標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷中臨床研究

楊健文

[摘要]目的對標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果進行探討。方法選取97例重型顱腦損傷患者，將其分為對照組和觀察組。對照組50例，觀察組47例，觀察兩組患者在完成手術后第l、3、5天進行腰椎穿刺，監測兩組患者的顱內壓，對比兩組患者的格拉斯哥預后評分。結果觀察組干預后1、3、5天顱內壓均低于對照組（P<0.05），臨床效果優于對照組，并發癥少于對照組，平均費用低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05）。結論標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷可以取得良好的治療效果，保護腦組織，減壓充分，并且可以對顱腦損傷原發部位進行止血治療，顯著降低致殘率和病死率。

[關鍵詞]標準大骨瓣減壓術；重型顱腦損傷

[中圖分類號]R651.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-181-03

顱腦損傷是頭部最常見的外傷，其約占全身外傷的15%，而其致殘率與致死率均穩居全身各系統器官外傷的首位。對于術前格拉斯哥評分超過8分的相對清醒患者，需要定期復查頭部影像學，時刻關注顱內血腫發展情況，尤其對于活動性出血，血腫不斷增大者，可能發生血腫壓迫導致中線移位甚至誘發腦疝。故針對外傷后暫時清醒患者，一旦血腫進展達到手術指征，建議早期實施手術治療。去骨瓣減壓是緩解顱內壓增高最有效的方法，標準大骨瓣其手術切口根據患者損傷部位進行“u”字切開，并可延伸至顱底，且骨窗則同樣達到顱底水平，對部分顴突及蝶骨嵴與顴弓進行咬除后，顯著提高術中暴露減少手術難度，是目前較為常用的去骨瓣減壓術式。本研究主要探討標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷中臨床價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本實驗所選取2013年11月～2015年1月本院收治的97例重型顱腦傷患者中，包含50例對照組，47例觀察組，其中女32例，男65例，年齡19～69歲，平均43.8歲。其中包含42例道路交通傷患者，28例墜落傷患者，27例打擊傷患者。顱腦操作形式均為閉合性損傷，20例患者出現雙側瞳孔散大，30例患者出現一側瞳孔散大，47例患者無瞳孔散大；患者入院時格拉斯哥低迷評分在3～5分之間的40例，格拉斯哥低迷評分在3～5分之間的57例。本組病例中腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫30例，腦挫裂傷合并急性腦內血腫24例，顱內多發血腫26例，廣泛腦挫裂傷27例。兩組患者在疾病程度、性別、年齡等方面差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2入選標準

有頭顱外傷病史并且格拉斯哥低迷評分在8分以下，雙側或單側瞳孔散大，病理反應呈陽性，肢體偏癱。CT顯示為外傷性蛛網膜下腔出血、腦內血腫、硬膜下血腫、廣泛腦挫裂傷。患者接受治療之前無心血管系統及中樞神經系統等功能衰竭或嚴重臟器疾患者，排除其他失血性休克及臟器損傷等合并傷。

1.3手術方法

對照組患者行常規開顱減壓手術，先進行全身麻醉，通過CT掃描觀察患者顳部以及額部部位，切開硬腦膜，采用馬蹄形切口，將患者顱腦內的血腫排除干凈，降低患者顱內骨瓣壓，綜合硬腦膜與顳肌。觀察組患者施以標準大骨瓣開顱減壓術，患者先進行全身麻醉，于顴弓上耳屏前言1cm處向上經耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，沿正中線向前止于前額部發際處鉆5個孔。帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，骨窗前界延伸至額極，后至乳突，下界平顴弓，顯露顳窩與蝶骨平臺，排空顱腦內血腫，將硬膜切開，充分暴露中顱窩、前顱窩、顳葉、頂葉以及額葉，徹底止血。清除血腫完畢后，若患者腦膨出或挫裂傷嚴重，在對側血腫完成清除后，可以采用切除顳極和額極的方式降低顱內壓。當患者存在腦疝癥狀時，可以對硬腦膜進行減張縫合處理，去大骨瓣減壓，手術完成后對頭皮、硬腦膜以及顳肌進行縫合處理，于硬膜外及硬膜下放置引流管。

1.4觀察指標

觀察兩組患者在完成手術后第1、3、5天進行腰椎穿刺，監測兩組患者的顱內壓，對比兩組患者的格拉斯哥預后評分，具體分為5個等級，5恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4輕度殘疾，殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；3重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1死亡。

1.5統計學方法

所有數據都采用SPSSl7.0軟件進行處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%形式表示，采用xX²檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1顱內壓觀察

對兩組患者進行腰椎穿刺，穿刺時間分別為術后第1、3、5天，記錄兩組患者顱內壓。本實驗所選取的47例觀察組患者，術后1天顱內壓（289.6±38.4 mm，術后3天顱內壓（259.8±41.3）mm，術后5天顱內壓（205.6±39.6）mm；本實驗所選取的50例對照組患者中術后1天顱內壓（412.5±228.6）mm，術后3天顱內壓（391.4±40.5）mm，術后5天顱內壓（317.8±38.2）mm。觀察組干預后第1、3、5天顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組臨床效果比較

兩組患者進行GOS評分，對兩組患者治療效果進行比較。兩組患者包含18例重殘，12例植物生存和11例死亡。本實驗所選取的47例觀察組患者中，死亡8例，占總例數的16.00%，植物生存8例，占總人數的16.00%，重殘12例，占總例數的24.00%，中殘10例，占總例數的20.00%，良好12例，占總例數的24.00%；本實驗所選取的50例對照組中，死亡3例，占總例數的6.38%，植物生存4例，占總例數的8.51%，重殘6例，占總例數的12.76%，中殘14例，占總例數的29.78%，良好20例，占總例數的42.55%。

2.3兩組并發癥比較

本實驗所選取的47例觀察組患者中，出現遲發性癲癇癥狀3例，腦損傷后綜合征5例，硬膜下積液3例，慢性腦積水3例，長期昏迷4例，并發癥發生率39.30%。本實驗所選取的患者中，出現遲發性癲癇癥狀2例，腦損傷后綜合征3例，硬膜下積液1例，慢性腦積水1例，長期昏迷2例，并發癥發生率24.00%。

2.4兩組患者平均費用及住院時間比較

觀察組患者平均住院費用（10983±2050）元，平均住院時間（23.21±7.54）天。對照組患者平均住院費用（13876.56±3211.00）元，平均住院時間（67.49±10.03）元。觀察組平均費用低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05）。

3.討論

針對急性顱內血腫患者，最有效的方法乃手術清除血腫，降低顱內壓，故針對創傷性顱腦損傷患者如何有效的防止及減輕繼發性顱內壓升高，是降低顱腦損傷患者病死率，提高其生活質量的關鍵。

顱腦損傷患者早期將處于顯著的高分解代謝狀態，機體蛋白分解增多出現營養不良進而導致免疫功能降低。同時強烈的機體應激將導致體內免疫細胞功能受到抑制，交感神經系統興奮進一步導致機體免疫功能受損。觀察組實施的標準大骨瓣減壓治療，相對于對照組的常規開顱減壓手術，干預后第1、3、5天顱內壓均低于對照組，臨床效果優于對照組，并發癥少于對照組，平均費用低于對照組，住院時間短于對照組。提示標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷可以取得良好的治療效果，保護腦組織，減壓充分，并且可以對顱腦損傷原發部位進行止血治療，顯著降低致殘率和病死率。本研究觀察組使用標準大骨瓣減壓治療，有效的減少了體內蛋白質的分解代謝、促進蛋白質合成，降低了腦脊液內白細胞介素-6，白細胞介素-1、白細胞介素-10、腫瘤壞死因子-a等炎癥性細胞因子水平，繼而降低機體炎癥反應，更好的確保并提高患者細胞免疫與體液免疫功能，促進患者術后神經功能及機體重要臟器功能的恢復。同時觀察組實施的標準大骨瓣減壓術，顯著降低了顱內壓，更好的為手術提供清晰視野，縮短手術時間，從而抑制機體應激狀態下兒茶酚胺、乙酰膽堿及各種興奮性氨基酸等內源性神經激素的釋放，從而減輕其對老年損傷后腦細胞的損傷，同時還能減少細胞外鈣離子內流，有效阻斷鈣離子對神經元細胞的毒性作用，降低對神經元細胞結構蛋白的破壞，提高神經元細胞的自我修復效應，故觀察組患者住院費用低于對照組，住院時間短于對照組。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷可以取得良好的治療效果，保護腦組織，減壓充分，并且可以對顱腦損傷原發部位進行止血治療，顯著降低致殘率和病死率。