商業保險參與企業醫療保險的分析

鄭蕾

摘要：隨著企業醫療保險改革的不斷深入，實現降低成本提高效率的目標越來越迫切。商業保險管理機制結合企業醫療保險管理機制，可以使管理效率得到有效的提高。本文將分析在企業醫療保險中存在的管理問題和在商業保險中存在的管理優勢，闡述在醫療保險中提高管理效率中，商業保險管理結合企業醫療保險管理的必要性。

關鍵詞：降低成本；提高效率；醫療保險；商業保險

中圖分類號：F84 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

社會經濟的不斷發展促進人們生活水平的不斷提高，人們的健康意識越來越高，對醫療保險的需求也在不斷增加。從開始實行的城鎮職工基本醫療保險制度，再到新型農村合作醫療制度的實行，到如今城市醫療救助制度的實行等，社會醫療保險的產生到發展，其覆蓋范圍越來越大，規模越來越廣。目前，國家重點實行城鎮居民基本醫療保險制度，主要解決城鎮非從業人員的醫療保險問題，比如殘疾人、老年人、少年兒童、中小學生等群體的看病就醫問題，在三年內使全國城鎮的非從業人員都可以受益。社會醫療保險的覆蓋范圍和規模的不斷擴大，隨之產生了管理效率低、管理成本增加等問題。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社會醫療保險和商業醫療保險是醫療保險的重要組成部分。通常情況下，社會醫療保險是醫療保險的基礎，商業醫療保險是醫療保險的補充。社會醫療保險是由立法規定的，具有強制性，由個人、單位、國家共同繳納，將資金集中再分配，產生醫療保險基金，當發生疾病進行醫療服務時，社會醫療保險機構對個人進行醫療費用補償。而社會醫療保險以外醫療保險則是補充醫療保險。從 2010年后開始我司的醫療保險進行改革，當時大寶山礦是隸屬于韶鋼集團公司下的子公司，韶鋼集團當時醫保執行的是內保制度，因此當時大寶山礦的醫療保險統一上繳韶鋼集團公司。而在2014年3月31日大寶山礦整體劃轉到廣東省廣晟資產經營有限公司后，我公司的醫療保險制度依然沿用了內保制度。自2010年7月份開始到2014年8月份我公司共上交韶鋼集團公司醫療保險60188504.4元，明細上交各類醫療保險見附表，該筆支出占我公司福利費支出的80%以上，對我公司的成本管理控制造成了巨大的壓力。

為了進一步降低成本增加效益，同時也是更好為職工提供醫療保障，礦業公司從2010年將商業醫療保險參與到職工醫療保險中來，在中國人壽財產保險公司為職工做了補充醫保的投保。當時是考慮到商業保險參與社會醫療保險具有如下優勢：

1.分析商業保險的可信承諾。對于商業保險公司而言，在市場競爭中，商業保險公司受到市場機制的激勵和約束比較大。商業保險公司的市場競爭力由商業保險公司業績的高低和保險管理效率的好壞決定。在市場上，業績高、管理效率優的商業保險公司更有優勢，業績低、管理效率差的商業保險公司會受到市場的懲罰，甚至被淘汰。對于市場獎懲機制，保險公司和員工是可信的，只有業績高、管理效率優彩可以在市場機制中受到獎勵，同時也有利于解決偷懶問題和道德風險。

2.商業醫療保險的新技術、新方法。在商業保險中，因為其產生的時間較早，很多技術和原理都較成熟。比如在商業醫療保險中規定收費標準，必須全面考慮每種疾病的發生率，科學的預測和精密的計算人口壽命、人口老齡化等，社會醫療保險在進行改革時，必須對各方面進行充分的考慮和利用。

3.有利于市場、政府發揮作用，達到優勢互補，保證群眾基本醫療和基金的安全運行。商業保險機構管理和控制基金支付，監督和引導醫療服務方，制約其不合理的服務行為， 通過有關的支付措施降低醫療機構費用，提高保險質量，促進廣大參保人受益。

一年操作后，我們得到了具體的數據比較。由于2014年礦業公司從韶鋼集團公司劃出，所以2014年8月份以后補充醫保未上繳，因此選取2013年進行比較，比較表格如下所示：

由以上數據我們可以清晰的看出將商業保險參與到企業醫療保險中可以為企業減輕了許多資金的壓力，從而用更少的錢辦更多的事。綜上所述，企業醫療保險結合商業保險，使商業保險優勢得到發揮，廣大職工醫療水平得到提高，推進社會、企業的基本醫療保險發展。