腹腔鏡手術治療闌尾粘液性腫瘤的臨床體會(附11例報告)

陳瑞云，張 琳，孫國鋒，辛建軍

(青島市中心醫院，山東 青島，266042)

·論 著·

腹腔鏡手術治療闌尾粘液性腫瘤的臨床體會(附11例報告)

陳瑞云，張 琳，孫國鋒，辛建軍

(青島市中心醫院，山東 青島，266042)

目的：探討腹腔鏡手術治療闌尾粘液性腫瘤的優勢及作用。方法：回顧分析2010年5月至2016年10月收治的11例闌尾粘液性腫瘤患者的臨床資料。結果：11例患者術前均擬診為急性闌尾炎行腹腔鏡手術治療，經腹腔鏡探查后術中均明確診斷，確診率100%，8例行腹腔鏡闌尾切除術，2例行腹腔鏡右半結腸切除術，1例經腹腔鏡探查后放置區域熱循環治療灌注管，術后應用洛鉑及雷替曲塞等化療藥物行腹腔區域循環熱灌注化療3個療程。術后均未出現嚴重并發癥，11例均痊愈或好轉出院。手術時間30～120 min，平均(48.18±31.64) min；出血量20～100 ml，中位數35 ml；肛門排氣時間平均(2.09±1.04) d；住院3～8 d，平均(4.27±1.90) d，無中轉開腹及圍手術期死亡病例。結論：闌尾粘液性腫瘤罕見，無臨床特異性，臨床誤診率較高。腹腔鏡手術治療闌尾粘液性腫瘤探查確切，患者創傷小，術后康復快，住院時間短，是安全、有效的治療手段。

闌尾粘液性腫瘤；腹腔鏡檢查；病例報告

闌尾粘液性腫瘤臨床發病率較低，無臨床特異性，臨床癥狀與闌尾炎相似，多表現為右下腹痛，部分患者行B超或CT檢查時發現右髂窩囊性腫塊，查體部分患者可于右下腹捫及明顯包塊，甚至可導致腸梗阻，多在術后病理檢查中發現，占闌尾疾病的0.25%～0.5%，現回顧性分析2010年5月至2016年10月青島市中心醫院胃腸外科收治的11例闌尾粘液性腫瘤患者的病例資料，探討腹腔鏡手術治療闌尾粘液性腫瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年5月至2016年10月我院經病理證實為闌尾粘液性腫瘤的11例患者的臨床資料，其中男4例，女7例；35～77歲，平均(52.45±14.65)歲。8例患者表現為右下腹疼痛，2例表現為腹痛、腹脹伴惡心，1例表現為下腹不適。11例患者術前均考慮闌尾炎，擬行腹腔鏡闌尾切除術。

1.2 術前檢查 8例患者血常規白細胞及中性粒細胞比例升高，行CT等影像學檢查顯示闌尾腫脹明顯，與闌尾炎實驗室檢查相符；2例術前腫瘤標記物癌胚抗原較正常明顯升高，不排除闌尾粘液性腫瘤；1例患者行B超檢查診斷為闌尾周圍膿腫；1例患者B超提示右髂窩囊樣低回聲。

1.3 手術方法 8例患者經腹腔鏡探查見闌尾增粗腫脹明顯，其中2例可見白色粘液樣物附著闌尾漿膜表面，術中行腹腔鏡闌尾切除術及盲腸壁部分切除術，闌尾標本切除時預先將闌尾置入標本袋內，分別于根部及切除遠端上套扎線，保證無粘液污染腹腔。1例探查發現腹腔內散在粘液性腫瘤種植，腸管表面、脾下極、肝下緣均可見散在的腫瘤種植病灶，術中應用腹腔鏡器械于左上腹、左下腹及右上腹、右下腹交叉放置區域循環熱灌注治療管，經腹壁切口引出，術后予以溫度43℃，洛鉑100 mg、雷替曲塞8 mg交替行腹腔區域循環熱灌注化療3個療程，術后1周復查癌胚抗原較前明顯降低，腹痛及腹脹癥狀好轉。2例行腹腔鏡探查見回盲部明顯包塊，質地硬，呈浸潤性增長，與盲腸壁浸潤，術中快速冰凍考慮闌尾粘液腺癌，術中行腹腔鏡根治性右半結腸切除術，術后患者恢復順利。

2 結 果

術前11例患者中2例懷疑闌尾粘液性腫瘤，9例診斷為闌尾炎，誤診率高達81.8%。患者均行腹腔鏡手術，術后10例痊愈出院，1例因腹腔內廣泛轉移行腹腔熱灌注化療3個療程，好轉出院。手術時間30～120 min，平均(48.18±31.64) min；出血量20～100 ml，中位數35 ml；肛門排氣時間平均(2.09±1.04) d；住院3～8 d，平均(4.27±1.90) d，無中轉開腹及圍手術期死亡病例。

3 討 論

闌尾粘液性腫瘤是一系列腫瘤譜系的統稱[1]，此命名根據2010版消化系統WHO分類，可具體分為闌尾粘液性腺瘤或囊腺瘤，源于闌尾的低級別腹膜假粘液瘤；浸潤性粘液腺癌，源于闌尾的高級別腹膜假粘液瘤，其發病率臨床罕見，占闌尾切除標本的0.2%～1.35%[2]，由于缺乏特異性臨床癥狀，術前診斷正確率較低，誤診率文獻報道可達97.6%～100%[3]。分析原因，可能為：(1)闌尾粘液性腫瘤臨床表現與急性闌尾炎相似，甚至表現為闌尾炎典型的轉移性右下腹痛，多數患者在以急性闌尾炎擬行闌尾切除過程中意外發現。(2)闌尾粘液性腫瘤常以急腹癥來院就診，術前檢查不充分，有時未行B超、CT等相關必要檢查，術前評估不夠充分。(3)闌尾切除術多由低年資住院醫師操作，對本病認識不足，缺乏經驗，容易誤診或漏診。近年，腹腔鏡技術已廣泛應用于腹部疾病的診斷與治療，具有獨特優勢，手術視野清晰，患者創傷小，術后康復快[4-6]。腹腔鏡顯示器具有4～6倍的放大作用，可直接探查腹腔內情況，清楚顯示腹腔內器官與組織的細微結構；與傳統開腹手術相比，視野更清晰，術中顯露更加完整全面，同時手術操作更加準確、精細，有效避免了手術區域以外的組織臟器受干擾。腹腔鏡技術的應用使手術創傷最小化，很少出現切口感染，而且隨著腹腔鏡設備的不斷改進，術者腹腔鏡技術的不斷進步，其應用愈加廣泛、普及，目前不僅可在腹腔鏡下完成80%以上的胃腸外科領域包括胃癌、結直腸癌等擇期手術，而且在急腹癥治療中的應用也越來越廣泛，其探查診斷準確率較開腹手術明顯提高[7]。

臨床治療中我們體會，闌尾粘液性腫瘤由于術前明確診斷較困難，常以急性闌尾炎診斷行手術治療，由于傳統行闌尾切除術所取的右下腹麥氏切口往往無法有效延長，探查準確性受到限制，術中發現闌尾粘液性腫瘤，病變大，術中送快速冰凍結果為惡性需擴大手術范圍時手術顯露異常困難，無法保證完成手術，而另行選擇切口對患者創傷較大，患者及家屬往往無法理解，難以接受，甚至引起醫療糾紛。而腹腔鏡手術可首先了解闌尾病變性質及范圍，明確后決定具體手術方式。本組患者全麻后成功建立氣腹，首先于臍緣做1 cm切口，置入腹腔鏡，行腹腔探查，8例患者術中行腹腔鏡闌尾切除術，2例術中探查回盲部送快速冰凍病理考慮惡性，直接在腹腔鏡下行根治性右半結腸切除術，未另選擇切口，患者創傷小，利于術后康復。

除腹腔鏡具有胃腸道功能干擾小、胃腸功能恢復快、腹壁切口小、出血少、疼痛輕、疤痕小、隱蔽等優勢外，腹腔鏡治療闌尾粘液性腫瘤，尤其伴有腹腔內廣泛轉移的患者，探查明確后可在腹腔鏡下放置腹腔區域熱循環灌注化療管[8]，以備術后行區域熱循環灌注治療，此技術已廣泛應用于胃癌，結腸癌T3、T4期患者[9]，以及腹膜癌、腫瘤惡性腹水患者[10]，在明確診斷的同時使腫瘤得到及時治療，減少了腫瘤細胞的播散，更能體現腫瘤的無瘤原則。本組1例患者由于闌尾腫瘤病期較晚，出現腹腔及腹膜廣泛轉移，傳統開腹手術對腹腔干擾較大，極易造成腫瘤腹腔及切口播散；腹腔鏡手術則大大減少了腫瘤種植的機會，同時充分利用腹部切口置入腹腔區域熱灌注化療管。本組患者術后均恢復順利，好轉出院。

闌尾粘液性腫瘤罕見，無臨床特異性，臨床誤診率較高。腹腔鏡手術治療闌尾粘液性腫瘤探查確切，患者創傷小，術后康復快，住院時間短，是安全、有效的治療手段。而且隨著外科微創及快速康復理念的發展，腹腔鏡微創技術已成為外科醫生診斷與治療的一件利器，具有診斷準確率高、患者創傷小、術后康復快等優點，會更好地服務于患者，值得臨床推廣。

[1] 張梅,高鳳娟,孟凡青,等.闌尾黏液性腫瘤病理學特征及預后分析[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(1):65-70.

[2] 王夏,王宇.原發性闌尾腫瘤診治分析[J].腹部外科,1998,11(3):105-106.

[3] 蘇亦斌,吳偉崗,張祖案.原發性闌尾腫瘤臨床診治分析[J].中國腫瘤臨床與康復,2001,8(2):81-82.

[4] 羅國德,曹永寬,張林,等.腹腔鏡與開腹手術對進展期胃癌D2根治術的臨床對比分析[J].華西醫學,2011,26(9):1323-1326.

[5] Hwang SI,Kim HO,Yoo CH,et al.Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(6):1252-1258.

[6] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg,2005,241(2):232-237.

[7] 陶國衛,鄭欣,戴亞偉,等.腹腔鏡技術在普通外科不明原因急腹癥中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(3):196,204.

[8] 蔡國響,崔書中,陳凜.腹腔熱灌注化療技術臨床應用專家共識(2016版)[J/CD].消化腫瘤雜志(電子版),2016,8(3):125-129.

[9] 吳曉江,賈永寧,季加孚.腹腔熱灌注化療在胃癌腹腔轉移治療中的價值[J].中國實用外科雜志,2015,35(10):1071-1075.

[10] 倪秉強,張志紅,羅展雄,等.葡萄球菌腸毒素聯合熱灌注化療治療100例惡性腹水的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2009,36(1):14-17.

(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalexperienceoflaparoscopicsurgeryinthetreatmentofappendicealmucinoustumor:withareportof11cases

CHENRui-yun,ZHANGLin,SUNGuo-feng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,QingdaoCenterMedicalGroup,Qingdao266042，China

Objective:To investigate the advantages and effects of laparoscopic surgery in the treatment of the appendiceal mucinous tumor.Methods:Retrospective analysis was carried out in 11 patients of appendiceal mucinous tumor from May 2010 to Oct.2016.Results:Eleven patients with preoperative suspected acute appendicitis underwent laparoscopic surgery.All patients were diagnosed during operation,and diagnostic rate was 100%.8 patients underwent laparoscopic appendectomy.2 patients underwent laparoscopic right hemicolectomy.Perfusion tube was placed in 1 patient for thermal cycle after laparoscopic exploration.3 cycles of lobaplatin and raltitrexed treatment were used for hot perfusion chemotherapy after operation.All patients had no serious complications,and all were cured or improved.Operating time was 30-120 min,and the average duration was (48.18±31.64) min.The blood loss was 20-100 ml,and the median was 35 ml.The average anal exhaust time was (2.09±1.04) d.The average hospital stay was (4.27±1.90) d (range,3-8 d).There was no conversion to laparotomy or perioperative death.Conclusions:Appendiceal mucinous tumor is a rare disease with no clinical specificity,which leads to high rate of misdiagnosis.Laparoscopy in the treatment can provide exact exploration with few trauma,rapid recovery,and short hospital stay.It is a kind of safe and effective surgical treatment.

Appendiceal mucinous tumor;Laparoscopy;Case reports

1009-6612(2017)08-0612-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.612

辛建軍，E-mail:xinjianjunqd@163.com

陳瑞云(1984—)男，山東省青島市中心醫院胃腸外科住院醫師，主要從事胃腸腫瘤、急腹癥方面的研究。

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2017-02-10)