晚期腫瘤患者難免壓瘡的管理

黃 君，趙紅霞，曹 芳

（東南大學附屬江陰市人民醫院腫瘤二科13區，江蘇 無錫 214400）

晚期腫瘤患者難免壓瘡的管理

黃 君，趙紅霞，曹 芳

（東南大學附屬江陰市人民醫院腫瘤二科13區，江蘇 無錫 214400）

壓瘡屬于晚期腫瘤患者比較常見的相關并發癥，進一步避免和干預是壓瘡患者的護理工作的一個重點及難點。選擇75例晚期腫瘤高危風險患者，通過建立難免壓瘡上報管理制度，制定了難免壓瘡申報表、難免壓瘡申報條件和難免壓瘡申報流程，運用Braden量表科學評估，客觀評定，有效落實護理措施，持續追蹤，有效控制晚期腫瘤患者難免壓瘡院內的發生率，使腫瘤患者帶瘤生存，提升生活質量。并建立了難免壓瘡管理制度，并與績效、獎懲考評體系掛鉤，進行護理質量持續改進。

腫瘤患者；難免壓瘡；管理

壓瘡（壓力性損傷）是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的損害。特別是晚期腫瘤患者中老年人居多，病程長，病情復雜，反復放化療生物治療，存在強迫體位、水腫、骨轉移、大小便失禁等多種壓瘡高危風險因素，晚期腫瘤患者大多體質衰弱、消瘦、惡液質、全身水腫，低蛋白血癥，長期臥床，專科ZPS評分＞3分（臥床時間超過50%），在肩胛骨、骶尾部、髖部、坐骨結節、膝部、踝部、足跟等處極易發生壓瘡[1-2]。不僅給患者帶來痛苦，且降低其生活質量，嚴重壓瘡常經久不愈，可出現感染、全身衰竭，甚至危及生命等。出現壓瘡之后增加死亡率、治療費用，繼發感染會引起膿毒血癥，甚至危及生命，且增加護理工作量及醫療糾紛、差錯。這也是腫瘤護理人員面臨的一大難題。本文對晚期腫瘤患者難免壓瘡的管理進行研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年01月～2016年10月收治的發生腫瘤難免壓瘡病患者75例，其中男53例，女32例，年齡32～90，平均年齡68歲，肺癌21例，食管癌2例，胰腺癌3例，胃癌12例，肝癌3例，結直腸癌8例，膀胱癌3例，乳腺癌3例，腦瘤3例。均為晚期腫瘤的高危患者。

1.2 護理效果

75例患者中，2例由于處于腫瘤晚期，存在多發性的骨轉移，處于被動體位，全身處于高度的營養不良性的水腫癥狀，存在重度的疼痛，使用Braden評估表評分在8分以下，出現壓瘡；另外73例患者在發生死亡或出院前均沒有出現壓瘡。本組有3例壓瘡患者的創面根據壓瘡的分類和處理原則進行處理，并且通過傷口護理小組的定期會診，患者的傷口和其周圍的組織得到良好的愈合。

2 護 理

2.1 評估報告

使用壓瘡相關危險因素的評估量表屬于積極預防壓瘡的一個關鍵所在，Braden量表是相對比較理想的壓瘡相關危險因素的評估量表。壓瘡評估表及壓瘡報告表是由責任護士在對患者實施壓瘡評估后匯報給護士長并進行填寫和簽名，電子上報會診信息，電話通知傷口核心組（3名）鑒定。

2.1.1 第一步為風險的評估：使用相關量表（可應用Braden量表）對患者的壓瘡危險情況進行評估；對患者存在的相關健康問題進行評估。

2.1.2 第二步為危險的判斷：在對患者的相關問題及危險進行分析和判斷后，制定及實施相關護理措施。

2.1.3 第三步為循證措施的制定及實施：在符合患者的實際需求、目標及已經被確認的相關實踐標準基礎上，對循證措施進行制定及實施。

2.1.4 第四步為護理計劃的評價及修正：在實施患者護理計劃的過程中給予動態評價及修正。

2.2 護理會診

護理部傷口核心小組（10名中內科有3名）及時組織皮膚核心小組定期到病區查看患者，尤其是長期臥床危重患者，檢查情況是否屬實，明確出現壓瘡的相關高危因素，提出具有指導性的意見。核心小組主要負責患者的壓瘡狀況的檢查及評估，對患者的護理計劃給予適宜的修訂，及時將效果評價每月數據匯總至核心組[3]。

2.3 護理干預方法

2.3.1 加強患者的基礎護理

嚴格執行床頭的交接班制度，保證患者的床單平整、干燥五褶皺及碎屑，保持皮膚清潔；為患者制定詳細的翻身計劃，建立翻身卡，合理翻身，側臥位與平臥位交替，翻身時左右傾斜＜30°，床頭抬高不超過30°，時間不超過30 min。避免拖、拉、推等，隨時觀察皮膚情況；對于大、小便失禁的患者，及時清洗保持會陰部皮膚清潔。對吸氧患者關注耳廓皮膚受壓及時減壓，定時更換吸氧方式；而水腫或骨折均按高危壓瘡護理措施落實到位。

2.3.2 合理應用預防壓瘡的減壓器具及敷料

合理應用預防壓瘡的相關敷料以及減壓器具，如：氣墊床、三角墊、R型墊、腳圈等，保持氣墊床充氣有效；敷料可以使用康惠爾透明貼、泡沫貼等，適當潤膚，護膚，可使用保護膜、造口粉等，減少壓力、摩擦、剪切力的發生。

晚期腫瘤患者多為惡液質，營養評分＞3分或者1月內體重下降超過5%、體重指數＜18.5、禁食超過3天等狀況的時候需增強患者的營養攝入，對意識清醒的患者鼓勵進食，對管飼患者在營養師及營養網絡成員等指導下進行胃腸內營養及胃腸外營養，根據不同的病情給予相應的飲食指導，保證營養物質的攝入，增強皮膚抵抗力。

2.3.4 健康教育與心理護理

晚期腫瘤患者經歷了漫長而艱辛的治療過程，表現出多種復雜心酸糾結的心態，對生活往往失去了信心，需醫護人員給予親人般的關懷，鼓勵患者及家屬參與主動與被動活動，例如：踝泵運動等[4]。

2.3.5 提高護理人員的壓瘡質控質量

提升護理人員核心理論與核心，加強院內壓瘡管理；壓瘡預警管理理論：評估、預測、報告、預防和監控危險；壓瘡危險評分技術五步法；壓瘡預測和預防技術五步法；大便失禁護理技術八步法；建立完善的電子上報及質控信息反饋系統；Braden計分表作為預測工具；壓瘡危險評分（Braden評分）

3 壓瘡危險評分（Braden評分）技術五步法

一問二查三閱四計五錄

一問：詢問飲食量、排泄、活動、疼痛感受；

二查：檢查痛覺、肌力、床單位潮濕度、皮膚完整性、有無減壓措施和減壓裝置使用是否正確；

按每平方米播種子50g計算總用種量，用25%使百克乳油2 500倍液浸種36h即可直接催芽，催芽至露白后將破胸谷均勻撒播在床土上，可采取分畦稱量多次撒播的方法，確保床面落籽疏密一致、均勻。撒播后用木板輕輕鎮壓，使種子三面入土。再用過篩細土分幾次用手撒覆在苗床上，將種子蓋嚴，厚度應以不露籽為宜，約0.5～1.0cm。土撒完后用漏壺式噴霧器噴水，能使苗床水分充足，種子順利生根發芽。最后插高20～30cm拱架，蓋好薄膜，四周壓實防止透風。

三閱：查閱Braden計分表項目；

四計：對照Braden計分表逐項計分；

五錄：記錄Braden計分結果。

4 壓瘡危險分析和預防技術五步法

一看二析三告四報五防

一看：看Braden計分結果和高危因素；

二析：分析壓瘡發生危險性；

三告：告知患者和家屬壓瘡危險性及其預防計劃；

四報：Braden計分≤12分者24 h內報告護士長和門戶電子上報傷口學和核心組，傷口核心組成員每天及時語短信收到，每2天及時查看電子上報系統查看有無漏缺；

五防：按照指南采取預防措施。

加強皮膚護理質量考評，通過護理三級質量控制層層把關，追蹤評價，持續改進。并以業務查房、技能培訓、護理會診等形式，增強護理人員對壓瘡發生的風險預測能力和主動預防意識，掌握預防壓瘡的知識與技能，不斷總結經驗，提高難免壓瘡的防護水平。

5 結 語

壓瘡的主要預防對象為≥60歲的老年、Braden計分≤14分、禁食＞3天者、貧血、低蛋白血癥及使用血管活性藥物、靶向藥物使用出現皮疹及放療受壓部位。因此，對患者實施有效的防控措施，使發生壓瘡的潛在危險降到最低，從而提高晚期腫瘤患者生活質量。

[1] 蔣琪霞,劉 潔.64例醫院內獲得性壓瘡的原因分析及對策[J].中華現代護理雜志,2014,20(11):1244-1247.

[2] 邱翠竹,陸巧蔥,區潔芬.專科護理小組在難免壓瘡管理中的應用[J].中國實用護理雜志,2009,25(15):54-55.

[3] 沈泉妹,賈亞平,柳 佳.重點環節質量控制對難免性壓瘡的預防[J].解放軍護理雜志,2009,26(2):46-47.

[4] 李 紅,余春華,吳洪美.品管圈管理在晚期腫瘤患者壓瘡預防中的應用[J].中華現代護理雜志,2013,19(10):1201-1203.

本文編輯：張 鈺

R473.573

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