單側腰麻對高血壓患者腎素—血管緊張素—醛固酮系統的影響

張春梅+陳運良+熊朝暉

摘要：目的 探討單側腰麻對高血壓患者單側下肢手術腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的影響。方法 選擇2014年1月～2015年12月，在我院行單側下肢骨科手術的高血壓患者120例，隨機分為觀察組與對照組，每組60例，觀察組接受單側腰麻，對照組接受常規腰麻，記錄兩組患者的麻醉效果，測定麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手術開始時（T2）、手術結束時（T3）血漿腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及醛固酮（ALD）的含量。結果 兩組患者麻醉效果比較差異無統計學意義（P>0.05），與對照組比較，觀察組在T1、T2、T3時的PRA及ATⅡ、ALD含量更低（P<0.05）。與T0比較，觀察組在T1、T2、T3時的PRA及ATⅡ、ALD含量變化不顯著（P>0.05）。與T0比較，對照組在T1、T2、T3時的PRA及ATⅡ、ALD含量更高（P<0.05）。結論 單側腰麻對高血壓患者的RAAS影響小，安全性更好。

關鍵詞：蛛網蛛網膜下腔阻滯；高血壓；應激反應；腎素-血管緊張素-醛固酮系統

腰麻（蛛網膜下腔阻滯）因操作方便、起效快速、麻醉效果確切而廣泛應用于下腹部及下肢手術。但腰麻因阻滯部位的血管快速廣泛擴張常常引起大量血液淤積，回心血量減少而導致血壓下降，這種變化在高血壓患者更為明顯，嚴重時可致患者重要臟器缺血缺氧甚至死亡[1]。研究表明，單側腰麻因阻滯部位相對局限，對患者循環功能的影響較小，與常規腰麻比較，其在高血壓患者的應用更有優勢[2]。循環功能的變化常常引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的變化[3]，單側腰麻對高血壓患者的RAAS有何影響，文獻報道較少，本文對此進行回顧性研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，由患者及家屬簽署知情同意書，選擇我院2014年1月～2015年12月，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡42～86歲，體重46～82kg，行單側下肢骨科手術的高血壓患者120例，其中男73例，女47例，股骨頭壞死33例，股骨粗隆骨折56例，股骨干骨折18例，脛腓骨骨折13例，所有患者均患有原發性高血壓1～2級，高血壓病史3～36年，術前均規律服用降壓藥，血壓控制在較好水平。排除標準：脊柱畸形、穿刺部位感染、局麻藥過敏、凝血功能障礙、術前有貧血或血容量不足。隨機分為兩組：A組為觀察組，給予單側腰麻；B組為對照組，給予常規腰麻，每組60例。

1.2麻醉前準備 禁食8 h，焦慮緊張者給予咪達唑侖鎮靜，疼痛較重者給予度冷丁止痛，所有患者術前晚上均能安靜入睡，降壓藥用至手術日早晨。

1.3麻醉方法 所有患者均不用術前藥，入手術室后以多功能生命體征監測儀連續監測BP、HR、ECG、SPO2，行橈動脈穿刺持續監測動脈血壓，開放面罩吸氧，麻醉前30min靜脈輸注乳酸林格氏液10 ml/kg，患者健側臥位，取第2、3腰椎（L2～3）或第3、4腰椎（L3～4）間隙為麻醉穿刺點，常規消毒鋪巾，采用腰硬聯合阻滯針（針內針）穿刺，A組穿刺成功見腦脊液流出后向頭側以0.1 ml/s的速度推注0.375%輕比重羅哌卡因（陜西博森生物制藥股份集團有限公司，H20052198，批號：130810）3 ml（0.75%羅哌卡因1.5 ml+無菌注射用水1.5 ml），B組穿刺成功后向頭側以0.1 ml/s的速度推注0.375%等比重羅哌卡因3 ml（0.75%羅哌卡因1.5 ml+患者腦脊液1.5ml），兩組患者均置入硬膜外導管行術后鎮痛。麻醉后若收縮壓<90 mmHg或血壓下降幅度超過基礎值的20%，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若HR<50/min則靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.4觀察指標 記錄兩組患者的麻醉效果：（Ⅰ級：術中無痛，肌肉松馳，患者安靜合作，術者滿意；Ⅱ級：患者無痛合作，術中肌肉松馳欠佳，但不影響手術；Ⅲ級：偶有疼痛，肌肉不松馳，術者要求加深麻醉；Ⅳ級：麻醉失敗，加用局麻或改用全麻）；在麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手術開始時（T2）、手術結束時（T3）抽取靜脈血測定血漿中腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）（臥位，采用放射免疫法）及醛固酮（ALD）（采用放射免疫法）的含量。

1.5統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體重、高血壓分級、ASA分級等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2麻醉效果 兩組患者麻醉效果均達到Ⅰ～Ⅱ級，比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3血漿ATⅡ、ALD含量 與B組比較，A組在T1、T2、 T3時的PRA及ATⅡ、ALD含量更低，差異有統計學意義（P<0.05）。與T0比較，A組在T1、T2、 T3時的PRA及ATⅡ、ALD含量變化不顯著，差異無統計學意義（P>0.05）。與T0比較，B組在T1、T2、 T3時的PRA及ATⅡ、ALD含量更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國人口老齡化進度與現代生活的節奏加快，高血壓的發生率不斷升高，接受手術治療的高血壓患者數量增加，高血壓患者由于普遍存在血管壁硬化、彈性差，麻醉與手術可引起血壓的波動及強烈的應激反應，加重靶器官的損害導致麻醉危險性明顯增加。因此，根據手術種類選擇合理的麻醉方法對于高血壓患者來說尤其重要。腰麻在下腹部及下肢手術中應用較為普遍，但其對循環系統的影響較大，易發生低血壓，用于老年、合并高血壓等患者時可引起嚴重并發癥。單側腰麻是在蛛網膜下腔注入與腦脊液不同比重的藥物，利用藥物上浮或下沉的特性，使麻醉藥只阻滯一側脊神經根，由于麻醉效果局限于一側軀體，由麻醉引起的組織血管擴張相對較少，血壓下降不明顯，所以麻醉期間患者的循環功能更穩定，更適合高血壓患者[4]。

RAAS是人體重要的應激反應系統，手術操作導致的疼痛與麻醉導致的血壓劇烈波動對患者來說是強烈刺激，會引起機體的應激反應[5]，這種應激反應作用于RAAS，導致腎素、血管緊張素、醛固酮的變化。腰麻時如果阻滯不全，麻醉效果不佳，疼痛刺激也會誘發應激反應，引起RAAS的改變，本實驗中單側腰麻組與常規腰麻組的麻醉效果均達到Ⅰ～Ⅱ級，排除了麻醉效果不佳對實驗結果的影響。腰麻時由于阻滯部位血管擴張，有效循環血量減少，血壓降低，腎血流量減少，刺激腎臟入小球動脈壁細胞分泌腎素進入血液。腎素能使血漿中的血管緊張素原水解生成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ進入肺循環后在酶的作用下轉變為血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ是已知最強的縮血管活性物質之一，血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結合，作用于血管平滑肌，可使全身的小動脈平滑肌收縮，周圍循環阻力增大，血壓上升，同時，血管緊張素Ⅱ可使腎上腺皮質釋放更多的醛固酮。醛固酮是人體內調節血容量的激素，通過促使腎小管對水、鈉的重吸收，起到保水保鈉的作用，使循環血量和回心血量增加，血壓升高[6]。我們的實驗發現，與常規腰麻比較，接受單側腰麻的高血壓患者在麻醉前后的腎素活性、血管緊張素Ⅱ與醛固酮水平變化不顯著，可能與單側腰麻阻滯范圍局限，循環功能更穩定有關。

綜上所述，單側腰麻對高血壓患者RAAS的影響較小，應激反應輕，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Cantürk M，KlcO，Ornek D，et al.Ropivacaine for Unilateral Spinal Anesthesia；Hyperbaric or Hypobaric[J].Revista Brasileira De Anestesiologia，2012，62（3）：261-70.

[2]熊朝暉，陳運良，秦素蘭，等.單側腰麻用于高齡患者髖關節置換術的臨床觀察[J].四川醫學，2014，35（9）：1165-1167.

[3]張君華.腰麻-硬膜外聯合麻醉與單純硬膜外麻醉干預剖宮產母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統的比較[J].中國醫師雜志，2014，16（2）： 270-272.

[4]陳運良，熊朝暉，王波.輕比重單側腰麻對高血壓患者髖關節置換術血流動力學及應激反應的影響[J].中國醫藥科學，2016，6（1）：9-12.

[5]彭明清，李敏，李遠，等.單側腰麻對老年髖關節置換手術應激反應影響的研究[J].重慶醫學，2012，41（22）：2258-2262.

[6]董敏，祁榮.羅哌卡因腰麻用于剖宮產術對母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（8）：732-733.

編輯/安樺