子宮內膜息肉的診治進展

勞芝英

[摘要]子宮內膜息肉是常見的婦科子宮內膜疾病之一，臨床表現為不規則性陰道出血和生育期月經紊亂、月經量增多、腹痛及不育等。因此，給予子宮內膜息肉患者正確診斷和治療是診治EP的關鍵。目前宮腔鏡和病理聯合檢查是本病診治的金標準，但也有其他方法聯合應用，顯著提高EP的診斷水平。關于對EP的治療及防復發，臨床上尚未有既定的標準。現將EP診治的研究現狀進行綜述

[關鍵詞]子宮內膜息肉；官腔鏡；手術；復發

[中圖分類號]R711.74

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-48-04

子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）是指子宮內膜結締組織和局部血管增生形成的良性結節狀向子宮腔內突出的息肉樣贅生物。其臨床表現為不規則性陰道出血，但是生育期患者還表現出月經紊亂、月經量增多、腹痛及不育等。近年來，隨著陰道超聲、子宮聲學造影、宮腔鏡技術的廣泛使用，EP漏檢誤診的發生率大大降低。然而，由于目前的研究并未闡明EP發病的機制，因此EP在臨床治療中的治療方式仍有爭議，并且不同的治療方式對患者的生活質量、預后及治療后復發存在很大的影響。因此EP的防治受到社會各界的廣泛關注。本研究就目前EP臨床診治的研究現狀進行總結，現報道如下。

1.子宮內膜息肉發病率和高危因素的分析

子宮內膜息肉是臨床不孕癥的重要病因之一，各年齡段的婦女均易發本病，但是具體發病還受到患者機體激素變化、高血壓、藥物、肥胖等因素的影響。據目前的報道顯示約有25%的婦女有患子宮內膜息肉的可能，其中已絕經后婦女最易爆發本病，發病率高達31%。而有關學者認為這與患者體內雌激素和孕激素的水平密切相關，但這種關聯性并不密切，有待進一步研究。目前學術界認為子宮內膜息肉發病的高危因素與肥胖、絕經、子宮內膜異位癥等密切相關。通過研究發現，EP在肥胖人群中的發病率約為28.9%，遠高于非肥胖患者的18.3%。而絕經后患者的雌酮水平增加，可明顯提高患者EP發生的風險；同樣有報道顯示，約有63%子宮內膜異位癥患者患有EP，并認為二者之間有著共同的發病機制，值得警惕。

2.子宮內膜息肉診斷方法

2.1診斷性刮宮

診斷性刮宮在理論上可全面探查宮腔內息肉等贅生物的情況，而且診斷成本較低，在基層醫院廣泛使用。雖然盲目刮宮對彌漫性病變可以確診為EP，但是在實際操作中，對于局灶性、息肉較小、散而軟的病灶很容易被漏刮，且破碎的EP組織已被誤診為增生性的子宮內膜炎。研究表明約有25%的EP在刮宮診斷中被漏診。由于盲目刮宮的有創性，導致刮宮后存在子宮腔或子宮頸粘連等并發癥而飽受詬病。因此，臨床上刮宮常與其他診斷技術聯用，以提高其準確性和降低診斷性創傷的發生率。有報道顯示，診斷性刮宮可與超聲、內窺鏡等聯用，提高其靈敏度的特異性，其中宮刮與超聲聯用，可使EP的確診率達到93.8%。

2.2陰道超聲

陰道超聲是目前子宮檢查中較為常用的方法之一，具有方便、快速、經濟、無創等優點。在EP的臨床診斷中起重要作用。在超聲下EP能顯示出邊界清楚的高回聲結節，尹曉梅等通過二維超聲的方法對73例子宮息肉患者進行診斷，同時以宮腔鏡診刮術和病理組織檢查作為標準，發現二維超聲檢查的診斷符合率為89.04%。但是，二維超聲對息肉直徑<1.5era的病例存在漏診的情況。尹曉梅等在結合三維彩超后發現，患者直徑<1.5cm的息肉檢出率大幅度的提升，其診斷符合率為98.63%。同時三維彩超具有能清楚顯示子宮冠狀面，可多角度、多切面觀察病灶，清晰顯示病灶內部及周圍的血流分布等特點，有效彌補二維超聲的缺點，提高患者的檢出率。

2.3官腔聲學造影

宮腔超聲造影是利用負性超聲造影劑灌入宮腔，使宮腔膨脹，利用超聲檢查腔宮不同部位聲阻情況，觀察子宮內膜病變形態以及性質一種介入性超聲檢查技術。涂美琳等利用三維超聲造影檢查輸卵管性不育患者后發現，同時以組織病理學為金標準，三維超聲造影診斷子宮息肉的特異度和準確率分別為92.11%和73.21%。子宮息肉是子宮內膜腺體或間質增生性病變，宮腔超聲造影聲像圖顯示為突向子宮內膜表面團塊狀病變，有效降低常規超聲檢查中因宮腔關閉而造成的漏檢。但由于其在實際檢查中常因子宮處于充盈狀態而造成患者痛苦，而不作為主要的檢查方法，常作為超聲檢查的補充方法。

2.4官腔鏡檢查

宮腔鏡檢查可以讓檢查者全面直觀地觀察患者官腔內的環境，初步了解宮腔內有無病變、病變部位、大小、范圍、形狀等，并能準確采集病變組織，因此宮腔鏡檢查在臨床中最為常用、認可度最高。Wanderley等通過對比陰道超聲與宮腔鏡檢查EP時發現，陰道超聲檢查的靈敏度只有65.9%，而宮腔鏡檢查靈敏度高達90%；在國內，胡小美等也做了同樣的對比研究，發現超聲診斷的靈敏度為82.7%，宮腔鏡靈敏度為93.4%。雖然宮腔鏡的檢查靈敏度顯著高于超聲診斷，提高對小息肉檢出的靈敏度，降低超聲診斷時，黏膜下肌瘤、子宮內膜癌、子宮內膜增生及宮腔粘連等對子宮內膜息肉的干擾。但是，子宮內膜增生癥、子宮內膜息肉樣腺肌瘤及低級別或微偏腺癌等有時也會呈現息肉樣改變。因此，最終確診仍需以病理組織檢查為準。

2.5組織病理檢查

雖然刮宮、超聲、宮腔聲學造影及宮腔鏡檢查均能有效檢出子宮內膜息肉，但不論其靈敏度如何，均存在一定漏診和誤診。因此，臨床上使用病理組織學檢查可以對子宮內膜息肉做出最終確診。但是病理組織檢查對于取樣的完整性有一定的要求，若組織破碎則無法做出準確的判斷。

因此，無論選用何種診斷方式均有一定的局限性，臨床診斷應因地制宜作出合理的選擇。總的來說，臨床以陰道超聲結合官腔鏡和病理組織檢查可有效降低漏診和誤診的風險，增加診斷的有效性和可靠性。

3.EP的治療方法

由于EP的發病機理仍未研究清楚，因此EP治療方式種類繁多；但究其摘除息肉、消除癥狀、減少復發及改變妊娠結局的治療目的而言EP治療的方式可以概括為非手術治療、手術治療。

3.1非手術治療

3.1.1期待性治療

由于無癥狀的功能性息肉，可以隨體內激素的周期性變化而改變，大部分可在月經期隨經血自行脫落，所以對于此類EP患者應持續性觀察后，再做決定。有研究顯示，較小的息肉（直徑>1cm）可以自然消退。因此對此類患者暫時不做任何處理，根據隨訪情況再做安排。若患者息肉繼續增大則要考慮進一步治療。

3.1.2藥物性治療先前有報道顯示，使用促性腺激素釋放激素、雄激素以及孕激素對于治療因激素分泌紊亂導致的息肉具有良好的療效，但是存在停藥后病癥易復發及不良反應高等缺點。然而，高明的臨床研究認為，炔雌醇環丙孕酮片和婦康片分別能使92.5%和72.5%子宮內膜息肉患者的子宮內膜恢復正常，并且治療期間兩組患者均無不良反應發生。Janssens等報道顯示，使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統對癌變前期子宮息肉具有很好的治療作用，在隨后12年的隨訪中并無復發跡象。表明激素類藥物在治療子宮內膜息肉中可能有良好的療效。

3.2手術性治療

目前主要的手術性治療子宮內膜息肉的方法有：刮宮術、宮腔鏡定位后息肉摘除術、宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術、子宮內膜去除術和全子宮切除術等。由于刮宮術在實際操作中存在漏刮、損傷子宮及易感染等缺點，現已不作主要的子宮內息肉治療方式。

3.2.1官腔鏡定位后息肉摘除術宮腔鏡定位后息肉摘除術對于體積較小的單發息肉或蒂部較細的息肉，經宮腔鏡定位后，用息肉鉗夾進入宮腔夾住息肉旋轉數周將其擰下。因其操作簡單，在臨床手術中被廣泛應用。Jung等認為1～3ram的小息肉可100%被摘除。陳秀霞等通過宮腔鏡定位后息肉摘除術，81%患者術后，子宮內膜息肉癥狀得以改善，但是其復發率高達36%。因此，雖然該手術在治療該病時快捷迅速，但由于使用機械方法摘除息肉，容易導致息肉破碎而不利于病理診斷。而該病復發率較高，可能與息肉組織摘除不徹底有關。

3.2.2子宮內膜去除術子宮內膜去除術是指利用物理或化學的方法破壞或切除子宮內膜的全層及相連部分肌層組織的手術方法。該方法可有效治療子宮內異常出血，但該手術能造成子宮內膜的破壞。因此，患者在治愈后不育的風險，故該手術僅適用于無生育要求的患者。范蘭玲使用電切術切除患者子宮內膜后發現，患者被治愈后復發率為5.3%，且手術過程中存在子宮穿孔感染等不良反應；侯曉慧等使用熱球去除子宮內膜，術后患者的治愈率為97.9%，復發率為2.1%，并且在術后未見臨近組織穿孔、熱損傷及嚴重感染等并發癥出現。然而也有研究報道，該類手術可引起患者術后惡心、嘔吐、腹痛及子宮痙攣等并發癥，仍需進一步研究。

3.2.3全子宮切除術

由于全子宮切除具有手術創傷大、風險高、卵巢供血不良、性激素內分泌紊亂及不能再生育等缺點，因此臨床上對于可用其他手術代替的年輕、不孕、有保留子宮愿望者，并不建議全子宮切除術。但是對于治療后反復發作及有惡變傾向的病例，可考慮行此術。

4.預防EP的復發措施

雖然EP各種治療措施成效顯著，但是由于EP去除后仍有部分內膜再生，導致術后息肉復發，危害患者的健康和治療的信心。因此，預防患者術后EP復發成為EP治療的難點和重點。目前，對于EP復發預防措施主要有以下幾點。

4.1激素與手術聯合預防

有關研究顯示，術后EP復發與子宮內高水平雌激素持續存在在密切相關；而使用抗雌激素樣作用的藥物可以有效降低術后EP的復發_20J。目前主要使用的藥物有雌激素抑制劑、孕酮和避孕藥等。陳麗華等使用避孕藥聯合宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術治療EP后發現，12個月后EP的復發率僅為4.4%；王秀玲使用小劑量米非司酮預防宮腔鏡定位下子宮內膜息肉切除術后子宮內膜息肉復發，發現術后6個月米非司酮預防的復發率為13.3%遠低于未干預組37.5%。米非司酮能抑制下丘腦促黃體激素釋放激素的分泌，繼而影響卵泡刺激素、黃體生成素以及雌激素等激素的分泌，抑制排卵和子宮內膜增生，減少內膜血管增生，達到使子宮內膜變薄之目的。但應注意長期使用激素所產生的的副作用，在臨床上應給予重視。

4.2手術方式預防

在手術治療中已詳細提及全子宮切除和子宮內膜切除能有效地預防EP復發。

4.3左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防

左炔諾孕酮宮內緩釋系統可在宮內持續微量釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜的間質水腫及腺體萎縮，達到子宮內膜變薄的目的。劉琛姝等使用曼月樂聯合官腔鏡下子宮內膜息肉電切術預防息肉的復發，一年后曼月樂組的復發率僅為5.0%，相對于口服優思明25.0%復發率顯著降低，說明左炔諾孕酮宮內緩釋系統對EP治療后復發具有一定的預防作用。

4.4中藥預防

中醫認為EP主要是由正氣不足，氣機阻滯，血瘀、痰飲、濕濁等有形之邪凝于胞宮不散，日積月累而成。因此本病病機為邪瘀胞中，脈絡受阻，瘀阻不通；治則以化瘀為主。楊艷琳等以活血化瘀為主，輔以溫經行氣，使用溫經活血通絡方預防術后復發，1年隨訪發現息肉復發率為0；胡秀籠以溫經散寒、祛瘀活血為治則，使用少腹逐瘀膠囊的術后復發率為2%，間苯三酚預防術后復發率為12%，兩組之間差異顯著。提示活血化瘀法能有效預防術后EP復發。

綜上所述，目前對于EP的診斷方法以經陰道超聲首選，以宮腔鏡聯合病理組織學檢查為金標準。由于患者年齡、術后對生育訴求及患者實際病情程度不同，應針對不同水平患者制定行之有效的個性化治療方案，同時亦要注重對治療后EP復發做好相應的預防。