經皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術護理探討

黃錫琴

（東南大學附屬醫院江陰市人民醫院，江蘇 無錫 214400）

經皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術護理探討

黃錫琴

（東南大學附屬醫院江陰市人民醫院，江蘇 無錫 214400）

目的 探討經皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術護理。方法 2013年3月～2016年6月共68例患者進行經皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術，通過對手術配合及護理的探討，總結出此類手術各個環節護理要點。結果 68例手術順利完成，無中轉開放，未發生相關并發癥。結論 椎間孔鏡下手術強調完美的術前訪視，專業熟練的術中配合，細致認真的術后護理，為手術成功創造了必要的條件。

經皮椎間孔鏡手術；腰椎間盤突出癥；手術護理

椎間盤突出癥是一種臨床常見病和多發病[1]，是由于腰椎間盤勞損、退變，或在體外驟變、腰部過度負荷，導致腰椎間盤的纖維環破裂，使中央的髓核從裂口向后突出，壓迫了神經根，導致了臨床上典型的腰腿痛癥狀[2]。經皮椎間孔鏡髓核摘除術在局部麻醉下完成手術操作，術中創傷小、出血少、視野清晰、痛苦小、手術時間短、對脊柱穩定性破壞小[3]、術后患者恢復快等優點[4]。是利用一組特殊的器械，經后外側途徑，直接通過椎間孔安全三角區摘除突出椎間盤組織，以達到松解神經壓迫的方法［5］，現將我院手術室護理配合匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2016年6月的68例患者，其中男30例，女38例，平均年齡48.2歲；左側癥狀明顯者35例，右側癥狀明顯者33例；L4-5突出者28例，L5-S1突出者40例?；颊弑Ｊ刂委熜Ч芳眩辉搁L期耐受，術前短期內腰腿痛癥狀加重，所有患者術前都經CT及MRI檢查顯示椎間盤突出。

1.2 方法

C臂機下定位確定椎間孔穿刺點，以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以18G穿刺針穿刺至相應椎間孔下份，再次定位確定后以21 G穿刺針穿刺至椎間盤間隙，注入美蘭及碘海醇混合液2 mL，攝片顯示椎間盤形態明確，三級擴張套管逐級擴張，并以環鋸于椎間孔處行擴大成形，將工作套管置入相應椎間孔內，安置廣角椎間孔鏡系統及沖洗系統，保持術野清晰，徹底摘除突出變形髓核及纖維環組織后，神經根分離清晰，硬膜囊搏動正常，再以雙極射頻徹底止血，并行纖維環成形術，拔出工作套管，縫合皮膚，美敷包扎。

2 結 果

68例患者手術順利完成，無中轉開放，術中失血量10～20 mL。術后三天回訪，患者腰腿痛明顯減輕或消失，無切口感染、神經損傷等圍手術期并發癥。

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

患者因長期腰腿痛影響正常生活和工作，迫切希望早日康復，但也深知此類手術難度大，費用昂貴，術后易復發等而心理難免擔憂。術前一天，巡回護士進病房與患者和家屬面對面交流，給患者講解此手術優點，介紹麻醉與手術過程，結合宣教手冊使患者了解手術室環境，介紹同類手術后康復良好的病友，緩解患者不良情緒，增強手術治療信心。

2.1.2 體位訓練

利用術前訪視機會閱讀CT，了解患者主訴，明確患側肢體。與手術醫生溝通確定手術體位，指導患者進行側臥位或俯臥位訓練，增加體位耐受性，減少相關并發癥。

2.1.3 儀器設備及專科手術器械的準備

C臂機、鉛屏、鉛衣、椎間孔鏡成像系統及工作臺、等離子射頻儀、沖洗及吸引裝置；椎間孔鏡、各型穿刺針、導絲、導桿、套管、環鋸、中空骨鉆、工作套管及各型髓核鉗等專用器械和雙極射頻等。

2.1.4 常規手術物品

敷料包、手術衣、3 M手術巾及45*45有袋手術巾、長吸引皮管、Y型沖洗管、3000 mL生理鹽水液袋、美敷等。

2.1.5 藥物準備

圍手術期抗生素、碘海醇、美蘭、慶大霉素、凝血酶、力月西等。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

術中使用儀器設備多，合理環境布局成了關鍵點安排在空間較大的層流手術間，側臥位手術術前取下手術床頭板，手術床適當前移，床尾接清創臺，保證床尾有足夠空間放置無菌臺和人員走動；預先將椎間孔鏡成像系統、C臂機成像系統和顯示屏放至患者身體前側中部，以利術者觀看圖像和手術操作；吸引及射頻儀位于患者頭部兩側床邊，鉛屏置于患者背側以利術者術中攝片時自我防護。俯臥位手術術者站位于患側，儀器置于對側。

靜脈通道的建立及心電監測：在患者上肢建立靜脈通路，術前0.5～1小時使用抗生素，監測患者血壓、心率、血氧飽和度及心電圖，以利術中用藥及病情觀察。

正確安置手術體位：嚴格執行手術體位擺放流程，根據CT及患者主訴放置側臥位：取下手術床頭板將手術床上移，床尾接清創臺，患者完全側臥于手術床中下部，患側在上，后背與床沿平齊，腰部墊軟枕暴露手術野，腋下墊長條硅膠保護臂叢神經，上側擱手架用硅膠間隔，兩下肢向腹部屈曲，以軟枕間隔，臀部及雙脛前置骨盆架，注意避免影響C臂攝片。手術醫生站在患者背側進行手術操作，C臂機或腔鏡系統放在患者前側，有利于手術醫生直視屏幕。俯臥位：患者盡可能臥于手術床上部，頭部置于頭圈與手術床頭平齊，胸腹置于OKL俯臥位墊，大腿及脛前置軟枕使膝部足尖避免受壓，雙手屈曲向上放于擱手板，以利于術中拍片。術者站位于患側肢體，顯示屏或C臂放于對側。

保障儀器設備的正常運行：協助技師應用C臂機完成正側位攝片定位，確定穿刺路徑，術者建立工作通道后，撤退C臂機連接腔鏡系統、沖洗吸引裝置、雙極射頻，正確調節各項參數，及時排除故障，保障正常運行。關注沖洗液壓力與速度，及時更換灌注液及吸引瓶。

2.2.2 洗手護士配合

整理及連接：提前20分鐘上臺，分類整理無菌敷料及器械，再次檢查手術用物完整性及性能，協助醫生消毒鋪單，C臂X線接收器套上無菌套。

協助麻醉：遞5 mL注射器用1%利多卡因行穿刺點皮膚、皮下和深筋膜組織及小關節突局部浸潤麻醉。

椎間盤顯影：遞18 G穿刺針穿刺至相應椎間孔下份，再次攝片定位，確定后遞21 G穿刺針穿刺至椎間盤間隙，注入美蘭及碘海醇混合液2 mL，攝片顯示椎間盤形態明確。

逐級擴張：以導絲、導桿、套管的順序逐級擴張軟組織，遞綠黃紅三級擴張套管逐級擴張后，給于環鋸行椎間孔處擴大成形。協助術者將工作套管置入相應椎間孔內。

摘除髓核：分別連接固定成像系統、沖洗吸引管路及雙極射頻連線。在工作套管內安置廣角椎間孔鏡，持續沖洗保持術野清晰，遞各型髓核鉗，徹底摘除突出變形髓核及纖維環組織。

使用雙極射頻：遞雙極射頻徹底止血，收縮組織或突出物、消融髓核及纖維環成形。

關閉切口：手術完畢，反復沖洗創面，拔出工作套管，縫合皮膚，美敷包扎。

2.3 術后護理

2.3.1 患者安置及護送

術畢撤出各連線及無菌敷料，安置患者仰臥位，再次監測生命體征，協助醫生行直腿抬高試驗，檢查確認手術效果，必要時幫助患者更換浸濕病員服。護送患者回病房。

2.3.2 儀器設備及器械管理

椎間孔鏡手術主要依賴儀器設備，其性能好壞直接影響手術進程及手術效果。術畢要以高度責任心清潔整理C臂機、腔鏡系統和等離子射頻儀，定位放置。穩拿輕放鏡頭和攝像頭，避免跌落。光源應調至最小再行關閉，光纖應無角度放置（直徑）15 CM）。最小化拆卸手術器械，軟布清洗器械表面，禁忌使用鋼絲棉，軟刷及高壓水槍沖洗管腔器械；鏡頭嚴禁超洗，多酶溶液浸泡超洗其余器械，充分溶解有機物，最后用高壓氣槍或干燥箱干燥，按器械性能采用合適的方法滅菌。

3 討 論

3.1 注重心理護理

由于手術患者術中采用局部浸潤麻醉，患者處于清醒狀態，常有不同程度焦慮和疼痛；手術時間可長達2～4小時，患者往往不能耐受長時間的側臥位（或俯臥位），因此手術護士要加強與患者溝通交流，耐心解答各種疑問，適當調整體位，安慰和鼓勵患者，緩解不良情緒。必要時協助醫生應用鎮靜鎮痛藥物，減少術中不適。

3.2 保持手術區域及器械無菌

長時間手術，因沖洗液的大量應用會導致手術敷料浸濕而破壞無菌屏障，因此術中常規同時使用一次性防水大單、3M含碘手術巾和有袋手術巾，潮濕處及時加鋪無菌巾，以保持手術部位干燥；操作臺面制作無菌袋，放置手術器械避免掉落影響使用。

3.3 加強術中觀察

術中巡回護士應密切關注患者生命體征的變化，出現異常情況應及時匯報醫生處理；傾聽患者主訴，耐心做好解釋；觀察手術體位引起的不適，及時調整以免引起皮膚、關節及神經功能等損傷；觀察用藥后反應，避免減少不良反應；配合術者行直腿抬高試驗，了解手術效果。

3.4 加強術中職業防護

經皮椎間孔鏡手術在C臂X線下完成，因此需準備鉛衣、鉛圍脖、鉛屏風，術者加強自我防護，避免職業損傷。

椎間孔鏡下髓核射頻消融術只有經過系統學習和培訓的?？谱o士才能嫻熟地完成手術的配合工作[6]。通過術前訪視緩解患者不良情緒，周密準備各種用物；術中合理環境布局，正確安置手術體位，密切觀察病情變化，默契醫護配合；術后細致關愛患者，保障手術順利安全完成。

[1] 陸海鵬.椎間盤突出癥非手術治療研究進展[J].中國藥業,2013,22(24):95-96.

[2] 陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:57.

[3] 張 超,周 躍,初同偉,等.椎間盤鏡下與開放手術治療椎間盤突出癥對椎旁肌損傷程度的比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(4):287-289.

[4] 李平元,蘇小桃,歐 軍,等.經皮椎間孔內鏡下手術治療腰椎間盤突出癥[J].中國內鏡雜志,2012,18(10):1070-1072.

[5] 劉 剛,趙建寧.Arica Dexawa.經椎間孔內鏡下椎間盤摘除術初步體會[J].頸腰痛雜2009,30(2):106.

[6] 朱 霞.經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除手術配合[J].右江民族醫學院學報,2012,34(1):118-119.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.19.80.02