心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀原因分析

郭慧英

【摘要】 目的 分析心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀出現的原因， 總結疾病管理經驗。方法 271例行永久心臟起搏器植入術患者， 隨訪觀察出現的并發癥， 分析原因。結果 出現并發癥18例， 包括囊袋感染7例、囊袋血腫4例、心臟起搏器綜合征3例、電極導線脫位2例、心臟起搏器介導心動過速1例、急性心肌梗死1例。與心臟起搏器植入無關癥狀71例， 其中住院期間焦慮與抑郁精神癥狀37例、焦慮與抑郁軀體癥狀26例、切口腫脹8例。結論 心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀集中在術后住院早期， 部分可發生在術后晚期數年后， 需加強術后2周內管理， 落實隨訪， 加強生活、心理干預。

【關鍵詞】 心臟起搏器；并發癥；圍術期管理

心臟起搏器是一種電子醫療產品， 應用已有60余年歷史， 其主要通過微電子技術， 以低能量電脈沖刺激心臟， 使之發生激動和傳導功能， 幫助心臟恢復跳動， 心臟起搏器植入是治療緩慢性心律失常最有效的方法， 已成功挽救了上百萬患者生命[1]。心臟起搏植入治療技術已非常成熟， 各級醫院均有開展， 適應證不斷擴大。但手術作為一種創傷性治療手段， 仍不可避免存在相關并發癥， 同時患者因焦慮、抑郁等原因可能出現原發性癥狀表現[2]。分析心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀的發生特點及原因， 對于開展圍術期管理具有指導意義。本研究對271例行永久心臟起搏器置植入患者隨訪觀察， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年1月～2014年10月271例行永久心臟起搏器置植入患者， 其中男130例、女141例， 年齡8～89歲、平均年齡（65±9）歲。病態竇房結綜合征233例、Ⅲ度房室傳導阻滯36例、室性心動過速與心力衰竭各1例。單腔起搏器42例、雙腔起搏器229例。納入標準：①臨床資料完整；②獲得隨訪。

1. 2 方法 患者均于鎖骨下靜脈穿刺植入電極導線， 心房電極固定在右心耳， 右室電極固定在右心室心尖部， 左心室電極經冠狀靜脈竇固定在心大靜脈。患者有詳細的檔案， 在術后3 d， 1周， 1、3、6個月， 1年時間進行隨訪， 在達到保用期時， 每3～6個月隨訪1次。視具體情況調整隨訪策略。

2 結果

2. 1 出現并發癥18例 ①囊袋感染7例。3例經全身以及局部應用抗生素好轉；3例重新切開徹底清創引流加壓包扎治療1周后重新制作囊袋植入心臟起搏器好轉；1例術后感染， 經局部反復徹底清創反復沖洗無效， 取出起搏器， 全身應用抗生素好轉出院。②囊袋血腫4例。術后早期發生， 1例沖洗切開清除凝血塊、壞死組織， 引流加壓包扎， 應用抗生素預防感染， 切口愈合；3例超聲監視下局部穿刺抽吸血腫， 局部加壓、藥物濕敷好轉。③心臟起搏器綜合征3例。均發生于心臟起搏器植入術后， 2例非起搏依賴性患者適當減慢起搏頻率， 癥狀緩解；1例更換起搏器癥狀消失。④電極導線脫位2例。術后1周內出現起搏以及感知功能不良， X線胸片證實， 手術復位。⑤起搏器介導心動過速1例。出現心室早搏， 以藥物控制， 未復發。⑥急性心肌梗死1例。撤回導線， 好轉。

2. 2 與心臟起搏器植入無關癥狀71例 住院期間焦慮與抑郁精神癥狀37例、焦慮與抑郁軀體癥狀26例、切口腫脹8例。

3 討論

心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀主要可分為與起搏器相關并發癥引起的癥狀、手術應激引起的癥狀兩個方面， 其中急性癥狀集中出現在術后1周內， 慢性并發癥可發生在術后數年甚至十數年后。

起搏器相關并發癥主要包括囊袋感染、囊袋血腫、心臟起搏器綜合征、電極導線脫位、心臟起搏器介導心動過速、急性心肌梗死等。

囊袋感染是最常見的心臟起搏器相關并發癥， 可急性也可慢性， 多數為慢性， 少數發生在術后3 d～2周內。急性感染主要與手術時間過長、起搏器消毒不良、術中無菌操作不嚴格、患者免疫能力低下、糖皮質激素等有關， 遠期感染主要與全身感染、起搏器埋植部位皮膚感染、局部循環障礙等因素有關， 多數感染發生在囊袋局部。需提高操作技術水平， 做好圍術期感染預防， 嚴格無菌操作。

囊袋積血發生率相對較低， 一般發生在術后2周內， 多數表現為滲血， 與患者自身凝血功能障礙、藥物使用、術中未有效止血、術中操作不規范等因素有關。需做好圍術期藥物管理， 術中加強止血， 輕柔操作， 加強營養支持治療， 術后平臥、沙袋壓迫等方法也可有效預防囊袋積血。對于已發生囊袋積血者， 若病情較輕， 可穿刺抽吸， 若病情較重， 需重新切開治療。

起搏器綜合征是起搏器植入常見并發癥， 患者可表現為咳嗽、乏力、心悸、氣短等心律失常表現。研究證實， 只要存在房室分離， 任何起搏模式都可能引起起搏器綜合征， 起搏器綜合征具體發生機制尚未完全闡明， 任何植入者都可能發生[3]。對于非起搏依賴者， 可下調起搏頻率或啟動滯后功能， 使患者自身節律占據主導地位， 可有效緩解癥狀， 若為起搏依賴， 需更換生理性起搏器， 改變起搏模式， 使起搏更符合生理傳導， 以改善患者心臟血流動力學， 進而改善癥狀。

起搏器介導心動過速患者可出現心悸等心動過速癥狀， 雙腔起搏器植入產生逆傳P波循環形成環形運動型心動過速、心房感知靈敏度過高、自發房性心動過速等都可能引起介導心動過速。調整心房電極、轉變起搏模式、用藥是處理的主要方法。

除并發癥外， 心臟起搏器植入術后患者還可見抑郁焦慮、胸壁切口疼痛等癥狀表現， 抑郁焦慮十分常見， 許多患者術后都主訴有各類不適， 但多與并發癥無關， 多表現為神經功能紊亂引起的一系列癥狀， 如便秘、失眠等。這些癥狀可能影響患者術后數年甚至數十年， 嚴重影響患者生活質量[4]， 主治醫師需做好術后訪視， 加強干預。

綜上所述， 心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀包括起搏器相關并發癥、無關并發癥兩個方面， 急性期一般在術后2周內， 需加強管理， 落實術后訪視、干預指導。

參考文獻

[1]陳灝珠， 鐘南山， 陸再英.內科學.北京：人民衛生出版社， 2013：166-219.

[2]金建芬. 15例重度依賴心臟起搏器患者進行起搏器更換術的配合和隨訪.中華護理雜志， 2011， 46（1）：91.

[3]梁錦軍， 黃鶴， 楊波， 等.心力衰竭患者起搏器應用調查.醫學研究雜志， 2010， 11（39）：24-26.

[4]梁錦軍， 楊波， 伍晨.老年患者心臟起搏器植入術后生活質量的隨訪研究.心血管康復學雜志， 2011， 20（3）：196-198.

[收稿日期：2015-12-31]