自制氣管切開固定架在ICU的臨床應用

李子慧++王蘭芳　阮龍娟　盧瑾　鄭義

[摘要] 目的 探討自制氣管切開固定架的臨床應用效果。 方法 選取2014年7月～2016年5月入住我院ICU行氣管切開的患者83例，按住院先后順序分為研究組和對照組，其中研究組42例，加用自制可更換凹槽型系帶式氣管切開固定架，對照組41例，按常規氣管切開護理方法進行護理。比較兩組患者單位時間內鎮痛藥使用劑量、氣切口周圍皮膚并發癥的發生率。 結果 研究組的單位時間內鎮痛藥使用劑量、氣切口周圍皮膚并發癥的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 自制氣管切開固定架在臨床上使用具有安全、方便，減少氣管切開并發癥等特點，提高了護理服務的滿意度。

[關鍵詞] 重癥監護病房；氣管切開； 固定架；并發癥

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0065-04

Clinical application of homemade tracheal casing pipe fixation stents in ICU

LI Zihui1，2 WANG Lanfang2 RUAN Longjuan2 LU Jin2 ZHENG Yi2

1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310006，China；2.ICU，Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital，Hangzhou 310006，China

[Abstract] Objective To assess the application of the homemade tracheal casing pipe fixation stents in patients with tracheotomy. Methods A total of 83 patients underwent ICU tracheotomy from July 2014 to May 2016 were divided into study group and control group according to the order in hospital. We used 42 cases from the study group with homemade replaceable groove with tracheotomy fixation stents， and 41 cases in the control group with routine tracheotomy tube nursing. The use of analgesic drugs per unit time and the incidence of skin wound around the incision were compared between the two groups. Results The use of analgesics and the incidence of skin wound around the incision in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The homemade tracheostomy fixator in clinical use has many characteristics， such as security， convenient， less complications， and improve nursing service satisfaction.

[Key words] Intensive care uint； Tracheotomy；Fixation stents； Complications

氣管切開手術是一種解除喉源性、下呼吸道分泌物潴留或呼吸機能減退所致呼吸困難的常見術式，旨在減少無效呼吸腔，及時清除肺分泌物，對呼吸道的通暢和呼吸中樞功能的恢復具有重要意義[1，2]。作為有創人工氣道，其管理一直是護理人員研究和探討的重要課題[3]。臨床上常在氣管切開導管處使用密閉式吸痰管或行機械通氣，使得患者呼吸回路重量加重。當患者或呼吸機管道的相對位置發生移動時，由于牽拉極易造成患者的疼痛，長時間過度牽拉會導致氣切口擴大，氣管內痰液分泌物外滲，造成氣切口周圍皮膚潮濕發紅，影響切口的愈合，甚至嚴重者氣切套管被扯出[4，5]。我科為減少此類情況的發生，自制了可更換凹槽型系帶式氣管切開固定架，適用于各個時期的氣管切開患者。經臨床應用，收到良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年5月入住我科的83例氣管切開，行機械通氣治療的患者，按入住先后順序分為研究組和對照組。研究組42例，男22例，女20例，年齡37～86歲，平均（69.9±14.4）歲。對照組41例，男23例，女18例，年齡39～85歲，平均（67.73±13.3）歲。兩組患者在性別、年齡等方面無顯著性差異（P>0.05）。納入標準：（1）男女不限；（2）氣管切開并機械通氣>48 h。排除標準：（1）行氣管切開術前患者頸部皮膚已有紅腫、破損等情況及患者已處于極度營養不良狀態；（2）過敏體質：如有兩種以上藥物或食物過敏史，或已知對本填充成分（甘草或滑石粉）過敏者。本研究均在患者及其家屬知情同意下進行，并經我院倫理委員會的批準。

1.2 氣管切開的常規護理方法

PVP碘消毒氣切口皮膚，無菌氣切紗布外敷，每日2次。呼吸機管道安放于呼吸機配備的外固定架。密閉式吸痰管每周更換1次。兩組患者均采用TYCO（美國）公司生產的高容量低壓可沖洗式氣切套管，南京逢源醫療有限公司生產的密閉式吸痰管。

1.3 自制氣管切開固定架設計

（1）自制氣管切開固定架規格為12×3×3 cm，內置醫用PVC材料，外用棉布套，棉布套底層與患者皮膚接觸處設有隔層，用于填充中藥六一散，一旦氣切套管分泌物污染支架，換用套布方便；（2）在支架4 cm寬處設定2×1 cm 180°凹槽，緊密貼合氣切套管外口，無縫隙，支撐力更佳，凹槽右邊長度比左邊多2 cm，可以承受一部分呼吸機管道的壓力，更實用；（3）凹槽外口采用5×1 cm與10×1 cm 兩條系帶，與氣切套管外口系帶固定，使支架在支撐導管的同時不滑動，從而長時間保持人工氣道中立位。見圖1。

1.4 觀察指標及判斷標準

采用自制表格，由當班護士觀察比較兩組患者單位時間內鎮痛藥使用劑量、護士滿意度、氣切口周圍皮膚并發癥的發生率（兩組氣切口皮膚潮濕發紅發生率、刺激性咳嗽次數及管道阻塞次數）。

1.4.1 疼痛評分系統 隨著重癥醫學的不斷發展，鎮痛治療已經成為重癥醫學科治療的重要組成部分[6]。在所有的疼痛評分工具中，危重癥患者疼痛觀察工具（CPOT）相對于其他疼痛觀察工具具有簡便、準確、快速的特點，特別是針對不能言語的ICU患者[7，8]。我科對氣管切開機械通氣的患者采用CPOT評分，其中CPOT評分≥2分時需要立即處理[9]，報告醫生，根據醫囑給予鎮痛藥（NS50+諾揚3 mg，ivvp）。在使用鎮痛藥的同時護士每小時再次運用CPOT評分系統對患者進行評估，以CPOT評分在0～1分作為鎮痛有效的標準。

1.4.2 護理滿意度評價[10] 采用我院自行設計的滿意度問卷進行測定，全卷100 分，>85 分為非常滿意；70～85 為滿意；<70 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100。

1.5統計學方法

采用用SPSSl7.0軟件進行統計學分析，計量資料通過正態性檢驗，正態分布的用均數±標準差（x±s）形式表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者單位時間內鎮痛藥使用劑量比較

研究組患者單位時間內鎮痛藥使用劑量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者護理滿意度比較。

研究組護理非常滿意及總滿意明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者氣切口周圍皮膚并發癥發生情況比較

使用本科室自制氣管切開支架的研究組與常規護理的對照組相比，可明顯減少氣管切開后的刺激性咳嗽、管道阻塞并發癥的發生次數；由于自制的氣管切開固定架下方設計了裝有中藥六一散的棉布套，研究組患者的氣切口周圍皮膚潮濕發紅的發生率也遠低于對照組。見表3。

3討論

3.1 成本較低，更換方便

人工氣道的管理在機械通氣中起著舉足輕重的作用，有效的氣道管理可減少并發癥的發生，減輕患者痛苦，降低醫療費用，醫療資源的利用更合理化[11]。隨著醫學技術不斷向前發展，對氣管切開護理工作的研究廣泛開展并取得了顯著的成果[12]。本科室自制的氣管切開支架可以清洗，反復利用，降低使用成本，減輕患者負擔。另外自制的氣管切開支架更換方便，臨床護理人員經過簡單的培訓后即可掌握使用方法，降低了護士的勞動強度。

3.2 固定氣管切開安全性高

氣管切開手術是ICU對危重患者進行搶救和有效救治的一種手段[13]，能夠有效保證患者的呼吸道通暢，避免患者因為呼吸道阻塞而導致的生命危險[14]。然而，氣管切開術極易出現一系列不同程度的并發癥，嚴重危害患者的健康，甚至導致患者死亡[15]。據文獻報道[16]，氣管切開術并發癥發生率為6.7%～48%，死亡率1.4%～5.6%，其中脫管是氣管切開術后患者死亡的主要原因之一，占氣管切開術并發癥的0.7%～3.4%。氣管導管滑脫[17]指患者未經醫護人員同意自行將氣管導管拔出或氣管導管不慎脫出，其中包括醫護人員操作不當而引起的滑脫。氣管切開后需要妥善固定[18]。本科室自制的氣管切開支架固定效果穩定持久，可抵消一部分導管壓力，能長時間的保持氣管切開處于中立位，保證了有效通氣，并有效預防氣管切開套管滑脫。

3.3可避免非隆突處的皮膚發生壓瘡

有文獻報道[19]，臨床護士對骨隆突處易發生壓瘡有足夠的觀點和認識，能采取及時有效的預防護理措施，但對于重癥患者非隆突處的皮膚發生壓瘡的危險因素認識不足。壓瘡不僅增加患者的痛苦、影響其康復，給患者的身心帶來較大傷害，也造成醫療資源的浪費，且壓瘡具有易發性及難治愈性的特點，因此，預防其發生尤為重要[20]。由于機械輔助通氣管道的牽拉，會導致氣切口擴大，氣管內痰液和分泌物的外滲使得氣切口周圍皮膚經常處于潮濕發紅的狀態，而氣管切開也會存在一定的壓力作用在氣切口周圍皮膚上，長期的局部潮濕刺激和外在壓力會導致氣切口處的皮膚出現壓瘡，不利于后期的恢復。本科室自制的氣管切開支架內部由PVC材料制成，質量較輕，且支架外部的棉套減輕了對皮膚的刺激，支架下方與皮膚接觸的部位內部設置有中藥六一散，能長時間保持氣切口周圍皮膚的干燥，避免壓瘡的發生。

3.4 減少患者鎮痛鎮靜藥物的使用

鎮痛鎮靜是搶救ICU患者時采取的重要措施之一[21]，國內外指南均將其推薦為ICU 常規的治療方法，有效的鎮痛鎮靜策略可減輕患者焦慮，降低疾病應激，減少機體代謝和耗氧量，防止人機對抗[22]。本科室自制的氣管切開支架加強固定，一方面減少了由于氣管切開牽拉導致的患者呼吸機管道阻塞報警，提高護士的工作效率，另一方面減少了患者刺激性咳嗽，從而也減少患者鎮痛鎮靜藥物的使用，縮短患者的機械通氣，有利于自主呼吸患者轉出ICU病房[23]。

3.5增加患者舒適，提高護理服務滿意度

隨著社會科學技術的進步，現代醫學事業快速發展，人們對于護理的要求也在不斷的提高，護理質量成為了我們必須關注的一個話題[24]。ICU 患者一般病情較為嚴重，大部分ICU患者建立人工氣道后，不能發音、講話，ICU的環境以及患者本身疾病使得患者焦慮，抑郁[25]，要求醫護人員應給予心理支持。人文關懷為一種新的護理方式，是以患者的舒適程度作為標準，將護理工作從幫助患者恢復轉變為滿足患者的需求，在護理當中對患者以及家屬進行全方位的護理，在其過程當中遵循“以人為本”的護理理念[26]。本科室自制的氣管切開支架可有效減少氣管套管的牽拉，減少患者因氣管套管牽拉引起的疼痛，增加了患者舒適度，提高護理服務滿意度。

綜上所述，重癥監護病房將危重癥患者集中起來，在人力、物力及技術上給予最佳保障，以期得到預計的救治效果[27]。氣管切開護理是一項非常重要的護理工作[28]，本科室自制氣管切開固定架能長時間的保持氣管切開處于中立位，防止氣管切開移位、脫出，減少了牽拉給患者帶來的疼痛，降低了氣切口周圍皮膚發生感染等并發癥的發生率，保護了氣切口皮膚，且經濟、安全、實用，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 叢鋒，郭金明，安文瑩，等. 高危因素下預見性氣管切開救治急性頸髓損傷的臨床研究[J]. 醫學臨床研究，2015，32（3）：478-482.

[2] 趙飛，鄒琪，何先弟，等. 小切口聯合改良經皮氣管切開術在困難氣管切開中的應用[J]. 中華危重病急救醫學，2015，27（11）：895-898.

[3] 鄭茶鳳，路千里，龔晶晶，等. 品管圈在氣管切開患者頸部皮膚護理中的應用[J]. 實用臨床醫學，2016，17（2）：70-72.

[4] 李亞琳，趙春琳，楊蕊南. 氣管切開套管意外脫管原因分析與防范措施[J]. 健康之路，2016，15（6）：32-33.

[5] 蘇小霞. 氣管切開套管意外脫管原因分析及防范措施[A].2012年河南省重癥醫學科護理管理新理念及新業務、新技術研討班論文集[C]，2012.

[6] Barr J，Fras er GL，Puntillo K，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[7] 王芳，許正紅，黃琴，等. 危重癥患者疼痛觀察工具的研究進展[J]. 中華現代護理雜志，2013，19（11）：1349-1350.

[8] 張盼，張春華，朱小平. 應用重癥監護疼痛觀察工具評估重癥監護患者疼痛的Meta分析[J]. 中華現代護理雜志，2016，22（4）：526-530.

[9] Celine Gelinas，Lise Fillion，Kathleen A. Puntillo.Item selection and content validity of the Critical-Care Pain Observation Tool for non-verbal adults[J]. Journal of Advanced Nursing，2009，18（3）：467-469.

[10] 陳娟. 護士主導的鎮靜和鎮痛安全管理在ICU 機械通氣患者中的應用[J]. 當代護士（學術版旬刊），2016，（3）：119-121.

[11] 洪躍玲，楊相梅. 機械通氣患者人工氣道管理的研究進展[J]. 現代醫藥衛生，2014，30（6）：845-847.

[12] 陳曼華. 呼吸回路延長管在氣管切開患者護理中的應用[J]. 護理實踐與研究，2016，13（1）：43-44.

[13] 薛瑩. 經皮氣管切開與傳統氣管切開在ICU的應用比較[J]. 護士進修雜志，2015，30（16）：1514-1515.

[14] 唐少蓮. 重點護理干預對ICU氣管切開患者肺部感染及死亡率的影響[J]. 國際護理學雜志，2015，34（9）：1167-1169.

[15] 馮玉琳，王建珍. 氣管切開患者預防肺部感染的護理實踐[J]. 基層醫學論壇，2012，16（27）：3573-3574.

[16] 王秀華. 氣管切開術后12例脫管原因分析[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2016，24（3）：227-228.

[17] 吳靜，華敏峰. 神經外科危重患者防護氣管導管滑脫的循證護理[J]. 護理學雜志，2013，28（2）：4546.

[18] 劉利敏，趙招弟，詹慧，等. 四種氣管切開套管固定方法效果的比較[J]. 解放軍護理雜志，2015，32（21）：68-70.

[19] 朱文芳，范湘鴻，陳秋香，等. 重癥監護病房非隆突部位壓瘡原因分析和護理對策[J]. 中華護理雜志，2009， 44（10）：915-916.

[20] 景峰，戚雯雯，梁婧，等. 氣管切開固定帶的制作與臨床應用[J]. 上海護理，2016，16（1）：52-55.

[21] Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al. Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J]. Crit Care Med，2002， 30（1）：119-141.

[22] 黃珍，區潔芬. 醫護合作ICU 鎮痛鎮靜策略在機械通氣患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2016，22（7）：23-24.

[23] 周月紅.危重患者氣管切開術后氣道并發癥分析及護理對策研究[J]. 實用臨床醫藥雜志，2015，19（12）：14-16.

[24] 周瑜. 持續性的人文關懷理念在ICU護理中的應用效果分析[J]. 臨床護理，2015，24：94.

[25] 吳燕. 護理干預對 ICU 患者焦慮和抑郁的干預價值評估分析[J]. 心理醫生，2016，22（19）：162-163

[26] 吳永紅. 舒適護理在 ICU 氣管切開患者管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2015，21（6）：21-22 .

[27] 周丹，李紅巖，邢金燕，等. ICU 醫護人員鎮靜鎮痛集束化管理現狀及影響因素[J]. 齊魯醫學雜志，2015（5）：597-598.

[28] 熊艷，李麗華，林桂芳，等. 無刺激性氣管切開處換藥方法的應用[J]. 中國現代醫生，2016，54（22）：150-152.

（收稿日期：2016-10-18）