二孩嬰兒潮：被挑戰(zhàn)的醫(yī)療資源

徐菁菁+++陳曉+++丘濂

在二孩政策的影響下，“生育”正在從一項(xiàng)政策，重新回歸或者說(shuō)凸顯它曾被忽視的醫(yī)療專業(yè)的那一面。那些因時(shí)代因素而留下傷痕的子宮，及因?yàn)檎叨淖兊纳诖荚诤魡踞t(yī)學(xué)和醫(yī)療資源的回應(yīng)。

特殊的生育潮

我們第一次見(jiàn)丁新大夫是在一個(gè)周六。丁新是北京婦產(chǎn)醫(yī)院的副主任醫(yī)師。上午，她有一個(gè)特需的周末門診。這天中午，醫(yī)院要進(jìn)行軟件系統(tǒng)升級(jí)，所以嚴(yán)格不許加號(hào)。11點(diǎn)多，丁新看完了所有病人，比平常足足早了一個(gè)小時(shí)。但整個(gè)婦產(chǎn)科門診的等候區(qū)還是不斷有人進(jìn)來(lái)要求加號(hào)。最后保安只得把門半鎖上了。

作為全國(guó)知名的專業(yè)助產(chǎn)醫(yī)院，北京婦產(chǎn)醫(yī)院一向以號(hào)難掛著稱。去年懷孕建檔的媽媽們?cè)诰W(wǎng)上傳授機(jī)宜：每天早上7點(diǎn)放號(hào)，前一天下午2點(diǎn)就得去排隊(duì)等待，這樣才能在早上5點(diǎn)掛號(hào)大廳開(kāi)門前搶占隊(duì)伍最前面的幾個(gè)位子。如若不然，就將功虧一簣，因?yàn)樗挟a(chǎn)科號(hào)在二三分鐘內(nèi)就會(huì)發(fā)放殆盡。

對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，號(hào)永遠(yuǎn)不夠掛，而對(duì)于產(chǎn)科大夫而言，病人永遠(yuǎn)也看不完。“我們普通門診，有的大夫一天最多能看90個(gè)號(hào)。病人來(lái)一次，就會(huì)有復(fù)診，就診量就像滾雪球，越來(lái)越多。”丁新說(shuō)。去年，大夫們又增加了新工作。為了緩解白天的門診壓力，醫(yī)院每周一至周五傍晚5點(diǎn)至8點(diǎn)還開(kāi)了小夜門診。一年下來(lái)，醫(yī)院的門急診量比2015年增加了15%。

實(shí)際上，即便是在放開(kāi)“二孩政策”前，北京市因?yàn)槌鞘谢e聚了大量人口，醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)背負(fù)著巨大的壓力。雖然全國(guó)范圍內(nèi)生育率逐漸走低，但北京市的分娩量卻從2004年的10萬(wàn)一路增長(zhǎng)，2014年達(dá)到25萬(wàn)，平均年增幅10%。

二孩政策發(fā)布后，生育人數(shù)的增速一度更是出乎意料。去年3月份一個(gè)月，北京市社區(qū)孕產(chǎn)婦建冊(cè)數(shù)一度多達(dá)3.8388萬(wàn)人，是2014年北京實(shí)施孕產(chǎn)婦“先建冊(cè)、后建檔”政策實(shí)施以來(lái)，單月建冊(cè)量首次突破3萬(wàn)份。協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科大夫蔣宇林在參加一些衛(wèi)生部門的會(huì)議中聽(tīng)到：2016年，北京市提供的床位一度滿足不了北京市的分娩需求了。北京市衛(wèi)計(jì)委發(fā)文，要求一些公立的婦產(chǎn)專科醫(yī)院，必須盡力去接納病人。“有些地方的床位‘破了，大夫不得不站著寫病歷。”

在“2016年北京婦產(chǎn)科專業(yè)學(xué)術(shù)年會(huì)上”，不止一位專家預(yù)計(jì)2019年才會(huì)到達(dá)這輪生育潮的高峰。“由于計(jì)劃生育政策的實(shí)施，上世紀(jì)70年代末曾出現(xiàn)過(guò)一個(gè)生育高峰，2019年正值這一出生人群最后的生育時(shí)機(jī)，造成‘70后二孩尾巴、‘80后二孩、‘90后一孩的疊加效果。”北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)保健部主任劉凱波教授曾總結(jié)說(shuō)。

為了迎接全面二孩開(kāi)放后的這輪生育潮，北京婦產(chǎn)醫(yī)院在2016年將全部18個(gè)單間的特需病房改為兩人間的普通病房。今年1月份，婦科被轉(zhuǎn)到另一個(gè)院區(qū)，又為產(chǎn)科騰出70張病床，還有一個(gè)大概有1000張產(chǎn)床的新院正在五環(huán)外選址籌建中。主治醫(yī)師李雪艷給我們算賬：按照4天一個(gè)輪轉(zhuǎn)來(lái)算，增加一張產(chǎn)床就意味著一個(gè)月多接受7個(gè)病人。

應(yīng)對(duì)生育潮的沖擊，增加病床只是最前端的措施，也可能是最容易解決的硬件問(wèn)題。真正的難題是軟件。醫(yī)療界有句話：“金眼科，銀外科，累死累活婦產(chǎn)科。”一個(gè)最直接邏輯：病人多了，醫(yī)生夠不夠？

海淀區(qū)婦幼保健院是一家二級(jí)甲等的婦幼保健機(jī)構(gòu)，近些年，這里的新生兒分娩數(shù)量的一直在北京市各區(qū)婦幼保健院里名列前茅。令產(chǎn)科主任醫(yī)師賈紅梅最頭痛的就是醫(yī)生的流動(dòng)。她告訴我，這兩三年產(chǎn)科走了四五個(gè)高年資的大大夫，加上年輕大夫，一共走了至少10個(gè)。“你說(shuō)硬件上增加產(chǎn)床，我們還能在現(xiàn)有空間里調(diào)劑一下。今年我們要拆掉40個(gè)單間，改成兩人間或者三人間。但增加醫(yī)護(hù)人員，那是最難的，招不到人。”劉曉紅副院長(zhǎng)說(shuō)，“我們現(xiàn)在也在招聘，但招聘得有個(gè)過(guò)程，如果是應(yīng)屆畢業(yè)生的話，他們還沒(méi)辦法獨(dú)當(dāng)一面。”

三級(jí)醫(yī)院有同樣的問(wèn)題。一個(gè)不太樂(lè)觀的數(shù)據(jù)是，全面二孩潮流來(lái)臨之前，北京三級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)生數(shù)量從2013年的2447人下降到2015年的2383人。

產(chǎn)科醫(yī)生是一個(gè)金字塔結(jié)構(gòu)。丁新大夫告訴我們，在北京婦產(chǎn)醫(yī)院，產(chǎn)科每個(gè)病房配備一個(gè)一線大夫，二線大夫是主治醫(yī)生，兩個(gè)病房一個(gè)，再往上六個(gè)病房一個(gè)主任。主治醫(yī)生是這個(gè)梯隊(duì)里的中堅(jiān)。我們見(jiàn)到主治醫(yī)生李雪艷的時(shí)候，她剛剛完成一例危險(xiǎn)的搶救：39歲的二胎媽媽，胎兒31周，血壓高壓200，低壓120，緊急剖宮產(chǎn)取出了孩子，還好母子平安。“我每天早上要查房。一個(gè)病區(qū)40張床。樓道里有時(shí)候還要加六七張。一個(gè)月要有300個(gè)左右孕婦生產(chǎn)。如果值夜班，晚上我們要管2個(gè)病區(qū)，80張床左右。”李雪艷說(shuō)，“我40多歲了，年紀(jì)也不輕，四天就是一個(gè)夜班。”

夜班不僅意味著忙，還意味著巨大的壓力。“外面護(hù)士電話剛響，然后這邊值班室大夫已經(jīng)坐起來(lái)了。”丁新說(shuō)，“內(nèi)科可以緩一緩，婦產(chǎn)科兩條人命。遇到難產(chǎn)要拉產(chǎn)鉗，那種拉不動(dòng)的時(shí)候真是心跳加速。你必須拉，孩子胎心都慢下來(lái)了；而拉出來(lái)又有可能出現(xiàn)傷及直腸的三度裂傷，是要記過(guò)的。這時(shí)候真是沒(méi)有人能夠幫你。真有的大夫干不下去了，臨床大夫只能轉(zhuǎn)去B超了。”

丁新告訴我們，為了緩解人手壓力，去年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院有六個(gè)計(jì)劃生育科的醫(yī)生轉(zhuǎn)到了產(chǎn)科。但這并不足以解決問(wèn)題。對(duì)婦產(chǎn)專科醫(yī)院來(lái)說(shuō)，它們不僅是這輪生育潮的應(yīng)對(duì)者，也是參與者。因?yàn)楫a(chǎn)科手術(shù)相對(duì)較短，在體力上比較適合女性，婦產(chǎn)科是女醫(yī)生最多的科室。尤其在一些基層醫(yī)院，婦產(chǎn)科幾乎全是女性，連男廁所都沒(méi)有。這些女大夫們也有相當(dāng)一部分加入了高齡經(jīng)產(chǎn)婦的行列。“我們?cè)旱漠a(chǎn)科大夫，八九個(gè)病房，就有六個(gè)休產(chǎn)假的，而且都是中層骨干，主治醫(yī)生，都去生二孩了。主治醫(yī)生最少的時(shí)候只有四個(gè)人輪值夜班，每隔三天就輪到你，有時(shí)候都下不了夜班，護(hù)士也是這樣。”

單論病人的數(shù)量，并不足以理解二孩潮的特殊挑戰(zhàn)。去年3月份，北京市的婦產(chǎn)專家們?cè)A(yù)測(cè)去年的新生兒將多達(dá)36萬(wàn)甚至40萬(wàn)，事實(shí)上，2016年，北京真正迎接的新生兒數(shù)目是28萬(wàn)，比2015年增加7萬(wàn)，其中30%是二孩。但據(jù)2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全市公立醫(yī)院現(xiàn)有可用產(chǎn)科床位4907張，全年最大接診孕產(chǎn)婦30萬(wàn)人。也就是說(shuō)，從總體來(lái)看，嬰兒潮的量算不上特別驚人。

一個(gè)對(duì)比很說(shuō)明問(wèn)題：海淀區(qū)婦幼保健院去年分娩了1.2426萬(wàn)名新生兒，實(shí)際和他們歷年的情況相仿。從醫(yī)生到助產(chǎn)士，大家印象最深的都是2012年。因?yàn)槿藗冊(cè)言邶埬晟鷮殞殻t(yī)院的年分娩量一度超過(guò)了1.5萬(wàn)個(gè)。“那個(gè)時(shí)候我們總值班，天天最頭疼的事情就是解決床位。”劉曉紅副院長(zhǎng)說(shuō)，“經(jīng)常有十幾個(gè)產(chǎn)婦在走廊里坐一晚，要不就打個(gè)地鋪，最后地鋪都沒(méi)地方打了。”

二孩潮的真正特點(diǎn)在于高齡高危產(chǎn)婦的大量增加。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任王培安的說(shuō)法，據(jù)測(cè)算，我國(guó)符合全面兩孩政策條件的婦女約60%在35歲以上。這個(gè)群體被產(chǎn)科醫(yī)生稱為“趕末班車的一批人”。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)上把分娩年齡達(dá)到和超過(guò)35周歲以上的產(chǎn)婦劃為高齡產(chǎn)婦。年齡超過(guò)35歲的女性，卵子數(shù)量和質(zhì)量都有顯著的下降。有統(tǒng)計(jì)顯示，小于35歲女性的自然流產(chǎn)率約為12%，而超過(guò)35歲的女性自然流產(chǎn)率上升到35%左右。妊娠高血壓在高齡孕婦中的發(fā)生率比適齡孕婦高出2～4倍；糖尿病及妊娠期糖尿病的發(fā)生率更是比25～29歲的孕婦高出3倍以上。

我和北京市海淀區(qū)婦幼保健院的劉曉紅副院長(zhǎng)出了一次產(chǎn)前篩查門診。這天上午她所接待的孕婦幾乎一半都是高齡二胎。他們當(dāng)中妊娠期糖尿病最常見(jiàn)。有人從懷孕前就開(kāi)始控制飲食，但一直沒(méi)達(dá)標(biāo)。一位高齡媽媽幸運(yùn)地懷上了雙胞胎，但屬于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，兩個(gè)寶寶在共用一個(gè)胎盤，這種情況容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)輸血、早產(chǎn)等不良結(jié)局。劉曉紅還發(fā)現(xiàn)，其中一個(gè)孩子的臍帶附著也有問(wèn)題，她毫不猶豫給這位媽媽的病歷標(biāo)上了“產(chǎn)科高危”。

這位媽媽已經(jīng)懷孕24周。下一次產(chǎn)檢，她會(huì)被轉(zhuǎn)到產(chǎn)科。產(chǎn)科大夫賈紅梅的感受很明顯，她花在單個(gè)病人身上的時(shí)間越來(lái)越多。“普通的低危病人，我可能一個(gè)上午能看30個(gè)。而一旦碰上高齡高危，我要詳細(xì)查看病例，詢問(wèn)病史，核對(duì)孕周，一個(gè)上午只能看10個(gè)了。高齡高危還意味著增加手術(shù)的概率，意味著病人孕期需要多次住院，對(duì)床位的壓力也會(huì)增加。”

海淀區(qū)婦幼保健院是二級(jí)醫(yī)院。劉曉紅告訴我，根據(jù)北京市的規(guī)定，海淀鎮(zhèn)、清華園、燕園和海淀街道這片區(qū)域的孕婦原則上都在醫(yī)院建檔，但這只包括沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高危因素和一般高危因素的孕婦。如果有嚴(yán)重高危因素的孕婦，海淀區(qū)婦幼保健院會(huì)將她們轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院。

作為三甲醫(yī)院，北京婦產(chǎn)醫(yī)院的壓力增加就很明顯。去年有1.4778萬(wàn)名嬰兒在北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生，比去年同期增加22%。“產(chǎn)科就是變化很快，孩子在肚子里不會(huì)哭不會(huì)叫，我們的監(jiān)測(cè)手段又沒(méi)先進(jìn)到那種程度。”丁新大夫深刻地感到醫(yī)生難當(dāng)，“產(chǎn)婦年紀(jì)大的增多，并發(fā)癥和合并癥就多。我們都感到緊張，我們是擔(dān)著風(fēng)險(xiǎn)的，心情不輕松。有的病人想和你聊天，其實(shí)我們不愿意聊天，因?yàn)槲覀円獙?duì)自己說(shuō)出的話負(fù)責(zé)。這種冷漠不是真正的冷漠，我不可能隨便勸你：你沒(méi)事，怎么可能？”

危險(xiǎn)產(chǎn)婦

看起來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院在產(chǎn)婦數(shù)量和醫(yī)生資源上，沒(méi)有受到那么大的沖擊。在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上，北京協(xié)和產(chǎn)科有著諸多創(chuàng)新，其中一項(xiàng)就是鼓勵(lì)男大夫進(jìn)入科室。中國(guó)工程院院士、協(xié)和婦產(chǎn)科著名專家郎景和一直倡導(dǎo)在科室多留一定數(shù)量的男醫(yī)生，這個(gè)傳統(tǒng)延續(xù)到今天。現(xiàn)在北京協(xié)和婦產(chǎn)科有129個(gè)大夫，男性大約占三分之一。在這輪生育潮里，協(xié)和沒(méi)怎么受到“生育減員”的沖擊。醫(yī)院控制床位，定額接待孕婦，因此病員數(shù)量也沒(méi)有增加多少。產(chǎn)科病房仍然保持著令人稱道的觀感，樸素中透著寧?kù)o和整潔。但蔣宇林和同事們面臨的是另一種考驗(yàn)。

蔣宇林的一天大概從早上7點(diǎn)45分開(kāi)始。這是夜班醫(yī)生和白班醫(yī)生開(kāi)交班會(huì)議的時(shí)間，他要聽(tīng)取夜班醫(yī)生對(duì)所有病人昨晚情況的處置匯報(bào)，并快速記錄下來(lái)，針對(duì)其中一些特殊情況，他會(huì)在查房時(shí)做專門關(guān)懷——比如第三床的患者。這是一個(gè)準(zhǔn)備第二天剖宮產(chǎn)的高齡產(chǎn)婦，有過(guò)生育史，但在生第一個(gè)孩子時(shí)得了妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）。ICP是一種罕見(jiàn)病癥，也是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致胎兒的突然死亡，病情發(fā)展很快且具有復(fù)發(fā)性。第一次生育時(shí)，盡管入院后每天都做著監(jiān)測(cè)，這位產(chǎn)婦仍然沒(méi)能保住孩子，這次分娩對(duì)她來(lái)說(shuō)更為緊張。

蔣宇林一直面帶微笑，詢問(wèn)并安慰著這位在臨產(chǎn)前失去過(guò)一次孩子，并因?yàn)槟挲g已經(jīng)沒(méi)有多少機(jī)會(huì)彌補(bǔ)的產(chǎn)婦，不厭其煩地解答著病人關(guān)于明天剖宮手術(shù)的擔(dān)心和疑惑。他是一個(gè)很有親和力的醫(yī)生，年近40歲，身形微胖，頭戴一頂花帽子而非傳統(tǒng)的白色或者藍(lán)色手術(shù)帽，略顯活潑的服飾和笑容都沖淡了病房?jī)?nèi)的緊張氣息。

查房完后，蔣宇林還要去重癥加護(hù)病房（ICU）處理下一個(gè)棘手的病人。這也是一位高齡產(chǎn)婦，有過(guò)一次生育史，上周末通過(guò)急診進(jìn)入?yún)f(xié)和，因?yàn)榍爸锰ケP和胎盤植入導(dǎo)致大出血，最后緊急切除子宮才保住性命。ICU床位緊張，但產(chǎn)婦病情尚未完全穩(wěn)定，并且還合并有乙肝慢性感染，蔣宇林要去別的科室為她找病床持續(xù)監(jiān)護(hù)，因?yàn)楫a(chǎn)科已經(jīng)沒(méi)有多余的病床可以提供給她。

在傳統(tǒng)意識(shí)里，懷孕生產(chǎn)是一個(gè)相當(dāng)自然的生理過(guò)程，在講究專業(yè)主義、技術(shù)至上的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，產(chǎn)科被認(rèn)為是一個(gè)技術(shù)含量不那么高的科室，甚至或多或少受到些輕視。但它卻是醫(yī)院里唯一一個(gè)“算加法的科室”，在情感上包含著極端的矛盾性：既有新生命降臨的極度美好和喜悅，又有“一死兩命”對(duì)人心理的惡性打擊。

而分娩是母親和孩子的第一次分離，其過(guò)程并沒(méi)有行外人想象的那么順理成章。孩子與母親通過(guò)胎盤和臍帶的連接，共用著一套生命運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，在近10個(gè)月孕期內(nèi)建立起了一種封閉的平衡，分娩不可避免要打破這種平衡。從宮口打開(kāi)到小孩出生，每個(gè)孕婦所需的時(shí)間不等，但一個(gè)共同點(diǎn)是“隨時(shí)都可能出現(xiàn)變化，而且來(lái)得很快”。

協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科大夫馬良坤對(duì)本刊記者說(shuō)：“每種情況都需要產(chǎn)科醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，宮內(nèi)什么情況？這個(gè)人應(yīng)該什么時(shí)候助產(chǎn)？什么時(shí)候做剖宮產(chǎn)？婦科做腫瘤手術(shù)，如果不行就把肚子關(guān)上，但產(chǎn)科沒(méi)有退路，孩子必須得出來(lái)。”馬良坤是一個(gè)有著多年經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，既被這些緊急時(shí)刻的決斷感和趣味性所吸引，也承受著死亡隨時(shí)來(lái)臨的巨大壓力。她曾在懷孕時(shí)參與搶救一個(gè)大出血的產(chǎn)婦，搶救結(jié)束后，她發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)的癥狀。

對(duì)經(jīng)歷過(guò)生育的高齡產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，母體和胎兒之間的供應(yīng)平衡更難建立，也更容易被打破。35歲以上的身體已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)相當(dāng)多生活的磨損，就像一塊耕作多年的土地，不僅地力衰減，還可能攜帶別的病菌。

令蔣宇林印象特別深刻的是一個(gè)二胎媽媽患有風(fēng)濕性的心瓣膜病。心瓣膜病會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)慢慢加重。她生第一個(gè)孩子的時(shí)候心臟尚且能夠耐受，到了第二胎時(shí)心臟就已經(jīng)負(fù)荷不了了。醫(yī)生們多次建議這位母親慎重考慮，她還是堅(jiān)持留下這個(gè)孩子。等到胎兒28周，她再次出現(xiàn)在急診室的時(shí)候，已經(jīng)是一個(gè)重度心衰的患者，而且還發(fā)生了一個(gè)血栓引起的“卡瓣”現(xiàn)象——瓣膜被卡住，不再開(kāi)放和關(guān)閉了。

醫(yī)生們面臨著兩難的局面：她必須接受緊急換瓣的手術(shù)，但是換瓣要采用體外循環(huán)——心臟要停跳，把血引到一個(gè)人工泵里面，但這樣一來(lái)，子宮里的孩子是不能忍受的。但是如果先把孩子取出來(lái)，懷孕受壓的血管一下子放松，血液迅速回到心臟，人也會(huì)死在手術(shù)上。

在協(xié)和產(chǎn)科，“這樣的危重癥天天都遇到”，“不做就是死，做了還有生機(jī)”。最后，產(chǎn)科和心外科的大夫們決定同期手術(shù)。產(chǎn)科先做剖宮產(chǎn)，并用沙袋來(lái)代替孩子的壓力，接著迅速建設(shè)體外循環(huán)，每個(gè)步驟環(huán)環(huán)相扣。

其他一些伴隨年齡增長(zhǎng)更容易出現(xiàn)的狀況——高血壓糖尿病等常見(jiàn)家族病、一些免疫系統(tǒng)疾病、抑郁癥、癌癥，都增加著高齡孕婦出現(xiàn)合并癥的概率，甚至分娩結(jié)束后還可能爆發(fā)。

那位蔣宇林正在幫助尋找病床的ICU病人就是這樣——孩子已經(jīng)足月，她卻有了大出血癥狀，上周末通過(guò)急診送進(jìn)協(xié)和。這位媽媽分娩時(shí)有前置胎盤和胎盤植入，這是常常發(fā)生在高齡經(jīng)產(chǎn)婦身上的病癥。

“因?yàn)楦啐g，子宮的血供不是很理想，導(dǎo)致胎盤植入——就是胎盤長(zhǎng)到子宮的肌層中去。就像大樹(shù)一樣，土壤不肥沃，根系就要更發(fā)達(dá)，長(zhǎng)得更深，所以胎盤會(huì)長(zhǎng)到肌層。”正常分娩的時(shí)候，胎盤很完整順利地從母體剝離出來(lái)，通過(guò)產(chǎn)婦子宮肌肉的收縮，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的封閉和止血，母子的第一次分離就算安全完成。“但植入很深的胎盤不能夠自然剝離。如果強(qiáng)行剝離，就會(huì)有肌層血竇的大量開(kāi)放，導(dǎo)致大出血，這對(duì)產(chǎn)婦來(lái)講常常是致命的。”蔣宇林對(duì)本刊記者說(shuō)。

大出血是產(chǎn)科最兇險(xiǎn)的一種情況。“你就想象不到會(huì)這樣出血。3000、5000、1萬(wàn)、2萬(wàn)cc那么出。出血出到三四千的時(shí)候就要用一種叫‘DIC的血管內(nèi)凝血，如果還不能止血，病人可能眼睜睜就死在手術(shù)臺(tái)上，能搶救回來(lái)的人很少。因?yàn)樘ケP扎得特別深，整個(gè)弄起來(lái)，子宮肌壁就破了。所有創(chuàng)面都要出血，就像一汪汪的泉水，看不清，縫不住，切子宮也很難切下來(lái)。”協(xié)和婦產(chǎn)科大夫劉欣燕對(duì)本刊記者說(shuō)，這是產(chǎn)科醫(yī)生最恐懼的“下不來(lái)臺(tái)”的危險(xiǎn)時(shí)刻，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、決斷力以及醫(yī)院的血源供應(yīng)都是個(gè)考驗(yàn)。“手術(shù)前，DIC的凝血因子要備好，沒(méi)有血真是哭都來(lái)不及。”

高齡產(chǎn)婦對(duì)分娩安全的挑戰(zhàn)已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)。據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，2014年北京產(chǎn)科高危因素的發(fā)生率為48.1%，2015年上升為53.1%。高危產(chǎn)婦通常會(huì)拉長(zhǎng)就診和住院時(shí)間，因此即便在產(chǎn)婦數(shù)量上沒(méi)有明顯增加的協(xié)和，醫(yī)生的工作負(fù)荷仍然非常重。

每周二和周四是蔣宇林的坐診時(shí)間，他通常得從早上工作到下午1點(diǎn)。坐診時(shí)，他的桌子上總是放著一瓶可樂(lè)，實(shí)在沒(méi)時(shí)間吃午飯時(shí)，他就喝可樂(lè)補(bǔ)充能量。第一次約訪他時(shí)，因?yàn)橛羞B續(xù)兩個(gè)突發(fā)情況的產(chǎn)婦需要手術(shù)，我們見(jiàn)面的時(shí)間從下午3點(diǎn)鐘不斷推后到將近6點(diǎn)。

“產(chǎn)科的壓力大了不少。”蔣宇林對(duì)本刊記者說(shuō)，“我覺(jué)得是從去年開(kāi)始顯現(xiàn)的。二胎再懷孕，尤其是剖宮產(chǎn)后再懷孕，多了不少高危兇險(xiǎn)的病人。但產(chǎn)科的人員擴(kuò)充和技術(shù)水平提高，都沒(méi)做好準(zhǔn)備，這樣一來(lái)去年就有點(diǎn)壓不住了。”

為了應(yīng)對(duì)這個(gè)新的醫(yī)療危機(jī)，衛(wèi)生部要求大部分高危產(chǎn)科病患都要轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院。原來(lái)三級(jí)醫(yī)院接診高危的比例為60%，現(xiàn)在要求達(dá)到80%以上。北京協(xié)和確實(shí)是最有能力應(yīng)付這些高危情況的大醫(yī)院。它擁有中國(guó)最細(xì)的產(chǎn)科分類，一共有七個(gè)組：普通婦科、婦科腫瘤、計(jì)劃生育、絨癌組、婦科內(nèi)分泌和生殖中心、產(chǎn)科、門診，也是少有可以調(diào)到1萬(wàn)毫升血量的醫(yī)院。所以它不僅是平谷、房山和懷柔幾個(gè)郊區(qū)醫(yī)院重癥患者的轉(zhuǎn)診基地，外地的高危產(chǎn)婦也常常會(huì)想方設(shè)法轉(zhuǎn)移到協(xié)和。就像婦產(chǎn)專科醫(yī)院在這個(gè)生育高峰承擔(dān)著數(shù)量上“兜底”的任務(wù)，協(xié)和這類大醫(yī)院則需要扮演“技術(shù)兜底”的角色。

帶傷痕的子宮：順產(chǎn)的負(fù)擔(dān)

面對(duì)二胎媽媽，產(chǎn)科醫(yī)生們與“一胎時(shí)代”息息相關(guān)的子宮傷痕迎面相撞。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)龐汝彥參加了2007～2008世界衛(wèi)生組織組織的全球圍產(chǎn)調(diào)查。那次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率是46.5%，為全球之首。同時(shí)發(fā)現(xiàn)約1/4產(chǎn)婦產(chǎn)前沒(méi)有任何剖宮產(chǎn)指征，就在產(chǎn)前決定剖宮產(chǎn)；或者在分娩過(guò)程中沒(méi)有任何指征，臨時(shí)決定剖宮產(chǎn)。

高剖宮產(chǎn)率的產(chǎn)生有多方面的因素。其中，獨(dú)生子女政策扮演了重要角色——在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，中國(guó)的媽媽和產(chǎn)科醫(yī)生都無(wú)需考慮剖宮產(chǎn)對(duì)再生育的影響。

疤痕子宮最常見(jiàn)的死敵是疤痕妊娠，但即使一個(gè)二胎媽媽在整個(gè)孕期里一切正常，她都將再次面臨一個(gè)問(wèn)題：第二胎是剖還是順？

“又想放棄，又想堅(jiān)持。”二胎媽媽許雯嫻內(nèi)心的最后一次動(dòng)搖是在產(chǎn)床上。助產(chǎn)士正鼓勵(lì)著她，讓她加油使勁：“快了！抱大腿！深呼吸！”她一面掙扎一面看著旁邊的產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)有人幫她們按大腿按肚子。“幫忙按一下吧！”她本能地求助。“助產(chǎn)士就回了一句：‘你這有刀口，沒(méi)法幫你。”

2012年，許雯嫻剖宮產(chǎn)下兒子大米，她對(duì)先生說(shuō)過(guò)一句話：“這輩子作為女人，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)順產(chǎn)宮縮的陣痛是我最遺憾的。”第二胎時(shí)，37周測(cè)骨盆，大夫問(wèn)許雯嫻想怎么生，她心里一激靈，覺(jué)得還是有機(jī)會(huì)。“大夫看到我有剖腹產(chǎn)刀口，問(wèn)了第一胎的出生時(shí)間，評(píng)估后說(shuō)我條件挺好的，就是需要控制體重不能吃太多主食和肉類。所以從37周我就一天兩次運(yùn)動(dòng)。”

有了大夫的話做定心丸，許雯嫻并沒(méi)把風(fēng)險(xiǎn)放在心上，但沒(méi)想到，到了待產(chǎn)的關(guān)頭，她發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院依然是猶豫的。接診的大夫直接說(shuō)不能順產(chǎn)。許雯嫻急了：“我說(shuō)，產(chǎn)檢專家都說(shuō)可以自己生。”大夫只得把主任大夫找來(lái)，又仔仔細(xì)細(xì)檢查了一遍，才給她亮了綠燈。“上了產(chǎn)床，大夫就兩手準(zhǔn)備。備皮，插尿管，好幾個(gè)監(jiān)視器，擔(dān)心我生不下來(lái)就直接剖腹。”

近些年，由于對(duì)順產(chǎn)好處的宣傳，像許雯嫻這樣拿定順產(chǎn)主意的二胎產(chǎn)婦越來(lái)越多。北京婦產(chǎn)醫(yī)院大夫丁新還遇到過(guò)特別執(zhí)拗的二胎媽媽——有過(guò)剖宮產(chǎn)歷史，第二次懷的是雙胎，急診時(shí)胎心已經(jīng)不好。“我們就建議她剖腹產(chǎn)。她死活不剖，就要自己生。”

對(duì)于醫(yī)生們來(lái)說(shuō)，帶疤痕的子宮意味著兩難抉擇。從醫(yī)學(xué)角度看，自然分娩對(duì)于母親的康復(fù)和孩子的健康都是最好的方式。而為疤痕子宮實(shí)施第二次剖宮產(chǎn)也并不輕松。“子宮手術(shù)，邊上有膀胱、輸尿管，旁邊都是臟器，很容易傷到。手術(shù)操作的空間很窄，出現(xiàn)問(wèn)題縫針沒(méi)有回旋余地。”北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)生李雪艷說(shuō)，“產(chǎn)婦第一次剖宮產(chǎn)，我們看到肚皮是光溜的，都會(huì)說(shuō)：珍惜吧！因?yàn)槠蕦m產(chǎn)再次做手術(shù)是有難度的，很可能會(huì)遇到器官粘連的情況。”醫(yī)生的手術(shù)刀在抵達(dá)子宮前，剝離之前手術(shù)已經(jīng)造成的粘連和各類組織，如同剝離蛋清和蛋黃。

“碰到一些困難的病例，覺(jué)得不出事真難啊。”

對(duì)于生育二胎的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，如果再次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)感染、大出血，長(zhǎng)時(shí)間腹疼，腹部傷口粘連、產(chǎn)婦恢復(fù)慢等并發(fā)癥。但是如果采用順產(chǎn)的方式，子宮上的疤痕則可能因?yàn)闊o(wú)法承受自然分娩的壓力而破裂。

子宮破裂會(huì)導(dǎo)致失血、子宮受損（可能導(dǎo)致子宮摘除）、膀胱受損、感染、異常凝血反應(yīng)等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)纯掏{產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)的子宮在自然分娩中也有破裂的風(fēng)險(xiǎn)。第一胎初產(chǎn)婦的子宮破裂前，會(huì)出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、胎心減速、血尿等先兆，易于判斷和及時(shí)處理。而有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦則很可能沒(méi)有這些表現(xiàn)。子宮破裂是靜悄悄發(fā)生的，胎心突然沒(méi)有，子宮大出血。

醫(yī)生們不得不考慮風(fēng)險(xiǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院大夫蔣宇林告訴我們，國(guó)際上來(lái)看，疤痕子宮的產(chǎn)婦中有1%不到的人在分娩過(guò)程中會(huì)發(fā)生子宮破裂。“看似數(shù)量很少，但是發(fā)生在個(gè)體上就是相當(dāng)危險(xiǎn)的事情。1%的子宮破裂，我們生產(chǎn)一年3000多的分娩量，然后經(jīng)產(chǎn)婦40%，就算1%的概率也可能意味著好幾例死亡。”

要平衡兩難，只能采取另一種途徑：對(duì)符合條件的病人采取剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC），這要求對(duì)嘗試順產(chǎn)的病人進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。一旦因?yàn)榉N種原因不能繼續(xù)引導(dǎo)生產(chǎn)，必須立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)。此刻，醫(yī)生和病人面對(duì)的都不再是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而變成了一個(gè)資源問(wèn)題。

蔣宇林告訴我們，北京協(xié)和醫(yī)院目前并不支持剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦嘗試順產(chǎn)，主要是因?yàn)橘Y源受限。北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科大夫賈紅梅給我算了筆賬：TOLAC需要有專門的一個(gè)團(tuán)隊(duì)圍繞著它進(jìn)行對(duì)母親和孩子的全程監(jiān)護(hù)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)包括一組醫(yī)生：一位高年資醫(yī)生、一位低年資醫(yī)生。“因?yàn)橐坏┳訉m發(fā)生破裂進(jìn)行急救，這個(gè)手術(shù)難度肯定要比正常手術(shù)要大，尤其是第一次剖宮產(chǎn)可能造成腹腔粘連。”除此之外至少還需要有一個(gè)助產(chǎn)士、一個(gè)麻醉師、一個(gè)巡回護(hù)士。人手緊張的公立醫(yī)院很難滿足這些條件，回應(yīng)所有產(chǎn)婦的需求。

蔣宇林和賈紅梅不約而同地提到了和睦家。在北京，私立醫(yī)院和睦家由于接診大量外籍病人，1998年就開(kāi)始嘗試TOLAC。和睦家主任醫(yī)師常玲的感觸很深。她從前在公立醫(yī)院工作，“一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生管四五個(gè)待產(chǎn)的，生產(chǎn)的時(shí)候，可能兩個(gè)都在生，都?xì)w你管。兒科醫(yī)生不來(lái)，有問(wèn)題才來(lái)。”現(xiàn)在在私立醫(yī)院，“一個(gè)產(chǎn)房一個(gè)病人，生產(chǎn)的時(shí)候，有助產(chǎn)士、巡臺(tái)的護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、輔助兒科的護(hù)士，有時(shí)候麻醉師會(huì)過(guò)來(lái)，至少兩到三名醫(yī)生，四到五名護(hù)士。”和睦家目前產(chǎn)科的分娩量是每月200個(gè)上下，同樣量級(jí)下，“公立醫(yī)院人員可能是我們的三分之二到二分之一”。

有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的病人來(lái)就診，胎兒6周的時(shí)候，常玲就會(huì)詢問(wèn)她們想不想嘗試順產(chǎn)，好讓病人在孕期控制好孩子的體重和大小。病人生產(chǎn)的時(shí)候，除了在產(chǎn)房里的龐大團(tuán)隊(duì)，還有一個(gè)應(yīng)急系統(tǒng)在支撐。“Purple，這是我們產(chǎn)科專屬的搶救產(chǎn)婦的代碼。一旦患者出現(xiàn)問(wèn)題，這個(gè)指令會(huì)在全院的廣播系統(tǒng)里發(fā)出。只要看到這個(gè)指令，婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、血庫(kù)、藥房、化驗(yàn)室，甚至于可能要準(zhǔn)備幫忙移動(dòng)病人的保安司機(jī)都要立刻行動(dòng)起來(lái)。”

膨脹的分娩室

北京婦產(chǎn)醫(yī)院的分娩室設(shè)在住院樓的10層。晚上8點(diǎn)半，整個(gè)醫(yī)院都靜悄悄的，但當(dāng)電梯門在10層打開(kāi)的時(shí)候，我立刻就被卷入了家屬們?cè)陝?dòng)不安的焦慮情緒里。分娩室的門突然被打開(kāi)了，人群嗡嗡的聲音一下子靜了下來(lái)。一位助產(chǎn)士從門里探出頭來(lái)：“××床！”一群人嘩啦啦圍上去。“給你們報(bào)個(gè)喜，女孩，8斤7兩，可大個(gè)，出來(lái)的時(shí)候眼睛還瞪成這樣！”助產(chǎn)士給學(xué)著做了個(gè)鬼臉，一大家人哄堂大笑。助產(chǎn)士交代完這頭，提高了嗓門，招呼等候的人群：“各位家屬，我跟大家說(shuō)一下，我們爭(zhēng)取第一時(shí)間給你們報(bào)喜。但是今天太忙了！白天就生了22個(gè)，8點(diǎn)夜班到這會(huì)兒又生了兩個(gè)！我們不可能扔下產(chǎn)婦孩子。你們也理解理解。我們沒(méi)出來(lái)說(shuō)，就說(shuō)明人沒(méi)事兒！”

這天晚上，我約了助產(chǎn)士王蕾談她的工作。可等我進(jìn)入分娩室以后，發(fā)現(xiàn)她根本沒(méi)空搭理我。我在護(hù)士站等她，聽(tīng)到她從產(chǎn)房里傳出來(lái)的聲音。有的時(shí)候是熱烈的鼓勵(lì)：“好極了！很棒！就這樣！加油！”有的時(shí)候是嚴(yán)厲的督促：“用力！別說(shuō)自己不能生！我說(shuō)你能生就能生！”

當(dāng)人們可以生兩個(gè)孩子的時(shí)候，中國(guó)人生孩子的方式正在發(fā)生前所未有的扭轉(zhuǎn)。2012至2016年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的比例從47.78%一路下滑到32.45%。根據(jù)蔣宇林的說(shuō)法，即使是在擠滿了合并癥、經(jīng)產(chǎn)婦、危急重癥的北京協(xié)和醫(yī)院，剖宮產(chǎn)的比例也從最高峰的70%減少到了50%左右。“孕婦意識(shí)的改變，來(lái)自于政策改變。”蔣宇林說(shuō)。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)新聞發(fā)言人毛群安曾明確表示：“我們正在推廣一個(gè)理念，女性需要去考慮，如果她們頭胎選擇剖宮產(chǎn)，可能會(huì)影響她們第二次懷孕。”

這意味著，二孩政策的另一個(gè)影響是產(chǎn)科戰(zhàn)場(chǎng)布局的變化：越來(lái)越多的產(chǎn)婦將不會(huì)走上手術(shù)臺(tái)，而是走向分娩室。在那兒守護(hù)她們的一線戰(zhàn)士，并不是醫(yī)生，而是一個(gè)長(zhǎng)期被忽略的群體：助產(chǎn)士。

上海市第一婦嬰保健院前院長(zhǎng)段濤曾經(jīng)比喻說(shuō)：產(chǎn)房是家，助產(chǎn)士是媽，產(chǎn)科醫(yī)生是爹，麻醉科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生是叔叔和阿姨：“家里平時(shí)是媽（助產(chǎn)士）管理，是媽（助產(chǎn)士）說(shuō)了算，如果是順產(chǎn)，一切是媽（助產(chǎn)士）說(shuō)了算，爹（產(chǎn)科醫(yī)生）別老是去插手，哪里涼快哪里去待著，不過(guò)不能離開(kāi)家（產(chǎn)房）。”

我在北京婦產(chǎn)醫(yī)院的分娩室等了不到半個(gè)小時(shí)，王蕾?gòu)漠a(chǎn)房出來(lái)了。她告訴我，分娩室的一撥小高潮過(guò)去了：“這一會(huì)兒工夫，5個(gè)孩子。”王蕾是她所在的助產(chǎn)士小組的組長(zhǎng)。這個(gè)小組由8位助產(chǎn)士組成。小組一天上白班，從早上8點(diǎn)到晚上8點(diǎn)，一天上夜班，從晚8點(diǎn)到早8點(diǎn)。按照現(xiàn)在的情形，一個(gè)晚上她們大概要迎接25個(gè)左右的新生兒。

“獨(dú)當(dāng)一面。”王蕾這么形容助產(chǎn)士的工作，“一個(gè)產(chǎn)婦來(lái)了，你得把方方面面的事情都想到。比如說(shuō)，看看B超，你就得預(yù)估孩子有多大，產(chǎn)程可能會(huì)出現(xiàn)什么困難，會(huì)不會(huì)可能有裂傷。有時(shí)候有些孩子臍帶繞好幾圈，你就得關(guān)注胎心，關(guān)注產(chǎn)婦使勁的力度。一旦出現(xiàn)要拉產(chǎn)鉗的情況，我們要協(xié)助大夫。巨大兒拉產(chǎn)鉗和早產(chǎn)兒體重小的孩子拉產(chǎn)鉗，技術(shù)含量那是不一樣的。”

一場(chǎng)順利的自然分娩需要的是產(chǎn)婦和助產(chǎn)士的密切合作。要引導(dǎo)好極限疼痛中掙扎的產(chǎn)婦，既需要助產(chǎn)士的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也需要精良的溝通技巧。王蕾印象中有一個(gè)產(chǎn)婦，孩子生出來(lái)快8斤6兩了。她順產(chǎn)的時(shí)候遇到困難。在產(chǎn)房里，大夫說(shuō)，孩子個(gè)頭太大，剪個(gè)側(cè)切出來(lái)吧。王蕾不同意。“我說(shuō)，孩子的胎心也挺好，產(chǎn)婦本人也會(huì)用力，干嗎不給她這個(gè)機(jī)會(huì)呢？”為了保護(hù)會(huì)陰不被嚴(yán)重撕裂，助產(chǎn)士們需要和產(chǎn)婦強(qiáng)大的娩出力量抗衡，用手控制胎頭，讓孩子緩慢地娩出。王蕾向我伸出胳膊：“別看我瘦，我們的胳膊都特別有勁。”這位產(chǎn)婦最終得以免受側(cè)切之苦。后來(lái)她在一個(gè)產(chǎn)婦群里發(fā)產(chǎn)經(jīng)：“我放棄了，大夫也放棄我了，我聽(tīng)見(jiàn)大夫說(shuō)給她剪個(gè)側(cè)切出來(lái)得了。只有一個(gè)人沒(méi)有放棄，那就是蕾蕾。”這件事讓王蕾很感慨：“你隨意說(shuō)的一句話，就能幫她，她能記一輩子。”

在北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京市海淀區(qū)婦幼保健院，我兩次在產(chǎn)房里觀摩了助產(chǎn)士的工作。即使毫無(wú)產(chǎn)科知識(shí)背景，我也能感受到助產(chǎn)士在整個(gè)產(chǎn)程中的控制力。如果順產(chǎn)是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，產(chǎn)婦是士兵，那助產(chǎn)士就像是將軍。她們要隨時(shí)判斷戰(zhàn)場(chǎng)的局勢(shì)、想方設(shè)法引導(dǎo)沖鋒陷陣，或是在局勢(shì)不妙的臨界點(diǎn)上，鳴金收兵，及時(shí)止損，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)場(chǎng)利益的最大化。北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)王亞男管理著分娩室。她告訴我，很多時(shí)候，產(chǎn)婦們處于一個(gè)臨界點(diǎn)上：可能剖宮產(chǎn)，也可能順產(chǎn)。經(jīng)驗(yàn)技術(shù)過(guò)硬的助產(chǎn)士往往能夠大大增加順產(chǎn)的概率。

王蕾告訴我，新上崗的助產(chǎn)士能夠獨(dú)立工作大概需要半年的時(shí)間，但這僅限于毫無(wú)任何問(wèn)題的非常順利的陰道分娩。而她覺(jué)得自己完全成長(zhǎng)起來(lái)，能夠應(yīng)對(duì)產(chǎn)房的各種情況，花了10年。

但在我國(guó)，助產(chǎn)士隊(duì)伍的數(shù)量和能力都有局限。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)龐汝彥曾把中國(guó)剖宮產(chǎn)率高的另一個(gè)原因歸結(jié)為助產(chǎn)隊(duì)伍人力嚴(yán)重不足，助產(chǎn)技術(shù)退化。她指出：目前我國(guó)每千人口的助產(chǎn)士人數(shù)僅為0.03，明顯低于芬蘭、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，僅是柬埔寨的1/8。

同時(shí)，在我國(guó)，助產(chǎn)學(xué)從屬于護(hù)理專業(yè)，既不是獨(dú)立學(xué)科，也沒(méi)有專業(yè)體系。學(xué)校教育沒(méi)有統(tǒng)一教材，上崗后沒(méi)有專業(yè)的崗位培訓(xùn)；相當(dāng)部分助產(chǎn)士是從護(hù)士改行，在繼續(xù)教育中也沒(méi)有專業(yè)深造的可能。“培訓(xùn)不足造成了助產(chǎn)技能不強(qiáng)。2011年，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)助產(chǎn)士6項(xiàng)助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些助產(chǎn)士在觀察宮縮、胎心監(jiān)護(hù)、估計(jì)母體失血量方面能力欠缺。而這些技能是助產(chǎn)士必須掌握的。”

北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)王亞男告訴我，近些年，隨著分娩觀念的變化，對(duì)助產(chǎn)士的要求也在不斷更新，總的來(lái)說(shuō)，所有新觀念都要求助產(chǎn)士承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)，有更好的判斷能力，在每一位產(chǎn)婦身上傾注更多的注意。“比如我們?cè)谕茝V新的產(chǎn)程，希望讓產(chǎn)婦有更多的機(jī)會(huì)自然分娩。過(guò)去，第一產(chǎn)程是指從臨產(chǎn)到宮口開(kāi)全。這里面分為幾個(gè)時(shí)期，第一個(gè)時(shí)期是潛伏期，從開(kāi)一指到開(kāi)三指。過(guò)去，潛伏期超過(guò)8小時(shí)我們就必須處理。我們要去報(bào)告大夫，做內(nèi)診檢查，宮縮不好的話要給催產(chǎn)素。現(xiàn)在，潛伏期變成宮口開(kāi)一指到開(kāi)六指，觀察時(shí)間放寬到了14～20個(gè)小時(shí)。產(chǎn)程延長(zhǎng)不是說(shuō)你就不用管，這個(gè)過(guò)程中是需要你觀察，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的。第二產(chǎn)程就是宮口開(kāi)全到生出來(lái)的時(shí)間，咱們以前最長(zhǎng)時(shí)間是兩個(gè)小時(shí)。現(xiàn)在的話我放寬到3～4個(gè)小時(shí)。而這段時(shí)間里，助產(chǎn)士是必須守護(hù)在產(chǎn)婦身邊的。”

王亞男現(xiàn)在最頭疼的事情就是缺人。她的團(tuán)隊(duì)一共有34名助產(chǎn)士。去年醫(yī)院出生1.2426萬(wàn)個(gè)新生兒，其中35%是剖宮產(chǎn)，剩下都是通過(guò)這些助產(chǎn)士的手出生的。二孩放開(kāi)以后，助產(chǎn)士隊(duì)伍也面臨著人員生二胎請(qǐng)假缺乏人手的難題。但最難的是“離開(kāi)崗位的比較多”。有一些高年資助產(chǎn)士，因?yàn)樯眢w原因，“實(shí)在是干不動(dòng)了”。“干我們這一行的，頸椎病、腰椎病是家常便飯。”前幾天，王亞男頸椎病犯了，用來(lái)保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰的左胳膊根本抬不起來(lái)，甚至影響到了走路。醫(yī)院有兩個(gè)院區(qū)，隔著幾百米，王亞男走了一趟，停下來(lái)歇了三回。因病離崗的、離職去私立醫(yī)院的，王亞男的隊(duì)伍這兩年走了1/3。雖然醫(yī)院迅速補(bǔ)上了新生力量，但這意味著兩年以下經(jīng)驗(yàn)的低年資助產(chǎn)士比例增大，高年資助產(chǎn)士要承擔(dān)的工作更多了。

“二孩”，你需要注意什么？

——來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)生的建議

生理準(zhǔn)備：飲食、運(yùn)動(dòng)和檢查

生理上，夫妻雙方都要調(diào)節(jié)飲食，補(bǔ)充維生素，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，進(jìn)行合理的體育鍛煉，維持良好的體質(zhì)。女性最好能夠到醫(yī)院接受必要的孕前檢查，例如血壓、血糖、代謝水平、盆腔超聲、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等等，了解你身體的健康狀況，對(duì)于孕育一個(gè)健康的寶寶是非常重要的。生第一胎的時(shí)候沒(méi)有某種疾病，生第二胎的時(shí)候卻可能有，如果沒(méi)有提前篩查出來(lái)，這種疾病可能就會(huì)在分娩的時(shí)候給媽媽和寶寶的健康造成影響。

二胎與頭胎的最佳時(shí)間差：2～3年

就女性最佳生育而言，24～29歲生孩子是最好的，媽媽的生理機(jī)能良好，對(duì)寶寶的身體健康也有好處，產(chǎn)后媽媽恢復(fù)得也更好。但需要讓子宮和身體的各個(gè)器官?gòu)纳谢謴?fù)過(guò)來(lái)，再考慮生第二胎。從照顧孩子的角度看，我們建議等老大有了一定的生活自理能力再去懷二胎，否則會(huì)兩面照顧不周。兩方面綜合考慮，二胎與頭胎相隔2～3年會(huì)比較合適。

高齡媽媽拼二胎

高齡女性懷孕，意味著過(guò)程中試錯(cuò)機(jī)會(huì)和懷孕后發(fā)生自然流產(chǎn)的概率要大一些，要做好長(zhǎng)期作戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備。第一，高齡女性有可能會(huì)有一些慢性疾病，比如糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、甲減、子宮肌瘤，應(yīng)該做好孕前檢查和咨詢；第二，高齡女性更要注意改善生活方式，配合藥物治療及監(jiān)測(cè)，為懷孕打好基礎(chǔ)；第三，高齡女性很多都是單位的頂梁柱，家里面也是上有老下有小，工作生活負(fù)擔(dān)重，要二胎之前要做好心理準(zhǔn)備。

高齡生育風(fēng)險(xiǎn)

或許高齡女性月經(jīng)依然規(guī)律，但是卵子質(zhì)量會(huì)下降，懷孕但胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。唐氏兒在高齡女性這一群體里發(fā)病率也是逐漸增高的，人群之中是1/800，一旦到了35歲就變成1/270，到了40歲可能就是1/30。不光是卵巢功能，包括胰腺、代謝、血糖，還有甲狀腺等等，都是隨著年紀(jì)增大，發(fā)病率越來(lái)越高的。因此身體狀態(tài)可能會(huì)差一些，在這樣的情況下再去受孕，就容易發(fā)生各種妊娠期的合并癥或者并發(fā)癥，比如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等等。

心理準(zhǔn)備：回答自己內(nèi)心的問(wèn)題

在懷孕前，先問(wèn)問(wèn)自己“為什么想要老二？”“你們?cè)诮?jīng)濟(jì)上能夠承擔(dān)撫養(yǎng)兩個(gè)孩子的花銷嗎？”“有了二胎會(huì)多大程度影響你的生活和工作？”“你可以很好地協(xié)調(diào)老大與老二之間的關(guān)系嗎？”只有想明白這些問(wèn)題，才不至于讓你在孕期承受太大的心理壓力，這對(duì)孕期健康也是很有好處的。想生二胎，就要健康和快樂(lè)，這是寶寶和媽媽身體健康的前提，也是家庭幸福的前提。

說(shuō)服“老大”

對(duì)于不同年齡段的“老大”而言，溝通交流方式不一樣。準(zhǔn)備要二孩的女性要學(xué)會(huì)讓家里的孩子為弟弟妹妹的到來(lái)做好準(zhǔn)備，可以多去拜訪有寶寶的家庭，讓寶寶坐在你的膝蓋上，同時(shí)告訴孩子對(duì)寶寶的一些規(guī)矩。避免把“寶寶”一詞用在一些負(fù)面詞上，即使非常小的孩子也會(huì)從你的言行中學(xué)會(huì)態(tài)度，理解你說(shuō)的內(nèi)容。讓全家共同參與，期待新寶寶的到來(lái)。

備孕二胎你必須準(zhǔn)備的十件事

馬良坤教授在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科工作20余年，她倡導(dǎo)圍產(chǎn)期健康管理，是一名孕期教育專家，同時(shí)也是一位高齡二胎媽媽。

識(shí)別二維碼，關(guān)注“三聯(lián)中讀”服務(wù)號(hào)或下載iOS客戶端，訂閱并收聽(tīng)馬良坤教授課程專欄《備孕二胎你必須準(zhǔn)備的十件事》。

在這個(gè)音頻課程中，你會(huì)了解到：

1. 懷二胎的問(wèn)題，夫妻想法不一致怎么辦？

2. 下決心要二胎，夫妻在哪些方面要做好改變和犧牲的準(zhǔn)備？

3. 壓力會(huì)影響你順利懷孕并度過(guò)孕產(chǎn)期嗎？

4. 哪些生活習(xí)慣有利于懷孕？

5. 知道準(zhǔn)備懷孕需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目嗎？

6. 高齡懷孕到底有多可怕？

7. 如何撫慰老大的玻璃心？

8. 談?wù)剱?ài)。

9. 說(shuō)說(shuō)性。

10. 聽(tīng)聽(tīng)我自己的高齡二孩懷孕故事。

2017年2月，南京一家醫(yī)院的護(hù)士在給新生兒做按摩。從2016年開(kāi)始，我國(guó)正式步入“全面二孩”時(shí)代。如今政策實(shí)施一年來(lái)，南京迎來(lái)了生育高潮

雙胞胎寶媽胡月在照看孩子間隙仍然書(shū)不離手（攝于2014年）

中國(guó)人民大學(xué)人口與發(fā)展研究中心教授顧寶昌

1. 2017年3月16日，北京市海淀區(qū)婦幼保健院的產(chǎn)房里，助產(chǎn)士馬艷紅（中）抱著剛剛出生的嬰兒

2. 2016年10月28日，北京一家月嫂培訓(xùn)中心正在上課

3. 2017年3月16日，北京市海淀區(qū)婦幼保健院的產(chǎn)房里，一位產(chǎn)婦準(zhǔn)備上產(chǎn)床生產(chǎn)

北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)師蔣宇林