根治性全胃切除術(shù)后uncut Roux-en-Y吻合的應(yīng)用研究

申騰飛，陳文超，韓斌

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450014）

根治性全胃切除術(shù)后uncut Roux-en-Y吻合的應(yīng)用研究

申騰飛，陳文超，韓斌

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450014）

目的探討uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)在根治性全胃切除術(shù)后消化道重建中的安全性和療效。方法 回顧性分析163例因胃癌行根治性全胃切除患者的臨床資料。根據(jù)不同的消化道重建方法分為uncut組和Roux組，比較兩組患者的消化道重建時(shí)間、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況、術(shù)后12個(gè)月的單餐進(jìn)食量、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、Visick分級(jí)指數(shù)。結(jié)果 ①兩組消化道重建時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），uncut組短于Roux組；②兩組術(shù)后近期吻合口并發(fā)癥、術(shù)后傾倒綜合癥、反流性食管炎發(fā)病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③Roux滯留綜合癥（RSS）發(fā)病情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），uncut組較Roux組降低；④兩組PNI變化趨勢不同，術(shù)后12個(gè)月PNI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12個(gè)月uncut組PNI高于Roux組。術(shù)后12個(gè)月VisickⅠ、Ⅱ級(jí)患者比例及單餐進(jìn)食量達(dá)術(shù)前80%的患者比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），uncut組優(yōu)于Roux組。結(jié)論 uncut吻合不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、操作難度及術(shù)后吻合口并發(fā)癥，但在改善患者進(jìn)食、營養(yǎng)狀況，減少RSS并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，具有臨床推廣價(jià)值。

全胃切除；uncut Roux-en-Y；Roux滯留綜合癥

胃癌是我國消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，分居我國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率的第2和第3位[1]。根治性手術(shù)切除是可能治愈本病的唯一方式。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，胃癌在全世界范圍內(nèi)總體發(fā)病率呈下降趨勢，但與此同時(shí)包括中國在內(nèi)，近端胃癌發(fā)病率呈上升趨勢[2-4]。對(duì)于進(jìn)展期近端胃癌，行根治性全胃切除較近端胃癌根治得到越來越多的臨床數(shù)據(jù)支持[5-6]。Roux-en-Y重建方式操作簡單、術(shù)后吻合口并發(fā)癥較低，在全胃切除術(shù)后的消化道重建中廣泛應(yīng)用。但術(shù)后部分患者在無腫瘤復(fù)發(fā)及器質(zhì)性腸梗阻情況下，出現(xiàn)慢性上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，該系列癥狀稱之為Roux滯留綜合癥（roux stasis syndrome，RSS）。成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量較為突出的因素。通過動(dòng)物及臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，可能與Rouxen-Y吻合時(shí)切斷小腸腸管引起的腸道電位變化有關(guān)。基于此，保留小腸腸管完整性，從而保證小腸腸管神經(jīng)沖動(dòng)完整傳遞的uncut Roux-en-Y吻合設(shè)計(jì)被用來減少RSS的發(fā)生，在遠(yuǎn)端胃手術(shù)中取得較好療效[7]。因其在全胃切除應(yīng)用較少，本實(shí)驗(yàn)將探討uncut吻合在根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月-2015年6月在本院因胃癌行根治性全胃切除患者163例，依據(jù)消化道重建方式不同，分為uncut組Roux組。對(duì)兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、TNM分期等一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 手術(shù)方法

全部患者行全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。Uncut組消化道重建方式：距Treitz韌帶30～40 cm空腸對(duì)系膜緣4號(hào)絲線漿肌層做一標(biāo)記，沿標(biāo)記線經(jīng)結(jié)腸前上提空腸至食管斷端，確認(rèn)輸入袢腸管無張力，距標(biāo)記線遠(yuǎn)端40 cm空腸腸管對(duì)系膜緣做一切口，置入26 mm管型吻合器于標(biāo)記線處行食管空腸端側(cè)吻合。輸入袢距Treitz韌帶10～15 cm處與輸出袢腸管開口處對(duì)齊，80或100線型切割閉合器行空腸側(cè)側(cè)吻合（Braun吻合，方向向上），吻合口長8～10 cm。距食管空腸吻合口5 cm輸入袢腸管用60號(hào)非切割閉合器閉合，閉合口上、下端腸管漿肌層3號(hào)薇喬線間斷縫合。閉合Braun吻合口內(nèi)側(cè)腸系膜裂孔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中消化道重建時(shí)間及術(shù)后近期吻合口并發(fā)癥。術(shù)后6和12個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、胃鏡、腹部CT、上消化道造影、B超等檢查。記錄患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月血清白蛋白（serum albumin，ALB）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）。為排除腫瘤復(fù)發(fā)的影響，對(duì)于術(shù)后12個(gè)月無復(fù)發(fā)患者，分析術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、評(píng)估患者Visick分級(jí)指數(shù)、單餐進(jìn)食量恢復(fù)至術(shù)前程度，計(jì)算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prog nosis nutrition index，PNI）。PNI=ALB（g/L）+5×TLC （×109/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者性別、年齡、腫瘤位置、TNM分期等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 消化道重建時(shí)間及術(shù)后近期吻合口并發(fā)癥

Uncut組消化道重建時(shí)間為（40.82±4.29）min，Roux組為（45.47±3.97）min，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.111，P=0.000），uncut組消化道重建時(shí)間短于Roux組。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，無十二指腸殘端瘺病例。Uncut組術(shù)后吻合口出血1例，食管空腸吻合口瘺1例。Roux組食管空腸吻合口瘺1例，吻合口狹窄2例。2組術(shù)后吻合口近期并發(fā)癥比較，經(jīng)Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

隨訪至術(shù)后12個(gè)月，共失訪5例，腫瘤復(fù)發(fā)16例。無腫瘤復(fù)發(fā)征象142例。兩組反流性食管炎、傾倒綜合癥發(fā)生率比較，經(jīng)Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組RSS發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）Uncut組RSS發(fā)生率低于Roux組。見表2。

2.4 術(shù)后營養(yǎng)狀況

術(shù)后1年，兩組單餐進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前80%的患者比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.418，P=0.006），Uncut組高于Roux組。兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月測量的PNI比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間測得的PNI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1044.670，P=0.000）；②兩組間PNI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=67.187，P=0.000）。③兩組PNI的變化趨勢有差異（F=1043.097，P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)前PNI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.023，P=0.879）；術(shù)后6個(gè)月PNI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.153，P=0.078）。術(shù)后12個(gè)月PNI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.069，P=0.000），uncut組PNI高于Roux組。見表3和附圖。

2.5 Visick分級(jí)指數(shù)

術(shù)后12月兩組Visick分級(jí)指數(shù)Ⅰ、Ⅱ級(jí)比率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.529，P= 0.011），Uncut組Visick分級(jí)指數(shù)Ⅰ、Ⅱ級(jí)比率高于Roux組。見表3。

附圖 兩組PNI不同時(shí)間變化趨勢

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

表3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月營養(yǎng)狀況和Visick分級(jí)指數(shù)比較

3 討論

全胃切除消化道重建方式＞70種[8]，Roux-en-Y吻合是臨床上應(yīng)用最廣泛吻合方式。然而在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)一部分患者出現(xiàn)RSS。正常情況下，空腸具有自近端空腸向遠(yuǎn)端頻率遞減的慢波電位，同時(shí)接受來自十二指腸近端的優(yōu)勢起搏電位的控制，慢波上負(fù)載峰電不同，形成具有四相周期的移行性復(fù)合肌電（migrating myoeletric complex，MMC），引起小腸的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)。移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ相對(duì)應(yīng)小腸的擴(kuò)布性收縮，控制小腸收縮和蠕動(dòng)的正常方向傳導(dǎo)。行Roux-en-Y吻合時(shí)，小腸的連續(xù)性遭到破壞，Roux袢失去十二指腸近端優(yōu)勢起搏電位的控制，可引起移行性復(fù)合肌電的異常，影響移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的正常擴(kuò)布。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，行Roux-en-Y吻合時(shí)，Roux袢慢波峰電位的頻率減慢，振幅降低，而移行性復(fù)合肌電Ⅲ相次數(shù)減少、時(shí)相縮短[9]。在臨床研究中，BLANC-LOUVRY等[10]發(fā)現(xiàn)，Roux袢移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ相的周期和持續(xù)時(shí)間較對(duì)照正常健康者縮短。而陳椿等[11]于Roux袢檢測到非傳導(dǎo)性、向口傳導(dǎo)性和雙向傳導(dǎo)的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)及非傳導(dǎo)性爆發(fā)群出現(xiàn)頻率的增加。這些改變影響Roux袢的正常運(yùn)動(dòng)，成為RSS發(fā)生的重要因素。而在uncut吻合中，空腸連續(xù)性保持完整，腸壁神經(jīng)內(nèi)Cajal細(xì)胞能完整傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，MMC可通過輸入袢閉合口向遠(yuǎn)端空腸順行擴(kuò)布。保證Roux袢的正常電節(jié)律及傳導(dǎo)方向，利于Roux袢的排空。減少RSS的發(fā)生。

關(guān)于uncut吻合時(shí)輸入袢腸管長度（Treitz韌帶至食管空腸吻合口）、輸出袢腸管長度（食管空腸吻合口至Braun吻合口遠(yuǎn)端）、Braun吻合口長度及輸入袢閉合處距食管空腸吻合口距離尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。孫元水等[12]報(bào)道分別為30、50、15和2～3 cm，石磊等[13]報(bào)道分別為45、45、8～10和10 cm，薛東波等[14]報(bào)道分別為40～50、30～40、10和10 cm。輸入袢長度因患者個(gè)體間解剖差異會(huì)有一定變化，一般保持在30 cm左右即可滿足重建需求，可根據(jù)情況延長至40 cm。輸出袢長度參照Roux-en-Y吻合，保持在40 cm左右為宜。Braun吻合口的建立，除分流膽胰液減輕十二指腸殘端吻合口張力和預(yù)防反流性食管炎外，通過調(diào)整Braun吻合口的長度，建立一空腸儲(chǔ)袋，延緩食物通過時(shí)間，促進(jìn)食物和膽胰液的混合。空腸儲(chǔ)袋的構(gòu)建需離斷空腸的輪狀肌，影響腸管的蠕動(dòng)，空腸儲(chǔ)袋過長會(huì)導(dǎo)致排空延遲、障礙[15]。因此，空腸Braun吻合口長度保持在8～10 cm為宜[16]。

空腸輸入袢的閉合方法存在爭議。1988年van STIEGMANN等[17]最先報(bào)道，用非切割線型閉合器閉合輸入袢的遠(yuǎn)端胃“非離斷式”Roux吻合術(shù)。TU等[18]發(fā)現(xiàn)，14例行閉合器閉合腸管輸入袢的患者中5例于術(shù)后1年隨訪時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)閉合口裂開現(xiàn)象，推測可能是由閉合腸管黏膜表面缺乏永久性的纖維愈合導(dǎo)致。然而近年來，uncut吻合應(yīng)用閉合器閉合腸管輸入袢的方法在遠(yuǎn)端胃uncut吻合中得到廣泛應(yīng)用[19-20]，且未見隨訪中閉合口裂開導(dǎo)致腸腔再通現(xiàn)象。而在全胃切除uncut吻合中亦有報(bào)道[21]。本組手術(shù)患者均采用非切割線型閉合器閉合輸入袢，閉合上下腸管薇喬線漿肌層間斷縫合，術(shù)后未見閉合口裂開、腸管再通現(xiàn)象的發(fā)生。

全胃切除術(shù)后消化道重建方式多樣，Roux-en-Y吻合是目前臨床上應(yīng)用最多的消化道重建術(shù)式，但該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響應(yīng)進(jìn)一步得到重視。雖然uncut吻合尚有許多爭論需要解決，但因可以降低RSS的發(fā)生，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況的優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

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（童穎丹編輯）

Application value of uncut Roux-en-Y anastomosis after radical total gastrectomy

Teng-fei Shen,Wen-chao Chen,Bin Han

(Department of General Surgery,the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan 450014,China)

ObjectiveTo analyze the safety and effect of uncut Roux-en-Y esophago-jejunostomy in the digestive tract reconstruction after radical total gastrectomy.Methods The clinic data of 163 cases who underwent radical total gastrectomy for gastric cancer were retrospectively analyzed.They were divided into uncut Roux-en-Y group(uncut group)and pure Roux-en-Y group(Roux group)according to the ways of digestive tract reconstruction.Surgical reconstruction time,incidences of early and long-term postoperative complications, occurrence of Roux stasis syndrome (RSS),single meal intake 12 months after operation,the prognostic nutritional index(PNI)and the Visick rating index were compared.Results The time of digestive tract reconstruction in the uncut group was significantly shorter than that in the Roux group (P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of the early postoperative anastomosis complications,postoperative dumping syndrome or reflux esophagitis between the two groups(P＞0.05).The incidence of RSS in the uncut group was significantly lower than that in the Roux group(P＜0.05).The variation trends of the PNI were different in the two groups,the PNI in the uncut group was significantly higher than that in the Roux group 12 months after operation(P＜0.05).The proportions of the patients of the Visick gradeⅠ andⅡ and the food intake reaching 80%of the preoperative level in the uncut group were significantly higher than those in the Roux group 12months after operation(P＜0.05).Conclusions The uncut Roux-en-Y anastomosis doesn't increase the operative risks or the occurrence rates of the postoperative anastomosis complications,while has apparent advantages in the improvement of postoperative food intake and nutrition status and reduction of occurrence rate of RSS; therefore it has the value of clinical promotion.

total gastrectomy;uncut Roux-en-Y;Roux stasis syndrome

R735.2；

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.021

1005-8982（2017）06-0101-05

2016-08-24

韓斌，E-mail：13303862545@163.com；Tel：13303862545