瘢痕妊娠：如何撫平子宮的傷痕

丘濂+陳曉+于楚眾

剖宮產瘢痕妊娠在很大程度上，是獨生子女政策的遺留問題。政策規定“只生一個”，所以產婦生產時不考慮剖宮產對下一胎的影響。2015年的統計數字顯示，中國的總剖宮產率高達46.5%，部分地區甚至高達70%到80%，超過世界警戒線3到5倍之多。而“一孩時代”過高的剖宮產率，導致了婦女再次懷孕后，面臨剖宮產瘢痕妊娠的風險。如今隨著“二孩”全面放開，瘢痕妊娠的問題變得突出了。

瘢痕妊娠：從罕見病到常見病

楊芳（化名）還記得自己剛從北京郊區醫院輾轉到協和醫院來就診時的那種緊張。“2010年自己才30歲，要是子宮保不住了可怎么辦？”她那次是意外懷孕，3年前剖宮產生下了“老大”。“我在郊區醫院做檢查，B超醫生緊鎖眉頭嘀咕，哎呀，孩子怎么長在這個位置了！”楊芳心里立時“咯噔”沉了一下。當地醫院認為這樣的情況缺乏處理能力，建議楊芳趕緊想辦法去市里的大醫院做進一步確診。

北京協和醫院婦產科的主任醫師劉欣燕教授接待了楊芳。劉欣燕說話輕聲細語，有種春風化雨般的體貼入微。可以想象不少病人一路風塵來到這里，看到這位親切的大夫心情就會好轉不少。“她是剖宮產瘢痕妊娠的典型病例。”劉欣燕對本刊記者回憶。

所謂剖宮產瘢痕妊娠，是指有剖宮產史的女性，子宮前壁下段會留下瘢痕，瘢痕處黏膜層不完整，肌層會有微小裂隙，再次懷孕時，如果胚胎剛好在子宮瘢痕處著床，就會像一顆種子那樣沿著裂隙向肌層內生長，早孕期貿然做人工流產可出現子宮破裂和大出血；繼續妊娠則會成為“兇險型前置胎盤”，出現孕產婦大出血甚至死亡。幸運的是，楊芳是在早孕期前來就診的。北京協和醫院針對這樣的病患已經有一套成熟的治療方法。

對于剖宮產瘢痕妊娠的認知經歷了一個過程。北京協和醫院是國內最早發表剖宮產瘢痕妊娠報道的醫院。“一位孕婦來做人工流產，竟然出了1500毫升血，病人休克了。我們當時就奇怪，為什么做一個人工流產，會出這么多血，還去討論這是不是意外事故，后來搞明白了是剖宮產瘢痕妊娠。”劉欣燕對本刊記者說，“我們醫院于1994年發現第一例，到1997年發現第二例，1994到2002年一共才發現4例。2002年我們還把剖宮產瘢痕妊娠叫作罕見病。”之后隨著剖宮產率的增加和廣大醫務工作者對這個疾病認識的提高，剖宮產瘢痕妊娠的病例越來越多。“最早是3到4年才發現一例，后來到一年發現三四例，現在是一個星期發生三四例。”

剖宮產瘢痕妊娠，專屬于有過剖宮產史的產婦。從生育理論上看，順產一直被認為是對產婦和胎兒都更有利的生育方式，而剖宮產作為應對難產的醫療手段，并不被鼓勵輕易使用。劉欣燕教授記得她1986年來到協和醫院，當時對剖宮產指征控制非常嚴格。“晚上值班要是做了一個剖宮產，第二天早晨交班的時候，手術醫生都要‘交代清楚為什么要做這臺剖宮產。如果說因為預估胎兒太大，體重在8斤以上，但實際孩子取出來只有六七斤，肯定要挨罵；如果說是因為胎兒缺氧，結果孩子出來后評分是10分，又少不了一頓批評。”

逐漸地，中國選擇剖宮產的女性比例一路走高。這既是生育方式越來越自由選擇的結果，也是“計劃生育”政策背景下，產婦和醫院無意識的共謀——因為政策規定“只生一個”，所以產婦生產時不考慮剖宮產對下一胎的影響。

再加上無痛分娩還沒有普及，對產婦來說，剖宮產比順產更能控制疼痛的程度和時間，這是剖宮產指征放寬的原因之一。在醫院產科的生產記錄上，剖宮產的適應癥上出現一個名詞叫作“社會因素”，就是完全沒有醫療指征，因為怕疼、挑時辰等原因患者主動提出的要求。2015年的統計數字顯示，中國的總剖宮產率高達46.5%，部分地區甚至高達70%到80%，超過世界警戒線3到5倍之多。“剖宮產率最高的時候，產房都快‘荒廢了。遇上一個順產的，小大夫們都過去看，好不容易有個學習的機會啊！”劉欣燕這樣說。

在“一孩政策”時代，剖宮產瘢痕妊娠歸屬劉欣燕所在的婦產科計劃生育專業組，由她們來研究和處置。“二孩”放開前，由于再次意外懷孕導致瘢痕妊娠的孕婦基本都沒有生下孩子的打算，來醫院就診進行流產就在早孕期。“早孕期可以嘗試用甲氨蝶呤（MTX）來做保守的藥物治療，如果不能抑制再考慮流產清宮手術。”清宮手術的關鍵是一項子宮動脈栓塞技術的成熟運用——從大腿根部的股動脈插進去一個特別細的管子，放置到子宮動脈起始部，用栓塞劑把雙唇子宮動脈栓塞住，確保手術中不出血。

正是在這項技術的輔助下，楊芳成功進行了手術。“在病床上醒過來，第一件事就是問劉大夫子宮還在不在。她說一切很順利，我的子宮健康恢復沒問題。瞬間我就掉下了眼淚。”

“二孩時代”的新難題

讓劉欣燕這天感到棘手的是一位剛剛送來的病患：她從另外一家醫院轉到協和，確診剖宮產瘢痕妊娠時已是懷孕第23周，胎盤深深扎進子宮肌層，并堵塞了宮頸口。這是剖宮產瘢痕妊娠到中期后的表現——兇險型前置胎盤。正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，位置低于胎兒先露部，就稱為前置胎盤。有前置胎盤的孕婦，在妊娠晚期會發生無誘因無痛性陰道出血。由于反復多次或大量陰道流血，患者可出現貧血，出血嚴重者可發生休克，胎兒發生缺氧，甚至胎死宮內。

“我們馬上就要和病人以及家屬討論，這個時候如果引產，孩子和子宮都可能保不住，孕婦有大出血休克的危險，整個手術風險極高；如果把子宮留下，胎盤取不下來，會繼發危及生命的宮腔內感染；如果切除子宮，孕婦又很難接受。”劉欣燕大夫嘆息，“總之，她要是早點檢查出來就好了。”

全面放開二孩政策出臺后，以往過高的剖宮產率顯露出更大的危險性和復雜性。“二孩政策實施前，有剖宮產史的婦女懷孕后一般都在早孕期做人工流產，我們研究剖宮產瘢痕妊娠一般截止在12周之前。二孩放開以后，有些人懷孕就是要把孩子生下來，來就診的時間比較晚；況且許多人誤以為早孕期做B超的輻射對胎兒不好，不少人在12周以后，甚至16周才來做B超，這時已經是中孕期，即使發現了剖宮產瘢痕妊娠，也錯過了早孕期的最佳治療時段。”劉欣燕對本刊記者說。隨著孕期加長，剖宮產瘢痕妊娠的危險性會大大增加。“中孕期胎盤面積大，血運非常豐富，一旦出血就如同打開水龍頭。即使做了子宮動脈栓塞，也不能堵住所有供血動脈，大出血風險大大高于早孕期手術。”

已經有過剖宮史的婦女，在之后的生育期始終面臨剖宮產瘢痕妊娠的風險，無論是剖宮產過后一年懷孕還是20年后懷孕。雖然這種病的發病率是大約兩千分之一，但中國剖宮產率最高的時候大約是60%，所以累計起來患者數量不小。

剖宮產瘢痕妊娠并沒有好的預防辦法。劉欣燕告訴本刊，現在有一種說法叫作“瘢痕修補能夠預防瘢痕妊娠”，根據她的研究，并沒有相關的證據。“瘢痕修補有一種情形，就是瘢痕‘憩室過大，導致瘢痕處肌層菲薄，無法承受分娩時候的壓力，有子宮破裂的危險，這才有修補的必要。”

除此之外，她的病人里還有剖宮產后連續兩次再懷孕都是瘢痕妊娠的極端狀況，作為醫生也無計可施。“對于這塊醫學領域的空白，唯一能夠做的就是一旦再懷孕，就密切關注，及早排查。”這就將早期的B超檢查置于一個重要位置。“被懷疑是剖宮產瘢痕妊娠的病人來到協和，都要重新做B超來核實。我們帶著協和的先進經驗到外面做培訓，不僅培訓婦產科醫生，也培訓超聲科醫生，起碼他們要知道這個病，才能給出提示。”

吳冬倩是從河北衡水一家縣級醫院來協和B超組學習的一名醫生。她告訴本刊，剖宮產瘢痕妊娠影像診斷的難點，是大部分病人在懷孕初期癥狀都不特別明顯。胎囊并沒有完全嵌頓在瘢痕處，而是在一個靠近的位置。“影像上用胎囊前緣距離子宮外膜的距離來表示，數值越大越安全。”如果離得近就要不斷來做監測，以觀察胎囊的變化趨勢，也不排除越長越靠外、逐漸變好的可能。“頻率大概在7到10天就要來做一次B超，而健康的孕婦早孕期一般就是40天一次，11周到13周加6天一次。”

當胎盤發育出來之后，還要再看胎盤和瘢痕的關系。“胎盤可以在宮腔里的任意位置，但落在前壁就要謹慎，因為有可能覆蓋住瘢痕，又繼續發生胎盤植入，甚至侵入邊上的膀胱。一旦發現胎盤邊界毛糙就要格外重視。”在吳冬倩所在的基層醫院，隨著“二胎”分娩數量的增多，超聲科都對剖宮產瘢痕妊娠保持著警覺。

重塑生育習慣

“原來是哭著喊著要剖宮產，現在考慮到生老二，哭著喊著都堅持要自己生。”劉欣燕描述全面二孩政策的一個深遠影響——剖宮產率已經開始下降了。“北京協和醫院最高的時候剖宮率達到60%，這兩年已經下降到40%左右。”協和的產科醫生蔣宇林提供了這樣的數字。

“這對于一家承擔遠郊區縣轉診任務的三級綜合醫院很不容易。因為北京協和醫院接納的產婦，極少有完全沒問題的，都是伴有并發癥和危重癥的情況。這樣的病人也往往具有剖宮產的指征。但能明顯感到，由于政策導向，要考慮二胎的生產風險，愿意嘗試順產的病人增多了，有的月份能夠下降到百分之四十幾。”

而根據另外一家助產專科醫院、北京婦產醫院的數據，他們的剖宮產率從“雙獨二孩”政策開始的2012年，就在連年下降，從47%降到去年的32%。

進入“二孩時代”，劉欣燕所在的計劃生育專業組也重新明確了職能。“在中國，人們對‘計劃生育理解非常狹隘，是政策性的、宣傳性的，就是不讓生孩子。”劉欣燕說，“計劃生育其實是‘家庭生育計劃，我們叫作‘生育調控更貼切。不想生的時候做好避孕，想生的時候能得到一個好孩子。”

劉欣燕倡導合理的避孕方式。“過去為了嚴格控制人口增長，就是‘一環二扎。后來轉變為提供避孕信息以供群眾自行決定的‘知情選擇，于是進行長效避孕的人少了。但是口服避孕藥、避孕套的使用特別依賴于使用方法是否得當。”

在這位產科專家看來，“‘避孕其實是一種和人類本能相違背的東西。我們希望避孕是可以忘記的，長效避孕仍然不失為一種好的選項”。對于何時生第二個孩子最合適，她說：“我們就要根據女性的需求來提供避孕的建議，比如順產的媽媽，打算一年之后就要二胎，前三四個月的哺乳期就間接起到‘避孕的作用了，那么后面七八個月可能避孕藥這樣簡單的避孕措施就能滿足需求。而剖宮產的媽媽，最好兩年之后再要二胎，如果仍然不著急，就不妨考慮皮下埋植、避孕環這樣的長效避孕。這也可以避免意外懷孕導致剖宮產瘢痕妊娠，給女性造成不必要的傷害。”

劉欣燕和每一位在她這里接受治療的剖宮產瘢痕妊娠病人都保持著聯系。她們有一個微信群，劉欣燕和她的助手會叮囑她們有效避孕，并在再次懷孕后的第一時間就來做B超檢查。楊芳就在那次瘢痕妊娠手術后一直采用避孕環避孕的方式，去年打算再生老二時才摘掉。“孩子到5個月之前的‘大排畸檢查都在協和進行。醫生一直都說，讓我放心，孩子位置很好。”

去年12月，楊芳再次剖宮產，生下了一個健康的男孩。“我親愛的寶貝，你可以不知道與你相見是媽媽冒著生命危險換來的，但是你一定知道媽媽會用一生去愛你、保護你、陪伴你。”在醒來后的第一時間，楊芳發了這樣一條朋友圈。

“北京協和醫院的計劃生育專業，是貫穿婦科、產科前期和中期的一個科室。”劉欣燕說，她最近也在推動和產科的合作聯動。“宮內節育器材是可以和人流手術、剖宮產手術相結合的，我們希望更多的女性能夠接受這樣的觀點。在手術臺上我們就把環放上，這有什么好處呢？第一，這種手術時都是有麻醉的，病人沒有疼痛的不適；第二，比如剖宮產當時放環，子宮就在醫生的面前，他把環放進以后就能瞧準環在什么地方，所以位置把握得非常好；第三，做人工流產的時候，除了有麻醉，我們一般有B超監視，這樣放完環可以立即用B超機檢查環的位置是否很理想。”

雖然“二孩”放開后，有相當長的時間劉欣燕要和同事們面臨剖宮產瘢痕妊娠病患增多且病情復雜的壓力，處理這個很大程度上屬于“只生一個好”時代的遺留問題，但她也有信心：“等到這些有剖宮產歷史的人生完二胎，也能聽取我們的勸告，分娩之后采取很好的避孕措施，這個狀況就能改善。”

或許若干年后，剖宮產瘢痕妊娠會從這個時代的常見病，慢慢縮小為罕見病——就像它當初出現時那樣，最終成為一種特殊的時代名詞，留存在女性的生育歷史中。