運(yùn)用CTA評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

羅惠軍，董 巍，秦 璇

運(yùn)用CTA評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

羅惠軍，董 巍，秦 璇

目的 運(yùn)用CT冠脈成像(CTA)評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及其危險(xiǎn)因素分析。方法 選取2014年6月—2015年4月在我院行CTA檢查病人212例，檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿酸；分析病變特征及與危險(xiǎn)因素的關(guān)系。結(jié)果 本研究中冠脈CTA示穩(wěn)定斑塊者102例，不穩(wěn)定斑塊者43例；145例病人CTA共檢出189個(gè)斑塊，鈣化斑塊組102個(gè)，非鈣化斑塊組87個(gè)。非鈣化斑塊組中，CTA診斷顯著性狹窄的敏感性和特異性分別為85.71%和88.24%，且與冠狀動(dòng)脈造影(CAG)一致性好(Kappa為0.628)；不穩(wěn)定斑塊組中有糖尿病病史比例為67.77%，hs-CRP為23.52 mol/L±5.17 mol/L，血尿酸水平為321.70 mmol/L±32.22 mmol/L，明顯高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示hs-CRP水平(OR=2.257)和糖尿病病史(OR=1.763)是不穩(wěn)定斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CTA能準(zhǔn)確客觀評(píng)價(jià)冠脈病變特征，其診斷非鈣化斑塊引起的狹窄有較好的準(zhǔn)確性。hs-CRP和糖尿病病史是不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性冠脈綜合征；CT冠脈成像；冠狀動(dòng)脈造影；不穩(wěn)定斑塊；超敏C-反應(yīng)蛋白

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是一種常見(jiàn)的心血管疾病，主要臨床癥狀為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心臟性猝死，而冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓導(dǎo)致冠脈管腔閉塞引起的急性心肌缺血是引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要因素[1]。冠脈不穩(wěn)定斑塊的纖維帽較薄、脂核偏大且巨噬細(xì)胞多處于浸潤(rùn)狀態(tài)，極易引起破裂，如何正確并準(zhǔn)確識(shí)別不穩(wěn)定斑塊對(duì)診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征具有極大的臨床價(jià)值[2]。目前臨床上多采用磁共振冠狀動(dòng)脈成像(MRA)和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)對(duì)冠脈不穩(wěn)定性斑塊進(jìn)行監(jiān)測(cè)并識(shí)別，雖然效果不錯(cuò)但屬于有創(chuàng)性檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用較高[3-5]。為了進(jìn)一步研究CT冠脈成像(CTA)在評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值，本研究比較CTA和CAG在診斷顯著性狹窄敏感度和特異度方面的一致性，并分析形成冠脈不穩(wěn)定斑塊的危險(xiǎn)因素，為臨床上采用CTA評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年4月在我院行CTA檢查的病人212例，男121例，女91例，年齡32歲～73歲(47.43歲±10.17歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因胸悶、胸痛等行CTA檢查；病人及家屬知情同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、嚴(yán)重左心室功能

不全；合并有腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、全身嚴(yán)重感染腫瘤等疾病；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人；碘過(guò)敏。

1.2 CTA檢查 所有病人在掃描前5 min均口服硝酸甘油。采用東芝Aquiline64排螺旋CT掃描機(jī)對(duì)所有病人的冠狀動(dòng)脈各血管分支掃描后分別做容積再現(xiàn)、最大密度投影和曲面重組處理，掃描參數(shù)如下：管電壓140 kv，曝光量120 mA，旋轉(zhuǎn)速度為400 ms/轉(zhuǎn)，掃描層厚和圖像重建層厚為均為0.5 mm。至少兩名醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行處理和分級(jí)，確定斑塊及其與管腔的關(guān)系。

1.3 CAG檢查 由兩名心臟介入醫(yī)生和一名放射影像醫(yī)師采用Judkin’s法以數(shù)字造影設(shè)備對(duì)所有病人行常規(guī)CAG。利用定量分析軟件對(duì)各血管血流TIMI季節(jié)性分級(jí)并分析斑塊密度和形態(tài)，依據(jù)CAG獲得血管各段血流TIMI分級(jí)及斑塊密度及形態(tài)、狹窄程度分析CAG結(jié)果，觀察管腔直徑若減少50%以上則判斷為顯著性狹窄。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病人于清晨抽取空腹靜脈血，化驗(yàn)血、尿常規(guī)及肝腎功能項(xiàng)目，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)應(yīng)用生物公司，8000型)免疫定量法測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，采用尿酸酶法測(cè)定尿酸含量。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 CTA對(duì)斑塊性質(zhì)判定 通過(guò)CTA評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)、特征，本研究以平掃圖像斑塊CT值≥90 HU為穩(wěn)定斑塊，強(qiáng)化掃描顯示無(wú)強(qiáng)化CT值≤50 HU為不穩(wěn)定斑塊。

1.5.2 CTA對(duì)斑塊分類判定 根據(jù)斑塊成分分為非鈣化斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊，非鈣化斑塊指含非鈣化成分斑塊，其CT值<150 HU；鈣化斑塊指完全鈣化的斑塊，其CT值>300 HU；混合斑塊指同時(shí)含有非鈣化和鈣化成分的斑塊。本研究將斑塊分為兩組：非鈣化斑塊組和鈣化斑塊組；以鈣化為主(肉眼觀察面積>80%)的混合斑塊納入鈣化斑塊組，其余混合斑塊納入非鈣化斑塊組。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈CTA結(jié)果 本研究中冠脈CTA正常者67例(31.60%)；顯示有粥樣斑塊及不同程度狹窄者145例(68.40%)，斑塊特征分析示穩(wěn)定斑塊者為102例(70.34%)，不穩(wěn)定斑塊者為43例(42.16%)。

2.2 不同類型斑塊顯著性狹窄的敏感性、特異性及與CAG一致性比較 本研究145例病人CTA共檢出189個(gè)斑塊，鈣化斑塊組102個(gè)，非鈣化斑塊組87個(gè)。以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，鈣化斑塊組引起82個(gè)非顯著性狹窄(≤50%)和20個(gè)顯著性狹窄(>50%)中，CTA正確診斷出21個(gè)和16個(gè)；非鈣化斑塊組引起17個(gè)非顯著性狹窄和70個(gè)顯著性狹窄中，CTA正確診斷出15個(gè)和60個(gè)。CTA診斷非鈣化和鈣化斑塊所致狹窄的準(zhǔn)確性及與CAG一致性見(jiàn)表1。非鈣化斑塊組中，CTA診斷顯著性狹窄的敏感性和特異性分別為85.71%和88.24%，且與CAG一致性好(Kappa為0.628)。

表1 CTA診斷不同類型斑塊顯著性狹窄的敏感性、特異性及與CAG一致性比較

2.3 不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)因素的單因素分析 不穩(wěn)定斑塊組中有糖尿病病史比例、hs-CRP、血尿酸水明顯高于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示hs-CRP水平和糖尿病病史是不穩(wěn)定斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是目前發(fā)病率較高的心臟疾病之一，且其發(fā)病率和死亡率逐年升高，而以急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛為主的ACS是導(dǎo)致冠心病病人死亡的主要因素[6]。冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂會(huì)造成血小板與內(nèi)皮細(xì)胞及胞外基質(zhì)黏附形成血栓，進(jìn)一步阻塞血管造成急性心肌細(xì)胞缺血而引發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛，嚴(yán)重時(shí)造成病人死亡[7-8]。有研究表明，冠脈不穩(wěn)定斑塊多為含結(jié)締組織及細(xì)胞成分的軟斑塊，其纖維膜較薄且脂質(zhì)含量較高，容易造成出血、鈣化和壞死，從而形成血栓[9]。因此，臨床早期對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊特征和性質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)并評(píng)價(jià)對(duì)冠心病尤其是ACS診斷具有較大價(jià)值。目前傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈斑塊檢測(cè)方法如血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、CAG等雖可檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊，但卻難以確定斑塊成分，且基本均為有創(chuàng)檢查，不利于病人健康[10-12]。

CTA技術(shù)可對(duì)冠狀動(dòng)脈采用屏氣或呼吸導(dǎo)航方式進(jìn)行三維采集，掃描圖像清晰且基本無(wú)創(chuàng)[13]。CTA技術(shù)可在判定管腔狹窄程度基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯示冠脈管壁情況，能更好監(jiān)控早期未引起管腔狹窄斑塊[14]。CTA技術(shù)不但能通過(guò)測(cè)定斑塊CT值以確定斑塊成分，還能有效區(qū)分軟斑塊、鈣化斑塊等特征，最終確定斑塊穩(wěn)定程度，為醫(yī)師診斷提供良好的依據(jù)[15]。

為了進(jìn)一步探討CTA在評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)212例冠心病病人采用CTA檢查與CAG檢查比較及評(píng)價(jià)顯著性狹窄的敏度性和特異性，并同時(shí)檢測(cè)所有病人的hs-CRP和尿酸水平以分析病變特征及與危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

本研究中鈣化斑塊組引起的82個(gè)非顯著性狹窄(≤50%)和20個(gè)顯著性狹窄，CTA正確診斷出21個(gè)和16個(gè)，診斷特異性較低，可能與鈣化斑塊較多且鈣化程度較高造成CT不敏感有關(guān)；而對(duì)非鈣化斑塊組引起的17個(gè)非顯著性狹窄和70個(gè)顯著性狹窄中，CTA正確診斷出15個(gè)和60個(gè)，診斷的敏感性和特異性都較高，比較CAG結(jié)果基本一致，說(shuō)明CTA對(duì)非鈣化斑塊敏感性較高，對(duì)非鈣化斑塊組引起顯著性狹窄識(shí)別率較好。不穩(wěn)定斑塊組的糖尿病病史比例及hs-CRP數(shù)值明顯高于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明糖尿病和hs-CRP水平可能與不穩(wěn)定斑塊形成有關(guān)。將所有指標(biāo)納入Logistic進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示hs-CRP水平和糖尿病病史是不穩(wěn)定斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究樣本較少，對(duì)樣本的長(zhǎng)期分析也不足，因此不穩(wěn)定性斑塊的形成機(jī)制及其造成顯著性狹窄的原因仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，CTA能客觀、有效評(píng)價(jià)冠脈病變特征，準(zhǔn)確識(shí)別冠脈斑塊的不穩(wěn)定性斑塊，且對(duì)非鈣化斑塊引起的顯著性狹窄有良好判斷，可在臨床上應(yīng)用于檢查和診斷冠心病。hs-CRP水平和糖尿病病史可能對(duì)不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展有一定的影響，但原理和機(jī)制尚待進(jìn)一步明確。

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(本文編輯薛妮)

湖北省武漢市第五醫(yī)院(武漢 430050)，E-mail：wenbss@163.com

引用信息：羅惠軍，董巍，秦璇.運(yùn)用CTA評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：596-599.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.025

1672-1349(2017)05-0596-04

2016-04-29)