應用PDCA改善痔瘺患者術前清潔灌腸的質量

朱克姣

（湖北省潛江市中心醫院，湖北 潛江 433199）

應用PDCA改善痔瘺患者術前清潔灌腸的質量

朱克姣

（湖北省潛江市中心醫院，湖北 潛江 433199）

目的 應用PDCA循環管理法，改善我科痔瘺患者術前清潔灌腸的質量。方法 應用PDCA循環管理法對我科痔瘺患者術前清潔灌腸質量進行改善。結果 改善后提高了腸道清潔度、提高了患者舒適度；同時提高了醫生、患者滿意度；減少了術后傷口感染的發生。結論 PDCA循環管理法在改善我科痔瘺患者術前清潔灌腸質量中效果顯著，是一項行之有效的方法。

PDCA；痔瘺患者；清潔灌腸；質量

PDCA循環管理是由美國質量管理學家戴明提出的一種質量管理程序。它通過計劃(P，Plan)、實施（D，Do）、檢查（C，Check）、行動（A，Action）四個階段，使工作質量在循環中不斷完善與提高[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月21日～2016年1月20日行術前清潔灌腸的痔瘺手術患者48例。分為改善前，改善后，其中男38例，女10例，年齡最大65歲，最小18歲，平均年齡35歲。兩組患者均為混合痔需行手術治療，采用腰麻形式，兩組患者均無腸道其他疾病及其他基礎疾病。

1.2 改善方法

1.2.1 P階段

制定改善計劃表，確定改善責任人，進行現狀調查，根因分析，制定改善措施，設立改善目標（為患者舒適，術中腸道清潔無糞渣）。

進行痔瘺患者術前清潔灌腸質量現狀調查表的自行設計：調查表中設計有患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、灌腸液溫度、灌腸液量、肛管插入深度、肛管插入方法、患者體位、患者感受、手術中腸道清潔程度、有無腸道及肛門部位出血等項目。

應用該調查表對2015年11月21日～12月20日進行的痔瘺手術患者（改善前）進行術前清潔灌腸質量的逐項調查。

對醫生反映的3例痔瘺手術前清潔灌腸質量欠缺的患者進行現場、現物、現實調查。

對所有調查結果進行統計、分析，查找出造成痔瘺患者術前清潔灌腸清潔度不能達標的主要原因有：肛管插入深度不夠；指導患者體位不當；用液量不夠；未切實觀察灌腸后排出大便的情況等原因。同時發現操作過程中準備灌腸液不規范、指導體位不規范、溝通交流不規范，用物準備不規范、觀察灌腸效果不規范等質量問題。

進行原因分析、查閱相關文獻，制定出改進目標及改進措施。

1.2.2 D階段

執行計劃：依據教科書、相關文獻中的知識點對全科護士進行痔瘺患者術前清潔灌腸方式、方法、注意事項的培訓、考核及督查。

制定我科痔瘺患者術前清潔灌腸暫行管理規定：在規定中要求護士對灌腸液量、溫度、肛管插入方法、患者體位擺放、溝通要點、灌腸后大便的觀察等方面嚴格按規范要求執行，同時根據文獻經驗對患者體位擺放、肛管插入方法、深度做了改變。

1.2.3 C階段

檢查改善措施的實施及實施的效果。

2015年12月21日～2016年1月20日按照科室制定的暫行管理規定進行監督檢查（改善后）。

將檢查結果與前期24例調查結果進行對比，觀察改善效果。在全科質量會上進行分析總結。制定出我科“痔瘺患者術前清潔灌腸管理規定”，在規定中對清潔灌腸的方法、流程、清潔灌腸后的質量標準進行了明確的說明。

再次組織全科進行相關管理規定、流程、質量標準的培訓及考核。

不定時對我科痔瘺患者術前清潔灌腸質量進行追蹤、檢查，持續三個月。

1.2.4 A階段

在督查檢查中發現患者術前清潔灌腸的時間安排對清潔灌腸的質量也產生一定的影響，并列入下一個PDCA循環進行質量改善。

1.3 方法

1.3.1 手術時腸道的清潔度

詢問醫生，了解手術時腸道有無糞渣，清潔度是否達到手術要求。

1.3.2 患者灌腸時的舒適度

了解患者主觀感受，詢問患者在灌腸過程中有無肛門部位疼痛不適、出血、灌腸無法完成、護士指導不具體等現象。

1.3.3 有無并發癥發生

觀察有無肛門、腸道出血等并發癥發生。

1.4 統計學方法

應用痔瘺患者術前清潔灌腸質量調查表，每天由主班進行手術患者基本情況記錄。由護士長進行灌腸時肛管置入深度；是否充分潤滑；灌腸液性質、量、溫度；患者體位；護士是否觀察排便結果等情況進行檢查及記錄。由護士長詢問醫生術野有無糞漬、詢問患者感受、觀察患者有無腸道出血等并發癥。按調查表所呈現的真實現狀進行改善前、改善后患者腸道術野清潔度、患者感受、有無并發癥比較。護士長有事時由科室質控組長完成當日檢查及記錄。

2 結 果

改善后，患者手術時腸道清潔度有了顯著提高，同時增加了患者灌腸時的舒適度，且無并發癥發生。改善前、改善后。見表1。

材料接觸改變了凝血的生理進程，肝素化治療雖然能避免管路內血栓形成，但也伴隨著出血的風險，因此定時監測凝血功能可以避免血栓和出血的發生。通常使用微量泵持續輸注肝素鈉維持其血藥濃度，在置管時給予肝素負荷劑量為100 mg/Kg靜脈推注；建立ECMO后使用微量泵將肝素劑量維持在每小時30～60 U/Kg,護理過程中每4小時監測全血ACT并維持在180～220 s，每6小時監測APTT并維持在60～80 s；考慮有活動性出血時可將ACT控制在140～160 s[2]。運轉過程中，由于管路和氧合器都暴露在室溫中，會導致血液溫度下降，低體溫易發生凝血功能障礙和血流動力學紊亂。因此，使用升溫毯等方法來保證病人正常的體溫非常重要。轉流中變溫箱溫度需維持在37℃～38℃，保持患者體溫在36.5℃～37℃。同時還應嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化，觀察皮膚、口腔、氣道及穿刺處周圍有無出血跡象；如凝血因子缺乏、血小板數量下降應及時補充新鮮血漿和血小板，改善病人攜氧功能和凝血功能。

2.4 液體管理

在ECMO聯合CRRT治療中患者體內血容量波動較大，應參照有創血壓、中心靜脈壓結果進行合理補液，調整CRRT超濾量，每小時記錄液體的出入量，結合患者生命體征及時匯報醫師，對于治療方案做出調整。

2.5 環路的管理

ECMO聯合CRRT的環路復雜，需要接受過培訓且通過考核的醫護人員進行操作。由于管路與管路間的連接是通過不同規格的接頭及三通組成的，在連接部位若連接不夠緊密易出現滲血或空氣進入管路內；因此在連接管路時除了嚴格執行無菌操作，還應確保各接頭處連接緊密，為確保牢固可用軋帶進行加固，防止灌注壓力突然增大導致管路崩脫。在護理過程中，應每4小時檢查整個體外循環環路，方法是用聽診器聽泵的異響聲，用手電照射整套管路，目視下，血栓表現為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區域，如出現＞5 mm的血栓或仍在繼續擴大的血栓應考慮更換ECMO系統[5]。保持環路通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、打折；當管道抖動明顯，血流量驟減時應立即通知醫師調整動靜脈置管的位置，確保ECMO的有效循環流量。

2.6 預防感染

ARDS患者病情危重，ECMO作為一項侵入性的治療手段，長期的血管插管創傷大，管路復雜，極易發生導管感染。在護理此類患者時應采用保護性隔離措施，盡可能置于單間，專人護理，每日2次用含氯消毒液拖地，擦拭床頭、柜病床和儀器。置管處應每日用碘伏消毒，嚴格無菌操作，換藥時檢查導管的位置、測量導管外露長度和固定情況，以防止脫管的發生，當敷料污染時及時更換防止導管相關血流感染的發生。

2.7 基礎護理

此類患者在ECMO轉流期間大多處于鎮靜狀態，護理時應重視基礎護理，加強皮膚護理，使用防壓瘡氣墊床，ECMO運行前給予骶尾、足跟、肘關節等骨突及受壓處皮膚用泡沫敷料減壓保護，避免壓力性損傷的發生。每2～3 h變換體位，操作前應檢查導管固定情況，由3～4名護士互相配合進行翻身，翻身幅度不宜過大，并由另一名護士專門負責固定管路，注意保護管路防止脫出；如患者出現躁動，可使用約束帶對患者雙上肢及置管側下肢進行保護性約束，保持肢體處于功能位。

3 討 論

近年來ECMO作為一種高新技術，已被越來越多的運用于救治危重癥患者，ECMO本身并不能治療原發病，但作為一種生命支持的手段能夠為患者提供穩定的循環血量及氧供，為疾病的恢復贏得更多的時間。而聯合CRRT治療能夠更合理的平衡患者的出入量，控制電解質和酸堿平衡。

由于該技術專業性強，并發癥較多，也對護理人員提出了新的挑戰，因此，建立ECMO管理團隊，細化護理管理，積極預防和處理ECMO并發癥，對于提高ECMO搶救成功率，降低患者住院期間的死亡率非常重要。

[1] Villar J,Blanco J,Anon JM,et al.The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation［J］.Intensive Care Med,2011,37(12):1932-1941．

[2] 龍 村.ECMO手冊［M］.北京:人民衛生出版社,2007,256-271.

[3] 李 云,張銀英,龐群英,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].護理學雜志,2007,22(17):18－20．

[4] Villar J,Sulemanji D,Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality，has it changed[J].Curt Opin Crit Care,2014,20(1):3-9.

[5] 張春艷,王淑芹,權京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志,2011,46(1):46-48.

本文編輯：吳宏艷

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.19.114.02