前方加懷山藥30g，以加強健脾止瀉之功。7劑。三診時，訴一般活動后無顏面潮紅，無心悸體倦乏力，納可寐安，大便日一行，質軟不粘，舌淡胖，舌邊細齒痕，無肝郁線，苔薄白，脈濡。囑其保持愉悅心情，勞逸結合為宜。

按:該患者舌診可見明顯的肝郁線，表現為舌面兩側出現細長粘膩的唾沫線或豎條狀淺痕，可以作為“肝郁”證候的特異性舌診。因情志不遂、勞倦太過，致氣機郁滯，肝失疏泄；肝氣橫逆乘土，木郁土壅，運化失常而發病。患者長期處于這種狀態，未得到有效緩解，導致了肝郁脾虛。治療應以疏肝解郁為主。結合患者舌脈，以健脾為本，兼顧疏肝養心。方中四君子湯益氣健脾，以茯神易茯苓，取其兼有養心安神之功；淮小麥相伍炙甘草助茯神養心安神助寐；米仁與炒白扁豆健脾滲濕止瀉；佛手與香櫞皮疏肝理氣不傷正；炒谷芽健脾開胃。三診時不適癥狀基本緩解，肝郁線消失。

6 結語

“肝郁線”是對舌診的補充，進一步完善了中醫關于“肝郁”證候的四診內容，明確了肝郁線與肝郁證之間的正相關性，為辨證選方遣藥提供了依據。不過，關于肝郁線尚有很多方面需要進一步的臨床研究并探討論證:比如舌面表現為粘膩狀唾沫線或者淺痕印，與肝郁癥狀輕重之間的關系；肝郁線單側還是雙側出現，與兼證的關系；以及情志療法對肝郁線的作用等。

[1]周志申.淺析小柴胡湯柴胡用量及其副作用[J].陜西中醫，2005，2（3）:266-267.

[2]方之中.柴胡、川芎用藥一得[J].浙江中醫雜志，2010，45（10）:769.

[3]王殿華.白芍調肝用法與用量一得[J].陜西中醫函授，1992，12（3）:7.

[4]張伯臾.中醫內科學[M].第5版.上海:上海科學技術出版社，1985:136.

2016-11-07

# 通訊作者：李飛澤，E-mai l：Lfze5858@163.com