前置胎盤術中大出血的護理搶救體會

李成玉

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

前置胎盤術中大出血的護理搶救體會

李成玉

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討前置胎盤術中大出血的護理搶救。方法 回顧性分析我院從2015年4月～2017年3月收入的10例前置胎盤患者的相關臨床資料，然后進行分析其臨床特點、圍手術期情況及預后。結果 10例前置胎盤患者均為完全性前置胎盤，其中7例患者是屬于胎盤植入，有3例患者是屬于胎盤粘連；7例患者術中出血量為1600～3500 mL，產后24 h出血量為2000～4500 mL。7例患者均進行介入治療，其中4例患者行髂總動脈球囊阻斷術或髂內動脈栓塞術后行單側或雙側子宮動脈栓塞術，3例患者行單純子宮動脈栓塞術。結論 兇險型前置胎盤覆蓋子宮瘢痕，其胎盤植入發生率高，往往發生嚴重的產科出血、休克及DIC等，增加圍生期的子宮切除率，應重視預防和早期診斷和治療。

兇險型前置胎盤；前置胎盤；胎盤植入；產科出血；子宮動脈栓塞術

Chapttopadhyay等[1]在1993年于歐洲婦產科及生殖生物學雜志首次提出了兇險型前置胎盤 （Peinicious placenta previa,PPP）的概念，并且將它其定義為：既往有剖宮產史的孕婦，此次妊娠為前置胎盤或者是胎盤附著于前壁子宮瘢痕處，伴或不伴有胎盤植入的情況。隨著科學技術的發展，剖宮產率不斷增長的同時，前置胎盤的發生率也在不斷提高。本文就本院10例兇險型前置胎盤，特別是前置胎盤伴有胎盤植入的病例進行回顧性分析,為臨床提供一些有利的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院婦產科從2015年4月～2017年3月共收治10例兇險型前置胎盤患者，患者年齡23～44歲，診斷孕周24周+3～32周，發病距前次剖宮產時間4～15年，排除其他因素，符合統計學要求。

1.2 方法

通過超聲診斷、磁共振成像（MRI）檢查診斷，并進行良好的醫患溝通，充分告知患者兇險型前置胎盤的并發癥、手術相關風險、可能采取的措施及可能需要的費用等。

（1）術前準備：術中及術后出血時所需藥物及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、鹽酸利多卡因膠漿、纖維蛋白原及凝血酶原復合物等；血型配對后進行血庫備紅細胞懸液3～4 U，血漿1500～3000 mL。報當地血庫預約充足血源及血小板；宮腔填紗、bakri填塞球 （子宮填塞球囊導管）、止血膠和止血紗布以及手術過程中需要的一些物品等。

（2）術前開放靜脈通路：由麻醉師行鎖骨下或頸內靜脈穿刺置管（中央靜脈），另行肘正中靜脈穿刺，并至少保留一條外周靜脈通路。

（3）麻醉方式及剖宮產手術：麻醉師進行硬膜外麻醉或者是進行硬脊膜聯合麻醉，取下腹正中切口，充分暴露手術范圍。避開一些粗大血管防止大出血的傾向，選擇胎盤較薄處的子宮中下段或者選擇子宮體切口處，還有需要避開胎盤。

(4)介入治療和術后處理:采用子宮動脈栓塞術、髂內動脈前干栓塞術、膀胱動脈栓塞術、髂總動脈球囊栓塞術。術后1周復查血β-hcg，必要時再給予500 mg米非司酮。

2 結 果

2.1 10例兇險型前置胎盤患者的臨床特點

10例患者均為完全性前置胎盤，其中5例首次剖宮產無手術指征。5例伴有胎盤 植入，1例胎盤粘連。1例產前彩超未診斷胎盤植入，術中發現胎盤植入5 cm×5 cm；1例產前彩超未診斷胎盤植入，MRI懷疑胎盤植入，術中發現為胎盤粘連。6例產前AFP值均高于150 ng/mL。

2.2 10例兇險型前置胎盤患者圍手術期情況及預后

10例兇險型前置胎盤患者中，2例患者產前超聲影像學未診斷胎盤植入，術中發現左后壁胎盤植入，植入面積較小，術中出血量2000 mL，于子宮動脈注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg；3例伴胎盤植入且面積較大，剖宮產前先于股動脈置入血管 鞘，髂內動脈放置氣囊，胎兒娩出后，迅速擴張球囊阻斷子宮血流，縫扎止血并使用Bakri填塞球壓迫止血,術后輸血，成功保留子宮。其中1例患者術后第15天出現產褥感染，于產后第45、51天行2次徹底清宮術后痊愈；1例患者失血性休克（血壓60/40 mmHg），剖宮產后行子宮動脈栓塞，術后陰道持續出血1500 mL，輔助檢查提示血小板下降(94*10^12)、部分凝血活酶時間（APTT）延長(49.4 s)、凝血酶時間(PT)延長(17.5s)、纖維蛋白原降解產物上升(52.01 mg/L)，D-二聚體上升(27.15 μg/L)，考慮繼發DIC，栓塞術后行子宮全切術。2例患者術后1周復查β-hcg分別為55.67 U/mL、37.28 U/mL。隨訪產后子宮復舊好,β-hcg恢復正常，無并發癥發生。

3 討 論

（1）據Chattopadhyay等統計食物兇險型前置胎盤發病情況來看，有剖宮產史患者合并前置胎盤是無剖宮產史患者的5倍，同時有過剖宮產病史的患者也會更容易合并胎盤植入的情況。

（2）影像學診斷是兇險型前置胎盤確診的主要方法，其中包括超聲、超聲多普勒血流及MRI。2009年，shih等[2]對39例患者進行了研究，結果表明,,3D多普勒超聲為診斷前置胎盤合并胎盤植入的最佳單選方法，其敏感度為97.3%，特異性為92.8%，陽性預測值為75.5%，其次為灰階超聲，其陽性預測值為51.3%。2007年，LAX等[3]提出了胎盤植入特征性MRI表現為子宮輪廓凸出、胎盤內出現異質性信號強度、T2加權相出現黑色條帶。此外，還可檢測孕婦血清甲胎蛋白(AFP)輔助診斷,其方法簡單無創，但缺乏特異性。有研究顯示，兇險型前置胎盤患者在孕中期有血清AFP的增高跡象[4]。本文胎盤植入患者AFP值均高于150 ng/mL。

（3）兇險型前置胎盤的治療術前盡可能明確診斷。大多數兇險型前置胎盤子宮下段存在粗大血管怒張，且子宮下段瘢痕與膀胱粘連，部分植入胎盤多位于子宮瘢 痕處，胎盤大部分迅速自然剝離，胎盤娩出后出現難以控制的大出血，需用大紗墊壓住出血部位，迅速擴張球囊阻斷盆腔血流，以贏得更多時間進一步采取其他有效的止血方法。產科醫師應熟練掌握多種止血縫合方法：例如方塊式縫合術 、平行垂直壓迫縫合術、背帶式縫合術、子宮動脈結扎術及髂內動脈結扎術等。Bakri填塞球是硅膠球氣囊裝置，容易放取，導管前端有開口避免宮腔積血，同時能夠監測宮腔出血量[5]，可作為首選的壓迫止血方法。本文10例患者均發生大出血，手術選在介入醫學科，以便剖宮產術前進行盆腔血管球囊栓塞術及術中監測，必要時介入治療，選擇栓塞雙側子宮動脈、髂內動脈前干、膀胱動脈達到快速有效止血的目的，為保留子宮爭取了機會。栓塞劑應選擇能降解材料，為動脈復通創造條件；栓塞顆粒大小適宜，首選直徑1～3 mm大小明膠海綿顆粒；做血管網式栓塞而不是血管點狀栓塞［6］。

總之，降低首次剖宮產率是預防的關鍵，嚴格避免無指征剖宮產。應該強調的是早期診斷、早期治療。要注意手術之前的做好各種搶救的方案，重視圍手術期的處理過程和步驟，以及產后大出血的搶救步驟，環節，注意事項，盡最大的努力減少不必要的損傷以及保護患者的子宮和生命安全。

[1] Chapttopadhyay SK,Khariff H.Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

[2] Shih JC,Palacios JM,Su YN,etal.Role of three-dimen-sional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accrete: comparison with gray-scale and color Doppler tech-niyues.Ultrasound Obstet Uynaecol,2009,33:193-203.

[3] Lax A,Prince MR,Mennitt KW,etal.The value oI specific MRI features in the evaluation of suspected placental inVasion Magn Reson Imaging,2007,25:87-93.

[4] 周春燕．兇險型前置胎盤37例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2012,18(9):31．

[5] 李 力,易 萍.產后出血及其臨床救治.中國實用婦科與產科雜志,2011,27:99-102.

[6] 陳春林.產后出血動脈栓塞臨床療效和評價.中國實用婦科與產科雜志,2009,25:104-106.

本文編輯：蘇日力嘎

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.12.124.02