腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的應用研究

周留林, 楊紀實, 印慧琴, 錢麗華

(揚州大學附屬泰興醫院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的應用研究

周留林, 楊紀實, 印慧琴, 錢麗華

(揚州大學附屬泰興醫院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

子宮瘢痕妊娠; 腹腔鏡; 陰式手術

2015年1月—2017年6月作者實施腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除25例[1], 現將病例資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的可行性，報告如下。

1 資料與方法

收集2015年1月—2017年6月江蘇省泰興市人民醫院婦科病房住院并行腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除術患者25例。患者年齡24～43歲，中位年齡33歲; 懷孕次數2～5次; 子宮下段剖宮產次數1～2次, 1次子宮下段剖宮產者17例, 2次子宮下段剖宮產者8例; 本次妊娠距前次剖宮產時間最短1年，最長17年，中位數為5.2年。25例患者均有停經史，停經后少量陰道流血患者13例。住院前曾在其他醫院誤診為早孕而行藥物流產或人工流產致陰道多量流血轉入本院的患者7例。所有患者均經三維彩色多普勒超聲或MRI檢查確診。手術前與患者及家屬充分告知手術風險及可替代治療方案，并取得泰興市人民醫院倫理委員會批準。

術前對子宮瘢痕妊娠病灶大小、與子宮前壁肌層的關系、血清β-HCG值升高程度、病灶周圍血流信號情況、患者全身狀態等指標進行綜合評估。

氣管插管全身麻醉成功后，患者頭低足高膀胱截石位仰臥于手術臺上，手術野皮膚及陰道采用碘伏消毒，取臍孔上緣行10 mm Troca穿刺，置入腹腔鏡，連接CO2氣體充入腹腔，維持腹內壓12～15 mmHg。左下腹做2個5 mm Troca穿刺，右下腹做1個5 mm Troca穿刺，置入手術器械探查盆腔腹腔，鏡下可見局部膨隆的子宮峽部，呈紫藍著色。打開子宮膀胱腹膜返折，鈍性分離銳性分離相結合分離膀胱與子宮下段間粘連，向下推開膀胱至宮頸外口下方。臺下再次消毒陰道，切開宮頸陰道穹窿，進入腹腔，向下向外牽引宮頸，垂體后葉素6 U稀釋液注射于子宮下段，橫向切開瘢痕妊娠部位，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊; 吸引器吸引宮腔，修剪妊娠部位瘢痕，沖洗切口, 0/1可吸收線先縫合切口兩端，然后向中間間斷全層縫合子宮肌層，再用0/1可吸收線連續縫合子宮漿肌層(放置6 號擴張器于宮頸管及宮腔內避免縫至后壁)，最后縫合陰道黏膜。臺上查看無活動性出血，沖洗盆腔腹腔，吸出沖洗液，放置引流管于盆腔，放凈CO2氣體, 1號絲線關閉腹腔。

如腹腔鏡下分離子宮下段與膀胱間隙困難時，可在腹腔鏡監護下經陰道分離子宮下段與膀胱間隙，清除妊娠組織和修復瘢痕。方法具體如下: 撐開陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇輕輕向下向外牽拉宮頸，用以暴露陰道前穹窿，并于宮頸陰道間隙局部浸潤注射腎上腺素稀釋液(腎上腺素0.3 mg: 生理鹽水500 mL), 高血壓者直接注射生理鹽水。水壓分離膀胱宮頸間隙，在宮頸外口上方約2 cm處橫行切開宮頸陰道穹窿部，進入膀胱宮頸間隙，向上方及兩側推開膀胱，進入腹腔，暴露整個子宮前壁下段，子宮下段注射垂體后葉素6 U, 橫向切開瘢痕妊娠部位，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊; 吸引器吸引宮腔，修剪妊娠部位瘢痕，沖洗切口, 0/1可吸收線先縫合切口兩端，然后向中間間斷全層縫合子宮肌層，再用0/1可吸收線連續縫合子宮漿肌層(放置6 號擴張器于宮頸管及宮腔內避免縫至后壁)，最后縫合陰道黏膜。臺上查看無活動性出血，沖洗盆腔腹腔，吸出沖洗液，放置引流管于盆腔，放凈二氧化碳氣體，1號絲線關閉腹腔。

于術后第2天重新檢查血β-hCG，若血β-hCG下降>50%, 則3 d后再檢測，再下降>50%改每星期檢查1次，直至正常(< 5 mIU/L)。術后1個月至門診復查B超了解子宮切口愈合情況，記錄月經恢復時間。

2 結 果

25例患者手術均獲成功，無并發癥發生。5例因腹腔鏡下分離子宮下段與膀胱間隙困難而在腹腔鏡監視下經陰道分離子宮下段與膀胱間隙，切除妊娠組織和瘢痕修復。手術時間 (96.32±15.41) min, 術中出血量 (275.12±57.35) mL, 血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復正常時間(23.19±9.81) d, 住院時間(10.24±5.31) d, 月經恢復時間(31.57±5.13) d。隨訪25例患者，月經量均未出現異常情況。術后所有送檢標本病理檢查均找見絨毛及蛻膜組織，證明CSP 的診斷。

3 討 論

CSP手術治療方案包括B超監護下負壓吸宮術、子宮動脈栓塞介入治療、經腹或經陰道疤痕妊娠病灶切除術、腹腔鏡和宮腔鏡下疤痕妊娠病灶切除術等手術方案[2-6]。腹腔鏡手術治療CSP 能夠完全切除疤痕妊娠病灶，修補疤痕妊娠部位的缺損，減少手術后復發的概率，最終保全了患者的生育能力，是一種安全、有效、微創的根治性方法。但是腹腔鏡下切除疤痕妊娠病灶修復疤痕妊娠部位的缺損技術要求高，特別是腹腔鏡下縫合技術更是手術的關鍵。

CSP 患者妊娠部位血流豐富并且組織薄弱，手術者如果沒有嫻熟的鏡下縫合技巧和扎實的解剖學基礎，可導致手術創面出血多，從而影響手術視野，臨床療效受到直接影響或者再次形成子宮下段內膜缺陷[7]。此種手術方式適合于生命體征相對穩定、特別是要求生育的CSP患者。對于那些合并有失血性休克、妊娠破裂、嚴重心肺功能不全的CSP患者不適宜做腹腔鏡手術[8]。韓肖燕等[9]認為，對于病灶直徑<4 cm并且病灶周圍血流運不豐富的患者可以做腹腔鏡下病灶切除聯合子宮修補術，反之則建議作開腹手術。經陰道手術切除疤痕妊娠病灶治療CSP是近幾年開始推廣的手術方式，具有創傷小、術后機體恢復快、手術并發癥少、治療好的優點[10]。但需要重視的是經陰道子宮切開清除瘢痕妊娠病灶手術視野小，上推膀胱時，有一定的盲目性，尤其是切口位置高的患者，有膀胱損傷的可能。宮腔鏡僅僅適用于妊娠物向宮腔內凸的CPS病例。宮腹腔鏡聯合治療CPS，可以在直視下進行手術，徹底清除妊娠物; 同時修復瘢痕缺損，避免子宮被切除，保留生育功能，同樣也存在鏡下縫合困難的問題。子宮次全切除或全子宮切除僅適用于短時間大出血，為搶救患者生命不得已而采取的應急措施，缺點是患者將喪失生育功能。

腹腔鏡輔助陰式瘢痕妊娠病灶切除聯合子宮修補術巧妙地將經陰道手術和腹腔鏡手術的優點有機結合在一體，避免了經陰道手術和腹腔鏡手術各自的缺點，符合微創原則，操作具有以下優點: ① 充分利用了腹腔鏡下具有直視和放大的效果，可以看清腹腔內環境，明確瘢痕妊娠病灶的位置，能在直視下止血，分離膀胱子宮下段間隙，避免了陰道手術上推膀胱時的盲目性，尤其是瘢痕妊娠病灶位置高的患者，可有效避免損傷膀胱的發生。對于切除位置較高的瘢痕妊娠病灶，該術式更具明顯優勢。② 充分利用陰道這一天然通道，徹底清除病灶，直視下修補縫合子宮下段切口，節約了手術時間，降低了手術難度。對于剖宮產后子宮下段與膀胱之間的粘連腹腔鏡下分離困難者，通過水壓分離技術，可順利進入子宮下段切口瘢痕處，徹底清除病灶。與腹腔鏡相比較，該術式還可直視下鉗夾止血，防治術中出現大出血[11]。③ 腹腔鏡輔助陰式瘢痕妊娠病灶切除聯合子宮修補術結合了腹腔鏡手術和經陰道手術二者的優點，從而使手術難度明顯降低，減少了術中并發癥的發生，同時還保護了患者的生育能力，避免了子宮瘢痕妊娠再次發生。本研究中, 25例患者手術均順利完成，無并發癥發生。手術操作時間短，術中出血不多，血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降快，住院時間不長，月經復潮天數短，隨訪25例患者均未出現月經量改變等異常情況，說明安全有效。

[1] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 8 版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 58.

[2] Zhuang Y, Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted with in a cesarean scar[J]. Am J 0bstet Gynecol, 2009, 201(2): 152-153.

[3] 張英, 陳義松, 王佳佳, 等. 剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J]. 中華婦產科雜志, 2010, 45: 664-667.

[4] 楊小蕓, 劉興會. 剖官產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2010, 26: 584-586.

[5] Maymon R, Svirsky R, SIllorgick N, et al. Fertility perfomlance and obstetric outcomes among women with prevlous cesarean scar pregnancy[J]. J Ultras Med, 2011, 30: 1179-1184.

[6] 龍文香. 周春慧. 剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠53例診治分析[J]. 生殖醫學雜志, 2012, 21: 354-357.

[7] 胡碧洪, 黃浩, 李莉芳, 等. 腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠[J]. 臨床醫學, 2014, 34(11): 3-5.

[8] Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril, 2010, 93: 1735-1740.

[9] 韓肖燕, 向陽, 馮風芝, 等. 腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠4例臨床分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2009, 25: 239-240.

[10] 樂愛文, 單莉莉, 肖天慧, 等. 經陰道前穹隆的剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術[J]. 中國微創外科雜志, 2012, 12: 811-813.

[11] 洪 瀾, 朱根海, 楊舒盈. 陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠5例臨床分析[J]. 海南醫學, 2012, 23(16): 85-86.

R 714.22

A

1672-2353(2017)24-084-02

10.7619/jcmp.201724030

2017-07-10

江蘇省婦幼健康科研項目(F201515)

楊紀實