分站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變效果觀察

余振偉

(浚縣人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456250)

分站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變效果觀察

余振偉

(浚縣人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456250)

目的：觀察分析分站式雜交(Hybrid)手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的效果。方法：回顧性分析應(yīng)用MIDCAB聯(lián)合PCI治療冠心病多支血管病變患者24例。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。24例患者于術(shù)后 10 h 內(nèi)均順利拔除氣管內(nèi)插管，術(shù)后患者均未輸血，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。結(jié)論：分站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變效果明顯，值得推廣。

冠心病；雜交手術(shù)；微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常用方法包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypassgrafting，CABG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)等，但對(duì)于冠心病多支病變單純靠CABG或PCI治療其效果均不能令人滿意[1,2]。分站式雜交(Hybrid)手術(shù)是指將小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)與PCI相結(jié)合的治療術(shù)，該方法可減少手術(shù)傷害，提高冠心病多支病變治療的成功率。浚縣人民醫(yī)院自2014年開始應(yīng)用分站式雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者24例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月～2016年10月期間浚縣人民醫(yī)院應(yīng)用MIDCAB聯(lián)合PCI治療冠心病多支病變患者24例，男15例，女9例；年齡43～70歲，平均(58.1±9.5)歲。合并高血壓9例，糖尿病6例，高血脂4例,陳舊性心梗5例。術(shù)前心臟超聲檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)30%～39%2例，40%～49% 5例，大于50%者17例。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示前降支+回旋支血管病變10例，前降支+右冠狀動(dòng)脈血管病變8例，前降支+右冠狀動(dòng)脈+回旋支血管病變6例。

1.2 方法

1.2.1 MIDCAB手術(shù)方法[3]術(shù)前全麻，雙腔氣管插管，患者仰臥情況下將左胸墊高，將體外的自動(dòng)除顫儀和患者身體上貼的除顫電極片相連接。然后從左胸第四肋骨間切入，僅令單肺通氣，在患者身體中放入懸吊式乳動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，便于直接對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行觀察，第一肋上緣與第五肋骨處均可進(jìn)行觀察，上述操作結(jié)束后切開心包，確定前降支游離長(zhǎng)度，取出懸吊式乳動(dòng)脈牽開系統(tǒng)，放入肋骨牽開器，最終確定左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血流量，以0.8∶1的比例混合肝素、魚精蛋白，置入引流管關(guān)胸。

1.2.2 PCI 治療方法[4]有23例選擇MIDCAB手術(shù)后5～30d進(jìn)行PCI治療(置入藥物涂層支架)，并對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈造影進(jìn)行檢查；有1例出現(xiàn)急性下壁心肌梗死，急診PCI，把2枚藥物涂層支架置入右冠狀動(dòng)脈，術(shù)后2周再進(jìn)行MIDCAB手術(shù)。

1.2.3 抗凝及抗血小板方法 行MIDCAB手術(shù)患者術(shù)前日服1次100mg阿司匹林，手術(shù)結(jié)束6 h之后進(jìn)行肝素靜脈推注，每6 h進(jìn)行1次，每次推注20 mg，直至手術(shù)結(jié)束后的第2天患者每天服用1次100mg的阿司匹林終止。其中23例選擇在MIDCAB后再進(jìn)行PCI，術(shù)前進(jìn)行阿司匹林抗血小板治療的同時(shí)加入低分子肝素抗凝，結(jié)束手術(shù)的第2天需要每天服用1次100 mg的阿司匹林和每天服用1次75 mg的氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，若要進(jìn)行PCI，需要在雙聯(lián)抗血小板治療5 d后，在本次研究中有1例在治療期間使用的氯吡格雷與阿司匹林的劑量相等，并在結(jié)束手術(shù)后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。

1.2.4 隨訪方法 術(shù)后門診隨訪。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。24例患者于術(shù)后 10 h 內(nèi)均順利拔除氣管內(nèi)插管，術(shù)后胸腔引流量(521±191)mL，呼吸機(jī)使用時(shí)間(8.2±4.7)h，監(jiān)護(hù)室時(shí)間(23.4±5.5)h，患者均未輸血。患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

隨訪全部24例患者，其中23例患者是選擇先MIDCAB的Hybrid手術(shù)病例，其在接受PCI過(guò)程中左乳內(nèi)動(dòng)脈橋未出現(xiàn)異常，另外1例患者進(jìn)行手術(shù)的8個(gè)月后進(jìn)行過(guò)相關(guān)復(fù)查，也一切正常。在隨訪期間均未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、死亡的現(xiàn)象。

3 討論

分站式雜交手術(shù)和一站式雜交手術(shù)是同一目的的術(shù)式，不同在于一站式雜交手術(shù)一次麻醉下完成兩個(gè)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，而且安全性較強(qiáng)。但也存在缺點(diǎn)，如需建立專門的手術(shù)室，費(fèi)用昂貴；術(shù)中需服用氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物，可能增術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)：而手術(shù)應(yīng)激、魚精蛋白中和肝素等是否會(huì)增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步研究。分站式手術(shù)兩個(gè)手術(shù)之間會(huì)有間隔。一站式雜交手術(shù)對(duì)手術(shù)室要求高，基層醫(yī)院往往難以達(dá)到，而分站式手術(shù)對(duì)手術(shù)室的要求較低，只需要傳統(tǒng)的心外科手術(shù)室和心導(dǎo)管室，易于推廣，而分站式手術(shù)最主要的爭(zhēng)議存在于手術(shù)中兩次手術(shù)的順序和間隔時(shí)間[5]。有報(bào)道認(rèn)為Hybrid手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈再血管化的間隔時(shí)間為幾周、幾天、幾小時(shí)均可。在沒(méi)有治療前降支以外的血管病變之前，要進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈橋手術(shù)需要非常謹(jǐn)慎，綜合使用氯吡格雷和阿司匹林，患者靶血管為非前降支急性冠狀脈綜合癥時(shí)術(shù)中對(duì)抗血小板治療的要求非常高，可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，在后期的手術(shù)中PCI能夠快速將靶血管開通，增加MIDCAB續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；但是先進(jìn)行PCI手術(shù)與抗血小板治療也存在沖突。因?yàn)镻CI的過(guò)程中出現(xiàn)任何的意外，都會(huì)使得治療期間出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死的概率加大，在患者接受治療期間，外科血運(yùn)重建則非常重要。由于PCI術(shù)后需要雙重抗血小板治療持續(xù)至少1年，停藥以及MIDCAB術(shù)后的中和肝素操作則可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成，所以目前大部分分站式雜交治療以外科操作在前。MIDCAB術(shù)后經(jīng)過(guò)充分地抗血小板治療后再行PCI治療可能增加冠狀動(dòng)脈支架植入后的安全性，而在PCI術(shù)中可以方便行LIMA造影檢查，明確橋血管的通暢情況。本組Hybrid手術(shù)患者均采用了這種手術(shù)順序。這種順序的缺點(diǎn)是如果在隨后的PCI操作中出現(xiàn)困難或意外，患者則可能面臨二次開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)24例患者的研究，筆者認(rèn)為，患者需要進(jìn)行靶血管為非前降支的急性MIDCAB手術(shù)的情況下，需要先使用阿司匹林。患者是冠狀動(dòng)脈綜合征，優(yōu)先使用PCI，先進(jìn)行肝素靜脈推注直至手術(shù)結(jié)束。

綜上所述，本次研究認(rèn)為分站式雜交技術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，而且其對(duì)手術(shù)室的要求并不苛刻，符合基層醫(yī)療條件，其術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。但是患者盡管是一次住院，卻會(huì)經(jīng)歷兩次有創(chuàng)操作過(guò)程，產(chǎn)生兩次費(fèi)用，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)造成一定壓力。本研究為單中心、單一術(shù)者的回顧性病例對(duì)照研究，入組的樣本量較少，而且觀察時(shí)間較短，今后仍需要繼續(xù)進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，同時(shí)隨訪更長(zhǎng)時(shí)間，以進(jìn)一步明確分站式雜交手術(shù)的后續(xù)療效。

[1] Hannan E L,Race M,Holmes D R,et al.Comparison of Coronary Artery Stenting Outcomes in the Eras Before and after the Introduction of Drugeluing Stents[J].Circulation,2008，117：2071-2078.

[2] 吳 松，凌云鵬，傅元豪，等.擇期‘份站式”冠狀動(dòng)脈血運(yùn)雜交重建治療冠狀動(dòng)脈多支病變[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017,17(2)：111-116.

[3] 楊 旭，馬潤(rùn)偉，宋 怡,等.分站式雜交手術(shù)治療冠心病多支病變效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2016,56(26):58-60.

[4] 姜明澤，曹建軍，陳 浩，等.分站式雜交技術(shù)在多支冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28(4)：634-636.

[5] 凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，等.分站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(2):90-93.

本文編輯：王 霞

余振偉，男，副主任醫(yī)師，從事心血管臨床工作

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1671-0126(2017)03-0047-02