胃腸道間質瘤高齡患者采取保守治療的護理體會

王 輝，石素寧，石珊珊，郭 蕊，呂慧茹，董 會

胃腸道間質瘤高齡患者采取保守治療的護理體會

王 輝，石素寧，石珊珊，郭 蕊，呂慧茹，董 會

胃腸道間質瘤；高齡患者；保守治療；護理

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，具有非定向分化和潛在惡性的特點［1，2］，胃腸間質瘤的惡性程度大致分為：超低危（瘤體<2 cm）、低危（瘤體2～5 cm）、中危（瘤體5～10 cm）、高危（瘤體>10 cm）。化療和放療對該病效果不佳，而手術徹底切除是GIST的主要治療手段［3］，但由于年齡、身體狀況等原因老年患者大多選擇了保守治療，2011年—2015年筆者所在科室對1例胃腸道間質瘤高齡患者采取保守治療進行追蹤隨訪的護理體會總結如下。

1 病例資料

患者，男，87歲，2011年11月在筆者所在醫院住院查體時發現 “十二指腸區直徑約5 cm占位”，診斷“胃腸間質瘤”，未行治療。2013年12月口服“格列衛”400mg/d，4 d，不耐受，自行停藥。2015年3月入院復查PET-CT示：胃腸間質瘤已超過10 cm，侵犯腸壁，肝腎區有低密度灶，考慮存在肝腎轉移，建議繼續口服”格列衛”家屬拒絕。2015年3月31日晚出現惡心、嘔吐、伴有寒戰、發熱，急診入院，次日凌晨解柏油樣便，可見暗紅色，考慮上消化道出血，與其胃腸間質瘤有關，考慮病變廣泛侵及腸管，已屬非介入手術適應證，給予止血、抑酸等積極治療，消化道出血得以控制，但仍有間斷慢性出血。既往有“正細胞正色素性貧血、腹腔腫物、老年癡呆（混合型）、冠狀動脈搭橋術后、2型糖尿病、低鉀血癥、低蛋白血癥”等十余種疾病，相關檢查示：CRE快速上升，肺部感染加重，晚期出現多臟器功能衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸等治療，2015年4月25日搶救無效死亡。

2 護理

2.1 低/中危期的護理胃腸間質瘤患者一般無明顯癥狀［4］，囑患者保持愉快的心情、勞逸結合、注意休息、加強營養，勿食咸、辣、熱、涼、過期、變質食物、戒煙酒，定期復查即可。同時科室建立護理個性化隨訪檔案，責任護士每月進行電話隨訪并登記，密切關注患者病情進展。

2.2 高危期護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 40%以上的患者由于腫瘤破裂急性出血，同時出現轉移，多數是腹腔內轉移，如肝、網膜或腹腔［5］，該患者院外觀察 3年余，2015年3月PET-CT示：胃腸間質瘤已超過10 cm，胸腔積液，并出現肝腎肺的轉移，除出現以上臨床表現外，合并嘔血、便血，重度貧血，惡心、嘔吐，食欲缺乏等癥狀。即給予持續心電監測生命體征變化，嚴密觀察意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體活動等情況，密切觀察呼吸頻率及血氧飽和度，急查血氣分析確認有無呼吸衰竭。嚴格執行醫囑抗感染、抑酸、化痰、升壓、抗心律失常、輸血、維持水電質酸堿平衡及腸外營養等治療，并隨時做好呼吸和循環衰竭的搶救準備。

2.2.2 消化道出血護理 （1）上消化道出血觀察與護理。胃腸道出血是胃腸道間質瘤最常見癥狀。該患者高危期先出現嘔血，出血部位在幽門以上，嘔血和黑便為上消化道出血的特征性表現，采取頭偏向一側臥位，備好吸痰設備，防止血液進入氣管或肺內結成血塊造成窒息。加強口腔護理4次日，尤其嘔血后及時做好口腔護理，增加患者口腔舒適度，防止血腥味再次引起惡心、嘔吐。（2）下消化道出血觀察與護理。該患者后期又出現下消化道，出血部位在幽門以下伴便血，通常消化道出血＞60ml可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭，黑便呈柏油樣，黏稠而發亮；當出血量大時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色；反復嘔血或黑便次數增多而稀薄，提示有繼續出血。即給予醫囑禁食抑酸、降門脈壓力藥物，大量出血時給予垂體后葉素緩慢靜脈滴注，用藥期間應警惕高血壓、心律失常、冠狀動脈疾病、心功能不全等嚴重不良反應的發生，如出現面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等癥狀時，應立即停藥。便血后及時做好皮膚護理，保持皮膚清潔、床鋪整潔及干燥。當患者出現消化道出血時，醫囑禁食，護士每班嚴密觀察患者嘔血或便血的性、量、顏色及排出方式，追蹤化驗結果，做好記錄及交接班。

2.2.3 PICC護理 腫瘤患者提倡早期使用外周導入中心靜脈置管（PICC）為患者建立一條無痛性靜脈通道［6-8］。患者為高齡患者，血管條件差，為減少患者反復穿刺的痛苦，保護淺靜脈，保證特殊藥物安全有效進入患者體內，患者最后一次入院后即行PICC置管，為有效輸液治療提供保證［9］。（1）PICC置管前/中護理。置管前主治醫師與置管護士共同將置管目的、風險、方法、注意事項等告之患者和家屬，并簽署知情同意書，取得配合置管。導管選擇美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管，選擇貴要靜脈進行穿刺，置管中嚴格無菌技術操作，X線拍片確認置管成功后方可安全使用。置管后囑患者穿刺肢制動30min，24 h內不輸注高滲性藥物、限制上肢抬高或用力。（2）PICC置管后護理。置管成功后24 h發現穿刺處如有滲血，建議更換敷料一次，常規換藥建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次［10］。消毒時用0.5%碘附消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒后更換無菌透明敷貼，可來福接頭每周更換一次；輸注兩種藥物之間最好用0.9%氯化鈉溶液20ml沖管，防止藥物之間出現沉淀或配伍禁忌。每次輸液前后均用20ml0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖管，并使用正壓封管術封管。管道維護的全程嚴格無菌操作。建立導管維護單，記錄置管時間、臂圍等［10］；由于患者出現全消化道出血，所以對有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應用生理鹽水封管1次/ 8 h［11］。同時進行導管健康宣教，24 h后患者如無導管并發癥發生，囑患者做松拳、握拳鍛煉并抬高患肢，可預防血栓性靜脈炎，因為血栓性靜脈炎是最嚴重的并發癥，可以誘發腦血栓或肺栓塞，危及患者的生命［12，13］。

PICC導管留置時間一般不超過12個月［14］，應加強PICC置管、維護及并發癥的護理。置管操作技術和導管的維護是否規范直接影響到置管留置時間的長短和并發癥的發生率［15］。患者未發生任何PICC置管后并發癥。

2.2.4 心理護理 心理護理的重點是調動患者的內在潛力，通過改變其疾病認知等，提高患者的心理承受能力［16，17］，指導患者家屬參與和協助患者生活照顧及治療，子女通過與患者聊天和共享音樂或看電視，使患者得到安慰，獲得更多的社會支持以成熟的心理防御方式減輕其心理、生理障礙和社會功能缺損［18］。

2.2.5 壓瘡護理 老年人是壓瘡發生的高危人群［19］，且發生壓瘡不易愈合［20］。高齡合并腫瘤患者引起的免疫力下降、全身無力、食欲缺乏等相關因素或影響因素均與壓瘡發生有關［21，22］。該患者入院1 h內由責任護士應用 Braden評估表評估皮膚情況，Braden評分≤11分屬于高度危險人群［23］，即建立翻身巡視卡并網絡上報院傷口/造口學組會診進行專業指導。采取的護理措施為：與多學科聯手提高患者營養、降糖、抗炎、提高免疫力，同時減少皮膚壓力、摩擦力、剪切力等內外因素，床鋪及衣物保持平整、干燥、應用無刺激中性潤膚油保持皮膚正常pH值、采用新型壓瘡預防生物膜敷料、醫用氣墊床、勤翻身［24］、并采用30°側臥體位［28］等預防壓瘡系列措施，由于規范化的皮膚護理制度患者未發生壓瘡。

2.2.6 呼吸機相關性肺炎預防 患者最后一次入院后病情逐漸加重，長期臥床并老年人咳嗽反射減弱，肺部感染逐漸加重導致Ⅱ型呼吸衰竭，醫囑行氣管插管并給予呼吸機輔助呼吸，老年人是醫院感染的高危人群，主要是基礎疾病多，抵抗力差所致［25］。呼吸機相關性肺炎（VAP）為機械通氣的常見并發癥，死亡率高。筆者采用顧之梅等［26］提出的預見性護理干預，如加強手衛生意識、呼吸機管道的護理、呼吸道的管理、氣道濕化的管理、規范抗菌藥物的合理應用等系列措施，同時全科醫護人員嚴格落實消毒隔離制度，加強院內感染監控，提高醫護人員及家屬院感控制意識，通過以上措施有效控制了感染的危險因素，患者未發生VAP。

3 體會

該患者通過保守治療生存了3年余，不僅避免了手術后復發和轉移導致的二次傷害，同時也保證了3年的生存質量。高齡帶瘤存活的患者，不僅需要護士熟練掌握老年胃腸道間質瘤疾病各期特點，并要追蹤做好各期的疾病健康宣教及隨訪，還要具備敏銳的觀察及處理并發癥護理能力，有效降低相關并發癥的發生率，從而提高患者生存質量及臨終幸福指數。隨著年齡增長，目前老年人口的軀體健康和精神健康呈現明顯的下降趨勢［27］，高齡患者的護理將會成為一個嚴峻的護理科研課題，尤其是合并腫瘤患者采取非手術保守治療的越來越多，也給護士提出更高的護理要求和目標。

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［2016－09－21收稿，2016－10－18修回］

［本文編輯：吳 蓉］

R473.73

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.030

250031山東濟南，原濟南軍區總醫院干四科（王輝，石素寧，石珊珊，郭蕊，呂慧茹，董會）