ICU氣管切開術護理探討

徐琛

【摘 要】 氣管切開術是臨床搶救和治療危重病患者重要措施之一，作為有創人工呼吸道，其護理和并發癥的防治是挽救患者生命的關鍵，通過ICU 56例氣管切開術后患者的護理經驗，正確的吸痰，充分濕化氣道，預防感染等科學的護理方法減少了氣管切開術相關并發癥的發生是護理人員研究和探討的重要課題。

【關鍵詞】 ICU 氣管切開 護理 探討

導讀

總結ICU 56例氣管切開術患者的護理經驗，本組患者未因護理不當而導致并發癥發生

氣管切開術廣泛應用于重癥監護室搶救和治療危重病人的方法，是保證重癥病人呼吸道通暢的手段，能夠迅速建立人工氣道。恢復患者的通氣與供氧，是逆轉急危重癥患者病情預后的關鍵，如護理不當，就會發生感染，甚至危及生命。因此，做好氣管切開的護理，往往對患者有起死回生的重要作用。也是ICU護理人員研究和探討的重要課題之一，本文探討如何對氣管切開術患者進行護理，對患者早日康復起著一定的作用。

臨床資料：本組病人59例，從2015年10月至2016年11月收住我院重癥監護室的56例氣管切開患者，男性35例，女性24例。年齡最小15歲，最大83歲，平均年齡57歲。腦出血9例，慢性阻塞性肺疾病7例，顱腦外傷16例，重癥有機磷中毒6例，混合型血腫2例，混合型外傷7例，猝死、心肺復蘇后12例；清醒15例，昏迷41例。均實施經皮擴張氣管切開術（PDT），采用帶高容低壓氣囊的一次性氣管切開管。

1 氣管切開的作用及意義

1.1 減少呼吸道阻力：按poisuille定律，直徑減少一半，阻力增加16倍，喉頭為呼吸道最狹窄的部位，水腫、昏迷均致狹窄，氣管切開后建立了捷徑通道。

1.2 便于呼吸道的管理：昏迷病人呼吸道分泌物潴留可淹沒大支氣管，導致窒息死亡。

1.3 減少死腔，有利于CO2呼出：

正常潮氣量450ml 死腔150ml 有效通氣300ml

病理情況潮氣量300ml 死腔150ml 有效通氣150ml

氣管切開后潮氣量300ml 死腔50ml 有效通氣量250ml

1.4 便于長期接呼吸機

2 術前與術后護理

2.1 術前心理護理。氣管切開對患者與家屬來說都是一種比較痛苦的事情。氣管導管的長期插入，使患者暫時不能用口語與醫護人員及家人進行交流，同時飲食也受到影響，給患者帶來巨大的心理壓力，患者易產生緊張、煩躁、恐懼、抵觸等心理現象。做好患者心理護理，幫助他們了解氣管切開的原理，氣道管理等知識，讓他們樹立戰勝疾病的信心，取得他們的主動配合尤為重要，術前做好全面的解釋指導工作，讓患者了解疾病的發展過程，學會術后能使用其方法，如身體語言、紙筆、眼神、手語、交流板等與人進行交流，維持他們完整的社會角色，從而減輕患者心理負擔，對護理人員產生信任感。術后更好的與患者建立有效的交流方式，增加與患者的溝通，以減輕患者的煩躁和恐懼心理。

2.2 術前準備。準備氣管切開包、合適型號的無菌氣管套管、套管與呼吸機連接接頭以及負壓吸引器、吸引管、吸痰裝置、藥品、抽吸好咪達唑侖或舒芬太尼，根據病情準備好其他鎮靜及血管活性藥物等物品。

2.3 術中配合。幫助患者取300仰臥位，肩部墊枕，使頸部伸展，氣管接近體表，術野顯露清楚，操作過程中密切監測其血壓及心律、心率的變化。

2.4 氣管切開管的固定護理。術后早期竇道尚未形成時發生脫管，很難立即從原穿刺部位再放入導管，一旦發生導管脫出，病人可因失去有效呼吸通道而發生窒息，引起急性缺氧，甚至循環驟停。因此，要妥善固定氣管切開管，固定導管的寸帶須打死結，松緊以可容1指為宜，既可防止導管脫出，又可防止導管在氣道內上下移動損傷氣管黏膜及周圍血管而導致遲發性大出血；躁動患者可約束四肢，機械通氣患者在翻身、拍背、搬動時注意勿牽拉呼吸機管道，以防意外拔管。注意患者頸部腫脹的發生、消退及頸部的不同位置，寸帶的松緊均可發生變化，需根據情況及時調整。通過改良氣管切開管的固定帶及固定方法可減少皮膚損害，改善患者舒適度。PDT術后早期，應將氣管切開包、氣管插管等用物放于床旁以備急用。本組患者無1例因護理不當發生脫管、遲發性出血等現象。

2.5 氣道溫化濕化護理 。氣管切開后空氣直接通過人工氣道進入下呼吸道，失去了上呼吸道的加溫、凈化、濕化和屏障作用，使滯留在呼吸道的分泌物逐漸濃縮、干燥，阻塞管腔影響正常呼吸功能。對本組患者采用給予霧化吸入、給予生理鹽水加糜蛋白酶加慶大霉素霧化吸入，每天2次，每次20min，以達到抗感染及保持呼吸道濕潤，避免痰液結痂堵塞氣管套管的作用。并按醫囑給予抗生素輸液治療護理，進一步控制感染的發生。

2.6 充分濕化。氣管切開的病人失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水25ml加注射用水25ml，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針延長管緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據需要加入抗生素或其他藥物。

2.7 及時吸痰。根據患者病情按需吸痰。吸痰應選擇在翻身、拍背，導管內有痰鳴音，肺部有濕啰音并行體位引流后，氣道壓增高時進行。機械通氣患者吸痰前給予3min純氧，脫機患者可予吸3min高濃度氧氣，以提高機體氧儲備，避免發生低氧血癥。吸引負壓一般限于80-120mmHg，并避免深部大負壓吸引。選用軟質、圓頭、外徑不超過氣管切開管內徑1/2的硅膠管，中斷負壓后再插入，吸痰管插至隆突時，會感到阻力，此時應將吸痰管后退1-2cm，打開負壓，然后邊后退邊旋轉邊吸引，每次吸痰時間不超過15s。吸痰動作要輕柔，不可反復上下提插。吸痰操作中嚴格按無菌操作進行，遵循先氣道后口腔的原則。吸痰期間應密切注意生命體征，一旦出現心律失常或呼吸窘迫，立即停止抽吸并吸入純氧，生命體征恢復到基礎水平后，才可抽吸。吸痰結束至少進行5次深呼吸，吸高濃度氧1-5min，直到心率及氧飽和度恢復到正常范圍。

2.8 口腔護理。昏迷患者不能進食，保持口腔衛生尤其重要，我科采用0.02%洗必泰碘漱口液對患者進行口腔護理，每日2～3次，操作時以無菌棉球蘸以漱口液清洗口腔，同時另一人及時吸去口咽部分泌物及清洗液，以防流入肺部引起感染。

2.9 飲食護理。氣管切開的患者飲食護理是不可輕視的環節。由于病人長期臥床，胃腸功能減退，食欲差，進食應少量多次，以免引起嗆咳和誤吸。病情嚴重者，提供腸內外營養，以維持人體正常需要。進行腸內營養時，進食前先吸凈痰液后抬高床頭45°進行喂食，進食后30min盡量避免吸痰，以防食物返流，并注意飲食及餐具的衛生。

3 預防感染

3.1 加強氣管切口的護理。切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為切口的感染源，必須保持切口局部清潔、干燥，并根據分泌物多少、敷料清潔程度決定換藥次數，臨床常用的無菌紗布墊沒有預防和治療切口處感染的作用，而藥物性氣管套墊具有預防和治療切口處感染的作用。對切口采用氧氣療法，即每天2 次用滅菌生理鹽水徹底清潔傷口后，用45 %的氧氣距切口1 cm 處對準切口直吹20 min，對預防和治療切口感染有一定的效果。

3.2 控制口咽部細菌定植及誤吸。加強氣管切開患者的口咽部護理，每日2次。根據口腔pH值選用口腔清洗液，pH值高時選用2%～3%的硼酸液擦洗，pH值低時采用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。維持氣囊壓力在25-35cmH2O，如無禁忌癥，患者應保持30～45°半臥位，防止胃內容物反流誤吸引起吸入性肺炎。

3.3 氣囊的護理。氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內容物誤吸入氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，故調整氣囊壓力非常重要。氣囊壓一般為2.26～2.66 kPa，當不能測氣囊壓時注入空氣3～5 ml，以手觸之如耳廓硬度相當于2.26～2.92 kPa的壓力。李春巖等建議配備壓力表，操作中以1.96 kPa壓力為適宜。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應的容積為“最小封閉容積”，當“最小封閉容積”確定后，氣囊容積一般不需再作調整。以往認為，氣管切開套管氣囊應常規定期放氣充氣，即每2～3 h放氣1次，每次放氣5～10 min，其目的是防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。目前認為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據：①氣囊放氣后1 h氣囊壓迫區的粘膜毛細血管血流也難以恢復；②氣囊放氣導致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；③常規的定期氣囊放氣充氣，往往使醫務人員忽視充氣容積或壓力調整，反而易出現充氣過多和壓力過高情況[7]。雖不需常規放氣充氣，但非常規性放氣和調整仍然十分必要。有效清除氣囊上方分泌物可減少呼吸機相關性肺炎的發生率。

3.4 外源性傳播途徑的切斷、護理人員在護理病人前后均應洗手。霧化器及其管道、吸引器導管及貯液瓶應每天清洗，用后嚴格消毒。濕化瓶及濕化器應放無菌蒸餾水，并且每天更換1次，若需補充液體時應棄去剩余的液體，清潔后重新放入無菌液體。

3.5 病室的要求。室溫控制在20～22℃，濕度60%～70%，病室加強通風，保持空氣新鮮。定時空氣凈化消毒，3次/日。紫外線消毒2次/日，每次1h。用專用抹布和拖把浸有含有效氯500mg/L的消毒溶液，消毒物體表面，拖地3次/日。對氣管切開患者，應嚴格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對患者實行保護性隔離。

3.6 導管的更換。氣管切開管的更換時間尚無統一標準。一般認為，在氣道充分濕化的條件下，應1-2周更換一次。也有專家認為，在氣管切開竇口無明顯感染的前提下，只要氣管切開管無梗阻、功能正常，就可延長氣管切開管的時間。如果氣管或氣管切開竇口存在明顯感染，應每周更換一次。如氣管切開管出現部分梗阻或氣囊破裂，則應立即更換。利用專用導引鋼絲更換氣管切開管，快速、安全，尤其對氣管切開后竇道尚未形成的患者更為實用。

3.7 拔管護理。① 拔管前的功能鍛煉：拔管前應通過逐步換細管和堵管以鍛煉患者呼吸功能，堵管全程必須進行生命體征和血氧飽和度的監測，以防發生以外，如果患者脫機后呼吸功能已經揮復，有足夠的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法，拔管后繼續觀察呼吸情況24～48h。② 堵管護理：拔管應在病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵管，堵管時，一般第一天先塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48h后無呼吸困難，能入睡，進食和咳嗽既可拔管。拔管的瘺口用75%酒精消毒后，用碟形膠布拉攏2-3天既可愈合，愈合不良時可以縫合，早期拔管可降低器官感染，潰瘍等并發癥的發生。

4 結論

氣管切開術護理及氣道管理是維系患者生命的最重要措施之一。患者上呼吸道功能喪失，而繼發感染、氣管切開管意外脫出或梗阻會加重病情，甚至危及生命。需要充分理解氣管切開對于搶救危重癥患者的意義，掌握氣管切開后護理的相關知識，這樣才能提高對氣管切開后并發癥的主動判斷和處理意識。規范氣道管理，預見性的評估氣道狀況，給予充分濕化氣道，正確的吸痰，預防感染等科學的護理方法可減少氣管切開后相關并發癥的發生。