嚴重手腕部掌側切割傷的圍手術期護理

陶敏紅，周 漪

（江蘇揚州大學附屬常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

嚴重手腕部掌側切割傷的圍手術期護理

陶敏紅，周 漪

（江蘇揚州大學附屬常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

目的 探討嚴重手腕部掌側切割傷的圍手術期的護理對策。方法 自2015年6月至2016年12月收治嚴重手腕掌部切割傷51例，術前傷口加壓包扎止血，術中顯微外科修復，結合術后護理人員的精心護理，取得良好的療效。結果 本組患者，術后傷口均一期甲級愈合，無感染病例，無并發(fā)癥發(fā)生。根據中華醫(yī)學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準，優(yōu)良率為94.1%。結論 術前積極做好心理護理，做好各項術前準備工作，配合醫(yī)生盡早進行急診顯微外科手術。術后密切觀察病情變化，加強飲食營養(yǎng)及生活護理，減少藥物帶來的不良反應，并耐心指導患者進行不同階段的康復功能鍛煉，是保證患者患肢康復的關鍵。

切割傷；圍手術；護理

在日常生活中，手腕部掌側的切割傷容易造成手部重要的血管、神經、肌腱損傷，如治療不及時，會嚴重影響手的功能。臨床上通過急診顯微外科技術修復受損的血管、神經、肌腱，以盡最大程度地恢復手部功能，降低傷殘率的發(fā)生。手外傷術后的治療效果，除了手術時間、手術方式、手術技巧以外，還與術后有效地護理和康復功能鍛煉密切相關【1】。本科收治嚴重手腕掌部切割傷51例，術前傷口加壓包扎止血，術中顯微外科修復，結合術后護理人員的精心護理，取得良好的療效，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年6月至2016年12月收治嚴重手腕掌部切割傷51例，男31例，女20例，年齡在15～65歲，平均年齡在33.8歲。左側30例，右側21例。損傷部位：手指15例，手掌5例，腕部31例。損傷原因：自殘5例，刀割傷10例，玻璃切割傷15例，機器切割傷15例，其它傷6例。損傷程度：單純肌腱損傷5例，單純神經損傷4例，肌腱合并神經損傷11例，肌腱合并血管損傷6例，神經合并血管損傷1例，血管肌腱神經同時損傷24例。患者均予急診顯微外科一期修復，損傷肌腱采用3-0無損傷線改良keller法直接縫合修復，神經血管均在顯微鏡下操作，神經采用外膜縫合法修復，血管采用端端直接吻合。術后前臂石膏或支具托固定，腕關節(jié)屈曲30°～45°，掌指關節(jié)屈曲50°～70°。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

（1）心理護理

嚴重手腕部掌側切割傷的發(fā)生，都是由于意外傷害造成，會使患者產生緊張、恐懼、焦慮不安的情緒，加上受傷后手腕部出血量多，患者飲酒、自殘等個人原因，對周邊環(huán)境、就診時間、就醫(yī)快慢等都會產生情緒波動，易激惹等負面情緒，造成對醫(yī)護人員的不理解，甚至人身攻擊，從而延緩術前準備工作，延遲急診手術進行。因此，責任護士應及時進行心理護理，最大程度緩解其心理壓力，并及時和家屬做好溝通工作，使其能及早進行手術治療。特別是部分酒后、自殘患者，更需要做好安撫及溝通工作，有效配合完成急診手術，減少后遺癥的發(fā)生。

（2）傷口護理

嚴重手腕部掌側切割傷，由于累及肌腱、神經、血管損傷，出血量多，一般情況下可通過傷口無菌敷料加壓包扎可起到止血作用。但部分患者傷口較深，特別累

及尺、橈動脈時，出血迅猛，并呈搏動噴射樣出血，通常需要上臂空氣止血帶止血。切忌盲目用止血鉗鉗夾止血，造成尺橈動脈二次損傷，影響手術中血管吻合再通；切忌用皮條在前臂出血部位近端捆綁止血，這樣反而會加重傷口出血。上臂止血帶的應用，需注意 ①捆扎部位，應捆綁于上臂上1/3，避免捆綁位置過低造成橈神經醫(yī)源性損傷；②應記錄上止血帶的時間，并每隔60 min松止血帶5～10 min，避免長時間后引起前臂不可逆性缺血性損傷；③避免反復拆卸傷口敷料觀察傷口病情，造成出血量的增加。

患者手術前，接診護士應對患者病情進行評估，無論是否存在休克現象，都應開通靜脈通路，同時抽血急查血常規(guī)、出凝血時間等術前檢查，密切觀察患者血壓、

脈搏等生命體征變化。若存在休克征象，應積極抗休克治療，補充代血漿等液體，并抽血樣備血處理，補液后密切留意觀察血壓變化。另外需注意的是，高齡合并心臟病患者，在補液時應適當控制補液量及補液速度。

1.2.2 術后護理

（1）體位護理

患者在急診顯微手術治療術后，一般需要平臥位休息，合并血管損傷吻

合手術的需要絕對臥床5～7天。術后患肢石膏托或支具托外固定，置于功能位，并抬高

30°，有利于患肢靜脈回流、腫脹消退，同時需注意麻醉術后患肢喪失知覺，避免長時間壓迫造成局部疼痛麻木，甚至皮膚壞死。術后禁忌患側臥位，患肢禁測血壓。術后注意患肢保暖，特別是在冬季寒冷天氣，禁忌使用熱水袋或暖手寶等保暖工具，可使用烤燈持續(xù)照射保暖。通常使用40～60 W的TDP燈，距離患者患肢30～40 cm，且需注意燈距，距離太近，容易燙傷患肢皮膚；若距離太遠，保溫效果不夠，會引起吻合血管痙攣。密切觀察患肢末梢血運，注意患者指端顏色、溫度、毛細血管反應及充盈度，以及患肢石膏內腫脹程度，如有異常情況需及時向醫(yī)生匯報。本組中有2例因紗布敷料包扎過緊、1例石膏固定過緊影響末梢血運，予松解換藥處理后血運恢復。術后3天可半臥位休息，2周拆線，可下床活動。

（2）飲食與營養(yǎng)

患者臥床期間，應給予高熱量、高蛋白、高維生素及富含纖維素的易消化的食物，以促進組織恢復及傷口愈合。保持大便通暢，并鼓勵患者多飲水，以降低血液粘稠度，預防血管吻合口血栓形成。術后嚴禁吸煙飲酒，忌食辛辣刺激性食物和含咖啡因類的飲料。

（3）病房管理

術后病房應保持安靜、舒適，室溫控制在23°～25°左右，相對濕度在50%～60%。特別注意的是，夏天空調冷氣不可直接對準患肢吹，避免強冷刺激引起血管痙攣；冬天長期空調制熱后室內容易干燥，需保持適當濕度，可在空調通風口放盆水，或地面濕式打掃。病房內嚴禁吸煙，不僅是患者禁止吸煙，同時也要叮囑陪護及探視人員禁止吸煙，避免煙霧中尼古丁刺激吻合血管，造成嚴重不良后果。病房內要有良好的光線，以便有利于觀察手指末梢血運。

（4）心理護理

心理護理在手外傷顯微外科手術整個治療過程中非常重要。在治療過程中，會出現一系列心理問題。從患者發(fā)生事故意外受傷的恐懼心理，手術過程的害怕心理，術后患肢疼痛的煩躁、緊張心理，到最后對治療費用、術后恢復的焦慮心理等，這些都需要護理人員進行心理干預疏導，從而減輕患者思想負擔，積極配合治療。另一方面患者術后疼痛造成的緊張焦慮情緒，會增加術后血管危象的發(fā)生。穩(wěn)定的心理狀態(tài)，是防止術后發(fā)生血管危象的重要環(huán)節(jié)[2]。針對術后疼痛患者，可遵醫(yī)囑使用止痛藥物或止痛泵。向患者解釋病情及術后注意事項的重要性，使其積極配合康復治療，介紹同病房內類似成功病例得以借鑒，增強對疾病康復的信心。積極有效地心理護理對患者機體康復可起到促進作用[3]。

1.2.3 病情觀察

嚴重手腕部切割傷患者會出現休克征象，術后應對生命體征進行監(jiān)護，每小時監(jiān)測血、脈搏，并通過創(chuàng)面紗布滲血情況，結合術前術中出血量、全身情況、面色、術后血紅蛋白檢驗等，判斷是否需要輸血抗休克治療，待病情穩(wěn)定后可停止監(jiān)測。合并血管損傷的患者，需密切觀察患肢末梢血運，注意患肢末梢顏色、溫度、毛細血管反應及充盈度。也可應用手夾式血氧飽和度監(jiān)測儀進行監(jiān)測，正常在95%～100%，若低于90%，在排除其他原因后說明吻合血管出現血管危象。密切觀察患肢石膏內腫脹程度，注意繃帶松緊度，太松起不到制動作用，太緊會影響血運。本組中有2例因紗布敷料包扎過緊、1例石膏固定過緊影響末梢血運，予松解換藥處理后血運恢復。術后24～48 h是術后血管危象高

發(fā)期，特別是夜間，需加強巡視觀察，如有異常情況需及時向醫(yī)生匯報并配合處理。

1.2.4 藥物應用

術后遵醫(yī)囑常規(guī)“三抗”治療。切割傷患者需要應用很多肌注藥物，如破傷風抗毒素，神經營養(yǎng)藥物一鼠神經生長因子，解痙藥物—罌粟堿、654-2，抗凝藥物—肝素鈉等。其中部分藥物長期肌注后會出現一些不良反應，如過敏反應、局部出現皮疹，硬結，注射部位疼痛、皮下血腫等，因此肌注時需經常更換注射部位，囑患者局部熱敷緩

解疼痛，減少硬結發(fā)生，同時注意全身情況的觀察。本組病例中有1例患者在給予破傷風皮試時出現過敏性休克，予吸氧、注射腎上腺素等對癥處理后緩解。

1.2.4 康復護理

康復指導是針對患者患肢進行一系列科學、系統(tǒng)、有效地康復訓練指導，使其最大可能地恢復患肢功能。早期康復活動，既有效防止肌腱粘連，促進血液循環(huán)，減輕周圍水腫，還可以預防關節(jié)僵硬及肌肉萎縮。術后患肢的康復功能鍛煉，屈肌腱及神經損傷應指導其被動屈指，主動伸指，不可顛倒，避免肌腱神經再斷裂。康復鍛煉應循序漸進，不可過度康復活動，也不可暴力活動。術后3～4周為肌腱水腫期，修復肌腱容易再斷裂，需囑患者切勿自行去除外固定物，并在支具托保護允許范圍內進行，逐漸增加活動次數及幅度。術后一月拆除外固定物，可較自如進行康復訓練，適當進行手指伸腕伸指牽拉，最大限度恢復手指掌指關節(jié)及腕關節(jié)活動范圍，避免強力牽拉造成肌腱再斷裂。夜間可繼續(xù)支具托外固定制動半月。術后2月開始適當負重練習，3～6月內逐漸恢復正常工作能力。本組中2例因康復活動不到位，發(fā)生肌腱粘連，行二期肌腱松解術。

2 結 果

本組51例患者，術后傷口均一期甲級愈合，無感染病例。術后隨訪3月～2年，手功能及感覺恢復良好，其中2例術后發(fā)生肌腱粘連予二次松解手術，其余無并發(fā)癥發(fā)生。根據中華醫(yī)學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[4]，優(yōu)40例，良8例，差3例，優(yōu)良率為94.1%。

3 討 論

嚴重手腕部掌側切割傷，容易傷及手部重要神經、肌腱、血管，怎樣才能盡最大程度

恢復手部功能，減少手部后遺癥，這是手外傷后治療的主要問題。這不僅需要依靠醫(yī)生精密的顯微外科操作技術，科學、有效的護理工作也至關重要。護理人員在圍手術期的各種護理工作，關系著患者日后手部重要功能恢復的成敗。在本組患者治療過程中，醫(yī)護緊密合作，術前積極做好心理護理，做好各項術前準備工作，配合醫(yī)生盡早進行急診顯微外科手術。術后密切觀察病情變化，加強飲食營養(yǎng)及生活護理，發(fā)現問題及時匯報處理，減少藥物帶來的不良反應，并耐心指導患者進行不同階段的康復功能鍛煉。通過優(yōu)質的護理服務，結合醫(yī)生的精湛技術，才能使患者及早恢復，投入日常生活工作。

[1] 陳汝純,王其素.手部屈肌肌腱斷裂修復術后的觀察及護理[J].右江醫(yī)學,2010,38(3):369-370.

[2] 常淑娟.股前外游離皮瓣術后發(fā)生血管危象行探查術7例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(26):6459-6460.

[3] 李曉芳.手外科穿支皮瓣移植術后血管危象的護理策略[J].實用手外科雜志,2016,30(4):494-495.

[3] 潘達德,顧玉東,侍 德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.19.101.02